扁桃體惡性腫瘤課件

扁桃體惡性腫瘤大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱tonsilcancer類別耳鼻喉/咽及頜面疾病概述扁桃體惡性腫瘤為口咽部惡性腫瘤中最多見者，據(jù)國外報道，扁桃體癌占所有癌腫的1.5%～3%，占上呼吸道癌的8%。國內(nèi)報道，扁桃體惡性腫瘤發(fā)病率更低，上海調查占全身惡性腫瘤的0.31%(原上海第一醫(yī)學院病理教研組，1959)或0.5%(金丕煥等，1963)；原北京協(xié)和醫(yī)學院耳鼻喉科統(tǒng)計，扁桃體惡性腫瘤占耳鼻喉科惡性腫瘤的3.4%，占咽部惡性腫瘤的9.7%，占全身惡性腫瘤的0.2%。吳恒興報道治療的腫瘤患者中，扁桃體癌占2.38%；上海腫瘤醫(yī)院10年間(1949～1958)收治的耳鼻咽喉癌腫病例中，扁桃體癌占2.06%；據(jù)吳培儉報道(1964)扁桃體惡性腫瘤住院病例只占耳鼻喉科住院患者總數(shù)的0.27%。概述此病以男性為多。

流行病學國內(nèi)統(tǒng)計，男女發(fā)病率之比為1.46∶1。原武漢醫(yī)學院附屬二院所見201例中，男女之比為2.5∶1；其中，扁桃體癌104例，男性占76.9%，扁桃體肉瘤97例，男性占67%(1973)。此病多見于40歲以上。發(fā)病機制扁桃體表面被覆鱗狀上皮，其內(nèi)為淋巴組織，可發(fā)生相應的惡性腫瘤，如鱗狀上皮癌，淋巴上皮癌及各種類型之惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤，網(wǎng)狀細胞肉瘤，霍奇金病等)。國內(nèi)報道，以癌腫稍多，惡性淋巴瘤略少。各類惡性腫瘤的表現(xiàn)及發(fā)展情況各有其特點，鱗癌多為外生型腫物，表面易潰爛，呈菜花形，易轉移至頸上淋巴結，以后向下頸部、縱隔及腋下淋巴結轉移。淋巴上皮癌發(fā)生于黏膜下，在淺層擴展，很少浸潤深部組織，至晚期可發(fā)生潰瘍；早期即可轉移至頸淋巴結。發(fā)病機制惡性淋巴瘤亦發(fā)生于黏膜下，瘤體大而無潰瘍，呈硬結節(jié)狀或充血腫脹，可出現(xiàn)以下3種臨床類型：①阻塞型，生長迅速，無潰瘍，瘤體大，妨礙吞咽及呼吸；②炎癥型，反復炎癥發(fā)作，體溫升高，猶如扁桃體周圍炎，但不易完全消退；③早期轉移型。臨床表現(xiàn)早期癥狀為咽部不適、異物感，一側咽痛，吞咽時較明顯，多未引起重視。晚期咽痛加劇，引起同側反射性耳痛，吞咽困難，講話含糊不清，呼吸困難等。實驗室檢查血液常規(guī)檢查：排除血液病變及炎癥。細胞學檢查：扁桃體脫落細胞檢查或頸淋巴結穿刺作細胞學檢查，有一定價值。對確定診斷和在治療中觀察表面復發(fā)有幫助。活組織檢查：應在潰瘍邊緣取材，包括一部分正常組織；或切開黏膜，在黏膜下取材。取材須避開大血管，且不宜過深，以免出血。一次陰性應反復活檢，必要時摘除整個扁桃體作活檢，最為可靠。亦可切下腫大的頸淋巴結作活檢，但有擴散瘤細胞的危險，應極慎重。實驗室檢查但目前仍以活組織檢查為必要的和可靠的方法。其他輔助檢查X線攝片檢查：鼻咽、口咽側位片可了解扁桃體惡性腫瘤有無向鼻咽或喉咽部擴展，必要時可吞鋇攝片(鋇劑造影)。胸部攝片以排除肺部轉移。淋巴管造影術：扁桃體淋巴管穿出咽側壁后，組成4～6支匯入頸靜脈鏈前面的二腹肌下淋巴結。對頸淋巴結腫大者，采用淋巴管造影術，有一定診斷價值。診斷手指觸診扁桃體及腭弓，查其有無發(fā)硬、觸痛，扁桃體隱窩口有無血性分泌物溢出，扁桃體活動度如何，舌扁桃體溝是否存在等。一側扁桃體腫大充血，伴有經(jīng)久不愈的潰瘍、吞咽痛，并有頸淋巴結腫大，又無高熱與炎癥者，癌腫的可能性很大。一側扁桃體肥大充血或肥大變硬，雖無明顯頸淋巴結腫大，亦應考慮有癌腫可能；如同時有頸淋巴結腫大者，更應注意。

(2)全身檢查：患者是否清瘦，有無惡病質，內(nèi)臟有無腫塊，心肺是否正常，特別要詳查頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上等區(qū)淋巴結有無腫大，其大小、硬度及活動度等情況。診斷(3)X線攝片檢查：鼻咽、口咽側位片可了解扁桃體惡性腫瘤有無向鼻咽或喉咽部擴展，必要時可吞鋇攝片(鋇劑造影)。胸部攝片以排除肺部轉移。

(4)血液常規(guī)檢查：排除血液病變及炎癥。

(5)細胞學檢查：扁桃體脫落細胞檢查或頸淋巴結穿刺作細胞學檢查，有一定價值。對確定診斷和在治療中觀察表面復發(fā)有幫助。

(6)活組織檢查：應在潰瘍邊緣取材，包括一部分正常組織；或切開黏膜，在黏膜下取材。診斷取材須避開大血管，且不宜過深，以免出血。一次陰性應反復活檢，必要時摘除整個扁桃體作活檢，最為可靠。亦可切下腫大的頸淋巴結作活檢，但有擴散瘤細胞的危險，應極慎重。

(7)淋巴管造影術：扁桃體淋巴管穿出咽側壁后，組成4～6支匯入頸靜脈鏈前面的二腹肌下淋巴結。對頸淋巴結腫大者，采用淋巴管造影術，有一定診斷價值。以上診斷方法，目前仍以活組織檢查為必要的和可靠的方法。鑒別診斷扁桃體惡性腫瘤，尤其是肉瘤，呈實質性腫脹，較硬，生長迅速，易浸潤軟腭，出現(xiàn)早期頸淋巴結轉移。

2.潰瘍膜性咽峽炎、粒細胞缺乏性咽峽炎、咽結核、咽梅毒潰瘍膜性咽峽炎常發(fā)生于一側扁桃體，有潰瘍和假膜，涂片可找到梭形桿菌與螺旋體。粒細胞缺乏性咽峽炎的患者以中年婦女較多，初起有周身不適、高燒、咽痛和進食困難，頸淋巴結可腫大、壓痛，扁桃體腫大，可發(fā)生潰瘍，其上有壞死黑色物覆蓋，血象白細胞總數(shù)降至0.5×109/L以下，粒細胞缺乏。鑒別診斷咽結核為表淺潰瘍，劇痛，多伴有肺結核，涂片可找見結核桿菌。扁桃體梅毒瘤的潰瘍以陡邊及基底污穢為特征，周圍不硬結，梅毒血清試驗陽性，活檢可作區(qū)別。

3.扁桃體良性腫瘤如纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、單純性涎腺混合瘤、黏液腺瘤、腮腺原發(fā)瘤、囊腫、頸動脈體瘤(或稱化學感受器瘤等)，需作活檢鑒別。

4.咽部霍奇金病霍奇金病為進程較慢的惡性疾病，侵及全身淋巴結及臟器。有時可發(fā)生于咽淋巴環(huán)，偶有侵及扁桃體者，應憑活檢鑒別。治療根據(jù)病變范圍及病理類型采取不同的治療措施，對放射線敏感的惡性淋巴瘤及未分化癌，或因病變范圍較廣、手術難以切除的高分化鱗癌宜用放射治療，同時配合化療及免疫治療。病變局限于扁桃體可行扁桃體切除加經(jīng)頜-胸大肌皮瓣手術；下頜角下方淋巴結腫大者，行頸淋巴結廓清術，術后輔以放療及化療。預防

疾病描述疾病名稱：扁桃體惡性腫瘤扁桃體惡性腫瘤疾病分類：腫瘤科,耳鼻喉科扁桃體可發(fā)生鱗癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)織細胞肉瘤及血管內(nèi)皮瘤等惡性腫瘤，以鱗癌較多見，癌多見于40歲以上的病人，肉瘤則常發(fā)生于青年人，兒童也可見到。癥狀體征咽部阻塞感、異物感、不典型的扁桃體炎、單側咽痛、單側扁桃體腫大、口臭等。

診斷檢查表112國內(nèi)413例扁桃體腫瘤確診時的分期情況作者例數(shù)一期二期三期四期袁樹聲等（1964）

752152236

陶正德（1982）

986163726

項其昌等（1987）

159164570

高志宏等（1989）

3481356

診斷檢查陳東等（1989）

47881912

合計

413409715380

上述資料雖然均無明確的誤診率統(tǒng)計，但是從確診時的病程分期可以反映出有明顯的診斷延誤現(xiàn)象。假若以確診時屬三期者被看作有延誤的話，約有63%左右的患者有明顯延誤現(xiàn)象。

【誤診范圍】

一、急性扁桃體炎：急性扁桃體炎是扁桃體最常見的疾病，上呼吸道感染及其他口腔感染也常并發(fā)急性扁桃體炎，因此患者一旦以咽痛、咽部異物感就診，醫(yī)生常會首先考慮為炎癥。診斷檢查二、扁桃體周圍炎：青年人扁桃體淋巴肉瘤，常表現(xiàn)為扁桃體充血、彌漫性腫大。如果患者就診前曾有咽痛，并持續(xù)時間較長，或有反復發(fā)作史，則會誤診為扁桃體周圍炎。例：男性，21歲。主因咽痛不適4個月，抗炎治療無效于1984年6月就診。自述于4個月前患感冒后即感咽痛，以右側明顯，在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為咽炎，給予抗炎治療。此后曾在當?shù)厝裔t(yī)院就診，間斷用過青霉素、慶大霉素、螺旋霉素等治療。在發(fā)病后3個月時到某市醫(yī)院耳鼻咽喉科就診，診斷為右扁桃體周圍炎，再次給予抗炎治療，并囑無效時住院治療。診斷檢查此后患者因事外出，40天后再次就診，檢查見全身一般情況尚好，心、肺正常，肝、脾未觸及，咽紅，右側扁桃體腫大充血，扁桃體周圍紅腫，將腺體推向中線，懸雍垂向對側移位，右側頜下可觸及3×4cm大小、質地中等的腫大的淋巴結，查血白細胞計數(shù)及分類正常。取扁桃體活組織檢查，報告為惡性淋巴瘤。三、慢性扁桃體炎：咽痛、咽部異物感反復發(fā)作或持續(xù)性存在，抗炎治療一般難以奏效，這是慢性扁桃體炎的特點。而扁桃體惡性腫瘤患者也常以這些表現(xiàn)就診。診斷檢查因此，當扁桃體局部尚無明顯潰瘍、壞死等晚期惡性腫瘤表現(xiàn)時，很容易被誤診為慢性炎癥。有時頸部已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結腫大，但因扁桃體局部無特殊表現(xiàn)，仍會因為缺乏警惕而誤診為炎癥。例：男性，39歲。因右側頸部腫塊在當?shù)蒯t(yī)院行手術切除，病理報告為淋巴結轉移癌，術后未找到原發(fā)灶。2年后因右側扁桃體腫大，診斷為慢性扁桃體炎，行扁桃體切除術，術后診斷為慢性炎癥，但未作病理檢查，術后l個月，因右側扁桃體有新生組織生長，又到某?？漆t(yī)院就診，檢查后，局部取活檢，病理診斷為扁桃體鱗癌三級。診斷檢查本例誤診固然與接診醫(yī)生沒有認真系統(tǒng)地詢問病史和未在頸部淋巴結轉移癌的基礎上認真尋覓原發(fā)灶有關，但是在另一方面，說明扁桃體癌早期局部體征確實與慢性炎癥有許多共同或相似之處。四、其他：扁桃體惡性腫瘤有與其他疾病并存的情況，如與扁桃體真菌病、膠原性疾病、粒細胞減少性咽峽炎、奮森氏咽峽炎、傳染性單核細胞增多癥等并存。有時如經(jīng)細菌培養(yǎng)、脫落細胞檢查獲得了上述疾病的陽性結果，但病理檢查因所取組織淺，僅報告為炎性壞死組織，則醫(yī)生很有可能滿足于并存疾病的診斷，而遺漏了確實存在的惡性腫瘤。診斷檢查

【誤診原因】

一、缺乏對癌腫的警惕：本病誤診的原因之一，首先是接診者對惡性腫瘤缺乏警惕，對早期與炎癥相類似的臨床表現(xiàn)未作認真的分析，滿足于常見病的診斷。二、病變位置特殊：早期診斷困難的原因是病變小，隱藏在舌扁桃體溝內(nèi)和位于腭弓下方的病變，常被隆起的舌體所掩蓋，而未及時發(fā)現(xiàn)。三、缺少應有的觸診：對扁桃體常規(guī)的體檢常常是僅以視診為主，很少進行觸診，所以即使有已形成硬結的惡性病變存在，由于沒有及時觸診，也容易漏掉。診斷檢查四、轉移早，體征不明顯：扁桃體血運豐富，與頸部有廣泛的淋巴聯(lián)系，加上說話、吞咽等運動，周圍組織經(jīng)常處于活動收縮狀態(tài)，與鼻咽癌有某些相似之處。所以在原發(fā)灶很小的情況下，卻較早地出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，甚至成為病人的唯一主訴或僅有癥狀，因此扁桃體局部的檢查常被忽略。

【減少誤診的措施】

一、有下述情況之一者應想到扁桃體癌的可能，并作認真系統(tǒng)的檢查和復診觀察：（1）年齡在30歲以上，無明顯原因出現(xiàn)咽痛不適，扁桃體局部或咽喉部又未發(fā)現(xiàn)明顯炎癥病變者；（2）頑固性咽痛、咽部異物感持續(xù)時間長，或呈進行性加重者；（3）扁桃體單側腫大，兩側不對稱者（但是臨床上也有兩側同時存在的惡性病變病例，因此對兩側扁桃體對稱者亦不能完全排除惡變的存在）；（4）扁桃體表面出現(xiàn)局限性硬結或潰瘍不愈者；（5）無明顯原因的頸部腫塊者；（6）自述痰中帶血，但又未找到口腔、齒齦及肺部病變者。診斷檢查二、檢查扁桃體，不僅要作視診，而且要用探針作觸診或用手指作雙合診。對可疑病變還應及時取活組織作病理學檢查。三、扁桃體惡性腫瘤有時會以急性扁桃體炎或扁桃體周圍炎的形式出現(xiàn)，因此，凡對臨床上診斷為扁桃體炎或扁桃體周圍炎而經(jīng)用抗炎治療效果不滿意，用穿刺抽吸又吸不到膿液的患者，應引起對惡性腫瘤的警惕。四、扁桃體屬免疫組織，含有大量的淋巴濾泡，因此扁桃體惡性腫瘤可以是全身淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的一部分，或某些白血病的局部表現(xiàn)。診斷檢查因此，對扁桃體已出現(xiàn)的體征，應從整體考慮，力爭在全身其他部位尋覓到相應的體征，以避免延誤診斷。五、文獻統(tǒng)計，扁桃體癌的原發(fā)部位，61%在扁桃體窩，24%在前后腭弓，其他則因范圍廣泛無法確定原發(fā)部位。因此，在臨床檢查時應特別注意腺窩及前后腭弓的皺襞處，這對發(fā)現(xiàn)早期病變有重要意義。

治療方案多采用手術與放射綜合療法。對部分不適于手術的患者，可單獨放療，亦可單獨化療或與前述方法結合進行，或選用中藥與前述方法結合治療。

安全提示

【扁桃體惡性腫瘤預防】1．首先增強機體的抵抗力，并注意勞逸結合。常加夜班工作，容易導致扁桃體發(fā)炎。

2．應減少煙酒等的刺激，養(yǎng)成良好的學習、生活習慣。

3．還應積極治療鄰近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。

【術前準備】1．認真詢問病史及體格檢查，特別注意有關出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。

2．血、尿、便常規(guī)出凝血時間。

3．胸透、心電圖檢查。安全提示