循證醫(yī)學(xué)課程課件

循證醫(yī)學(xué)課程課件第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日臨床決策個人臨床經(jīng)驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗(PRCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科肖文良第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進行循證實踐的過程為例，介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價過程。第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日一.診斷性試驗方法的分析與評價第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日什么是冠心病?

第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日什么是急性心肌梗死?

第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來診。A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規(guī)則，心音低鈍。第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日初步診斷（驗前概率）心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日基本概念驗前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計該患者可能患病的概率。第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日疾病診斷的基本依據(jù)病因臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）特殊檢查（化驗、病理、影像檢查）第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日特殊檢查（診斷性試驗）指對疾病進行診斷的實驗方法包括所有獲取臨床信息的方法如實驗室、病理、影像診斷等。第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日心肌梗死的診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（CK-MB，TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）············第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日診斷性試驗的評價標準

(Jaeschke1994)真實性

1.是否用盲法作過獨立的對比研究？

2.該診斷性試驗是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V？

3.診斷性試驗的檢測結(jié)果是否會影響到參考標準的應(yīng)用？

4.如將該試驗應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實性？重要性

5.有無診斷和鑒別診斷價值？

6.敏感性和特異性如何？實用性

7.該實驗是否能在本單位開展？

8.應(yīng)用該實驗?zāi)芊裼行岣唑炃案怕剩?/p>

9.應(yīng)用該實驗結(jié)果是否有助于我們的臨床決策？第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日基本概念金標準——國際或國內(nèi)公認的標準，也是目前臨床醫(yī)師公認的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標準診斷”。第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日診斷試驗敏感性和特異性測定診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標準診斷（金標準）陽性（a+c）陰性（b+d）第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日基本概念敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽性率。特異度（Sp）——即實際無病而按該診斷性試驗被正確判斷為無病的百分比，又稱真陰性率。陽性預(yù)測值(PPV)——指診斷性試驗陽性者不患目標疾病的可能性。陰性預(yù)測值(NPV)——指診斷性試驗陰性者患目標疾病的可能性。第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日診斷試驗“四格表法”診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標準診斷（金標準）陽性（a+c）陰性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽性預(yù)測值(PPV)=b/(a+b)陰性預(yù)測值(NPV)=c/(c+d)第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日MSCT缺點出結(jié)果慢。對心律、心率有要求。圖像質(zhì)量受影響因素多。第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日AMI的標準診斷

冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA95%第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日基本概念組合性診斷標準—多項診斷性試驗組合，彌補單一方法敏感性或特異性不足的缺點。Timeismuscle

第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日

STEMI的心電圖診斷定性定位定范圍第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日病歷摘要心電圖竇性心律，心率40bpm，

STⅡⅢAvf抬高。第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日

心肌標志物血中出現(xiàn)時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日

心肌標志物血中出現(xiàn)時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日病歷摘要采血時間CKCK-MBTnI發(fā)病后40min807.60.042發(fā)病后12h1080180.18.265第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標志物陽性1+1模式cTnI/T陽性+下列4項中的1項①缺血性胸痛②ST段抬高或壓低③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標志物陽性√1+1模式cTnI/T陽性√

+下列4項中的1項①缺血性胸痛√②ST段抬高或壓低√③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日病歷摘要臨床診斷

1冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(Killip)2高血壓病三級第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日課間休息第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日二.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題。第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日提出問題的重要性循證醫(yī)學(xué)第一步醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日找準臨床問題的條件強烈的責(zé)任心豐富醫(yī)學(xué)知識扎實的基本功邏輯思維能力第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日提出臨床問題的范圍病因診斷治療預(yù)后第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日提出問題的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干預(yù)措施。C（Comparisons）----即對照措施。O（Outcomes）--------即結(jié)局。第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源教科書專著專家指南數(shù)據(jù)庫第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見，由專業(yè)協(xié)會發(fā)布的臨床行為規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)特定的臨床問題采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ā５谒氖唔?，共八十九頁?022年，8月28日指南制定的必要性臨床實踐的極大差異醫(yī)療費用的快速上漲醫(yī)療措施的使用不當(dāng)?shù)谒氖隧?，共八十九頁?022年，8月28日指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為節(jié)約醫(yī)療資源提高治療效果醫(yī)療保險憑證自我保護依據(jù)第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日造成指南不可靠的原因?qū)嶒炚`差；對照組變異；統(tǒng)計方法偏倚；方法上的欠缺；證據(jù)可靠性差；結(jié)果片面分析；糟糕的系統(tǒng)性回顧（Badsystematicreview）；未能披露利益沖突；投票小組不能代表全部專家；……第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日科研論文不端行為樣本擴大；數(shù)據(jù)造假；抄襲拼湊；他人代筆；藥廠資助；……第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日中國學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數(shù)首次突破10萬篇，位列世界第二，僅次于美國，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇學(xué)術(shù)稿被撤，中國占10%。第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日指南的評價原則真實性：1.是否全面系統(tǒng)地收集了所有最新的有關(guān)證據(jù)？2.是否對每一條推薦意見標注了證據(jù)級別和文獻出處？

適用性：（1）指南涉及疾病是否在本地發(fā)病率太低？（2）病人和社區(qū)對于干預(yù)措施的看法是否與指南相符？（3）應(yīng)用指南的花費和社區(qū)資源是否匹配？（4）地域、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律或行為障礙是否太大？

第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學(xué)研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標準——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個關(guān)于薈萃分析的標準和8個關(guān)于指南的標準。第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日指南的應(yīng)用原則個體化原則適用性原則時效性原則后效評價原則第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日2.數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來組織、存儲和管理數(shù)據(jù)的倉庫。數(shù)據(jù)庫有很多種類型，從最簡單的存儲有各種數(shù)據(jù)的表格到能夠進行海量數(shù)據(jù)存儲的大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)都在各個方面得到了廣泛的應(yīng)用。第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)檢索

1.檢索資源

資料庫包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實踐指南庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等。2.關(guān)鍵詞和檢索策略

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）

PCI術(shù)（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)檢索3.檢索結(jié)果⑴AMI溶栓治療與PCI治療對比的相關(guān)文獻共檢索到5篇相關(guān)指南、1篇系統(tǒng)評價、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因預(yù)防AMI室性心律失常相關(guān)文獻共檢索到相關(guān)指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價的基本要素真實性（隨機、盲法、基線水平、隨訪時間、統(tǒng)計、結(jié)果、結(jié)論、引申、偏倚）重要性（正效性、負效性、正負效強度）適用性（整體及亞組證據(jù)、醫(yī)療水平等）科學(xué)性先進性第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價1.溶栓治療還是PCI的問題

⑴RCT研究大量RCT已證實：早期、快速、充分、持久、有效開通梗死相關(guān)動脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠期預(yù)后的關(guān)鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開展不多，前兩種各有其優(yōu)缺點，何種方法更佳，決定于開通IRA速度和危險性。第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價

⑵Meta分析

Keeley等對23個隨機對照試驗進行Meta分析，比較了直接PCI與溶栓治療AMI的效果。結(jié)果顯示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、腦卒中聯(lián)合終點方面均優(yōu)于溶栓治療，獨立于不同的溶栓劑和是否轉(zhuǎn)院行PCI術(shù)。在長期隨訪中也顯示：直接PCI術(shù)治療AMI仍然優(yōu)于溶栓治療。結(jié)論是直接PCI術(shù)治療AMI優(yōu)于溶栓治療。第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價⑶指南意見

ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中國PCI指南（2010）等，均提出了AMI治療的再灌注策略——時間就是心肌（Timeismuscle），條件允許首選PCI！Timeismuscle

第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價步驟1：評估時間和危險性。根據(jù)：①發(fā)病時間；②危險分層；③溶栓風(fēng)險；④轉(zhuǎn)運至熟練PCI導(dǎo)管室所需時間。步驟2：決定首選溶栓還是PCI術(shù)。⑴發(fā)病3h內(nèi)，PCI或PCI均可，取決于速度。⑵高危\溶栓禁忌\就診較晚(3-12h)，首選PCI。第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價患者發(fā)病30min。本院具備PCI條件。有熟練進行PCI人員?；颊呓?jīng)濟條件比較好。家屬積極要求介入治療。第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日實施決策（一）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情，以及醫(yī)院條件和技術(shù)水平，并考慮患者的經(jīng)濟條件以及家屬的意見后，決定采用直接PCI術(shù)。第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價2.預(yù)防性使用利多卡因能否降低AMI病死率

在上世紀80年代以前，雖然無RCT證據(jù)支持，但多數(shù)專家將預(yù)防性使用利多卡因作為AMI的標準治療方案。直到多項RCT和Meta分析結(jié)果發(fā)表，才改變了人們的觀念。第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價⑴RCT研究1999年，Sadowski等評估了21個RCT，結(jié)果顯示，利多卡因治療組室顫的減少無顯著性差異，而病死率卻顯著性增加。⑵Meta分析1989年，Hine等進行了Meta分析，結(jié)果表明，AMI住院前監(jiān)護的患者給予利多卡因并不能減少病死率，住院期間監(jiān)護的無并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加病死率。結(jié)論是AMI患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日證據(jù)評價⑶指南意見

ACC/AHA指南、ESC指南和中國指南等都將AMI患者預(yù)防性使用利多卡因作為Ⅲ類推薦（B級證據(jù)）。第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日實施決策（二）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情（無任何室性心律失常），決定不應(yīng)采用利多卡因進行預(yù)防性治療。第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日決策實施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘過敏試驗后立即送往導(dǎo)管室行急診PCI治療。第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日CAG結(jié)果第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日PCI治療第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日PCI結(jié)果第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日后效評估術(shù)后ECG第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日后效評估一周后UCG

LA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%

下壁室壁運動稍減弱，三尖瓣少量返流。第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日后效評估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治療、調(diào)脂和降壓治療，一月后隨訪患者病情穩(wěn)定，已恢復(fù)日常工作。第七十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日小結(jié)本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實踐，學(xué)習(xí)如何將循證醫(yī)學(xué)的理論和方法用于解決臨床實際問題。第一步：提出問題，采用PICO法提出一個具體而又有重要意義的臨床問題。第二步：尋找證據(jù)，設(shè)計恰當(dāng)?shù)臋z索詞和檢索策略。第三步：評價證據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)評價方法對證據(jù)進行嚴格評價，從證據(jù)的真實性、重要性、適用性作出評價。第四步：實施決策，采用當(dāng)前最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗和技能，同時考慮病人的意愿，給予病人最好的臨床治療。第五步：后效評價，就是了解循證治療后的療效，病人的不良反應(yīng)，以及病人和家屬對治療的評價。第七十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日第七十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日“醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受的知識，十年后其中一半可能是錯誤的?！盨ydneyBurwell第八十頁，共八十九頁，2022年，8月28日基本概念陽性似然比(+LR)——

真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗陽性時患病與不患病機會的比值，比值愈大則患病的概率愈大。ROC曲線——

又稱受試者工作特征曲線，常用于正常值臨界點的選擇。制圖時以敏感度為縱坐標，而以特異度為橫坐標，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，將各點聯(lián)成曲線，即可繪成ROC曲線。第八十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日基本概念臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系統(tǒng)開發(fā)的多組指導(dǎo)性文件，以幫助醫(yī)生和病人針對具體的臨床問題做出恰當(dāng)處理，從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨床路徑（clinicalpathway,CP）醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理，所制定的一套有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第八十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日病因和危險因素研究結(jié)果的評價原則真實性1.病人分組是否明確？干擾因素是否組間一致？2.不同組別測量方法是否一致？是否采用了盲法？3.觀察期是否足夠長？是否包括全部納入的病例？4.研究結(jié)果是否滿足因果關(guān)系的一些判定原則？

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