影響再生育的不良孕產(chǎn)史

影響再生育的不良孕產(chǎn)史第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日題

綱

什么是不良孕產(chǎn)史

自然流產(chǎn)與再生育

死胎與再生育

早產(chǎn)與再生育第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日概

述?

什么是不良孕產(chǎn)史？?母胎界面疾?。康谌?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日不良妊娠結(jié)局病因-遺傳與非遺傳

遺傳?

單基因異常

異?；騺?lái)源于父母一方或雙方（經(jīng)典的孟德?tīng)栠z傳，父或/和母為患者或正常攜帶者）

自發(fā)突變（父母正常，常見(jiàn)于常染色體顯性異常）?

基因組異常?

染色體異常

非遺傳?

常涉及多因素作用機(jī)制第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日自然流產(chǎn)與再生育

概述

再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

指導(dǎo)建議第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日疾病概述

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產(chǎn)。

生化妊娠、自然流產(chǎn)（早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)）早期流產(chǎn)：妊娠13周末前終止者晚期流產(chǎn)：妊娠14周至不足28周終止者有生機(jī)兒：妊娠20周至不足28周終止者人工流產(chǎn)隨孕周增加流產(chǎn)率降低第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)病因

胚胎遺傳學(xué)異常：早期流產(chǎn)子代檢查占50～60%

母體因素如全身性疾病、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、畸形子宮等

環(huán)境因素如砷、鉛、甲醛、苯等化學(xué)物質(zhì)過(guò)多接觸第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

風(fēng)險(xiǎn)因素與病因?

既往流產(chǎn)史、孕婦肥胖、年齡＞35歲?母體因素與疾?。荷诚到y(tǒng)異常（苗勒氏管發(fā)育異常、宮腔粘連、子宮肌瘤、宮頸機(jī)能不足等）、內(nèi)分泌異常（黃體功能不足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病等）、活動(dòng)性自身免疫性疾病、感染（全身或生殖道）、環(huán)境及生活方式、藥物、心理?

夫婦雙方遺傳學(xué)因素第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床分類(lèi)生化妊娠自然流產(chǎn)分4類(lèi)2種特殊類(lèi)型流產(chǎn)先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日處理原則

先兆流產(chǎn)應(yīng)注意休息，嚴(yán)禁性生活，對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)與心理支持;

難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)及早排出胚胎及胎盤(pán)組織，對(duì)刮出組織物應(yīng)仔細(xì)檢查，并送病理檢查和對(duì)癥處理;

不全流產(chǎn)：采用藥物或手術(shù)方案排出宮內(nèi)組織物，注意預(yù)防子宮大量出血和預(yù)防感染。第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

完全流產(chǎn)的癥狀消失，超聲檢查宮腔無(wú)殘留物，如無(wú)感染，可不予特殊處理

稽留流產(chǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙，可先行凝血功能檢查，在備血、輸液條件下行刮宮術(shù)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以病因篩查及預(yù)防、對(duì)癥治療為主第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

既往流產(chǎn)史再生育風(fēng)險(xiǎn)因素和病因評(píng)估流程?

夫婦雙方：

孕前醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就流產(chǎn)史再生育相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢和檢查?

接診醫(yī)師：

病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)夫婦雙方的病史，包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史及遺傳病史；以往流產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無(wú)誘因及伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無(wú)異常及是否進(jìn)行過(guò)染色體核型分析

檢查：計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目。第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?

既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致再生育妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；?發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女5%，而3次或3次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女1%；?曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

再生育指導(dǎo)建議

孕前常規(guī)指導(dǎo)建議

?生活方式：保持健康體重；糾正長(zhǎng)期酗酒、被動(dòng)吸煙、過(guò)量飲用咖啡等不良生活習(xí)慣?孕前營(yíng)養(yǎng)：孕前3個(gè)月及孕期適量補(bǔ)充維生素、微量元素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良?

保持心理健康：避免因流產(chǎn)產(chǎn)生的焦慮和自卑心理?

避免接觸致畸物：從孕前3個(gè)月開(kāi)始有意識(shí)地避免接觸致畸物?

用藥咨詢?

家庭生育計(jì)劃：避孕3個(gè)月后可以再次妊娠。?

遺傳咨詢第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

哪些對(duì)象（who）需要評(píng)估與篩查流產(chǎn)病因和高危因素？

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專(zhuān)家共識(shí)解讀（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科分會(huì)2016）第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneous

abortion,RSA）?美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)：2次或2

次以上妊娠失??；?英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)：為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失；?我國(guó):

3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失,但大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，

因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查步驟?

病史采集和常規(guī)檢查：

女方(婦科雙合診檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)、生殖道感染等)

男方(泌尿外科外生殖器檢查、精液常規(guī)等)?

染色體檢查

夫婦染色體核型分析、絨毛培養(yǎng)細(xì)胞核型分析；第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日?

解剖機(jī)構(gòu)因素檢查

建議對(duì)所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史者進(jìn)行盆腔超聲；

必要時(shí)進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影或?qū)m、腹腔鏡檢查?內(nèi)分泌檢查：包括性激素(尤其是黃體功能、PRL)、高雄激素、甲狀腺及胰島功能測(cè)定等；?感染因素檢查：必要時(shí)TORCH抗體篩查(含弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒)、解脲支原體、沙眼衣原體檢測(cè)和細(xì)菌性陰道?。坏谑彭?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日?

血栓前狀態(tài)檢測(cè)：

纖維蛋白原及D-二聚體、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間（PT）；

抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體、狼蒼抗凝物（LA）及同型半光氨酸（Hcy）；第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日?

免疫因素檢測(cè)：

建議對(duì)所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β

2GP1抗體；

診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA

抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等繼發(fā)于自身免疫疾病?！霸虿幻鲝?fù)發(fā)性流產(chǎn)”（unexplainedrecurrentspontaneousabortion，URSA）者進(jìn)行自身抗體抗甲狀腺抗體檢查，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

針對(duì)性治療建議?遺傳咨詢：同源染色體羅氏易位攜帶者建議遺傳咨詢，或可行輔助生殖技術(shù)解決生育問(wèn)題；常染色體和非同源染色體羅氏易位攜帶者孕10～13周行絨毛活檢或孕17~23周羊水穿刺排除胎兒染色體異常；第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日?

病因治療：

內(nèi)分泌因素：有生育要求的甲減和亞甲減患者，應(yīng)在孕前及孕期積極監(jiān)測(cè)與治療；積極治療糖尿病，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍；

解剖結(jié)構(gòu)因素：建議矯正雙角子宮或鞍狀子宮；子宮縱隔明顯者可通過(guò)宮腔鏡切除整形；宮頸機(jī)能不全患者可在孕13～14周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行對(duì)癥處理；第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日?

血栓前狀態(tài)和免疫因素：

自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的抗磷脂抗體綜合征和血栓前狀態(tài)患者：予小劑量阿司匹林、肝素等治療，建立治療觀察指標(biāo)，合理調(diào)整用藥劑量和時(shí)間，盡量減少過(guò)度治療。

抗核抗體陽(yáng)性的SLE患者：可與風(fēng)濕免疫科共同指導(dǎo)下治療

抗甲狀腺抗體陽(yáng)性者：酌情治療；

同種免疫功能紊亂者：治療目前仍有爭(zhēng)議；?

生殖道感染者：在孕前常規(guī)治療第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)語(yǔ)一旦妊娠后要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和適當(dāng)處理，早孕期監(jiān)測(cè)血清絨毛膜促性腺激素和超聲檢查，做好遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查出生缺陷及對(duì)癥處理復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者盡量轉(zhuǎn)診專(zhuān)科第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日死

胎與再生育

概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日疾病概述

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱死胎(fetal

death)；

胎兒在分娩過(guò)程中死亡稱死產(chǎn)(stillbirth)，屬死胎的一種；

死胎死產(chǎn)是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題

，2016年柳葉刀雜志報(bào)道全球每年估計(jì)有2～6百萬(wàn)的死胎死產(chǎn)發(fā)生，98%發(fā)生在中低收入國(guó)家，一半的死胎死產(chǎn)發(fā)生在分娩與出生時(shí)。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)病因

母體因素（妊娠高血壓、糖尿病、感染、血栓形成傾向等）

胎兒因素（染色體和基因異常、胎兒生長(zhǎng)受限等）

胎盤(pán)因素（胎盤(pán)早剝等）

臍帶事件（排除性診斷，臍帶異常在正常分娩時(shí)發(fā)生率近30%）第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷

臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)消失，腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無(wú)胎動(dòng)及胎心音；

輔助超聲檢查：胎動(dòng)及胎心消失；若胎兒死亡已久，可見(jiàn)顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤(pán)腫脹；

新生兒尸檢與胎兒附屬物檢查：評(píng)估死胎病因；

胎兒和附屬物染色體核型分析和染色體微陣列分析：提供遺傳診斷；

胎盤(pán)病理學(xué)檢查：可幫助診斷胎盤(pán)病變第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日處理原則

診斷死胎后：引產(chǎn)、凝血功能評(píng)估

死胎娩出后：死胎胎兒及附屬物娩出后需常規(guī)檢查

不明原因胎死宮內(nèi)：應(yīng)爭(zhēng)取尸檢，以明確死亡原因

胎盤(pán)娩出后：應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤(pán)、臍帶并稱重，送病理檢查可酌情留取胎兒胎盤(pán)及臍帶組織學(xué)樣本，送細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢查。第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

既往死胎史高危因素和病因評(píng)估流程由于前次死胎病因信息不完整，評(píng)估前次死胎死產(chǎn)病因是難點(diǎn)?

夫婦雙方：

孕前需共同到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診與咨詢?

接診醫(yī)師：

病史采集：（家族史、既往疾病史、孕產(chǎn)史、遺傳病史）前次死胎死產(chǎn)相關(guān)信息（胎兒尸檢、胎兒核型、胎盤(pán)及臍帶檢查、母親情況）

檢查：計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目；針對(duì)性檢查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫婦雙方的遺傳學(xué)檢查）第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

死胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?依據(jù)美國(guó)的文獻(xiàn)報(bào)道，低危婦女（上次死胎原因不明）再發(fā)孕20～37周死胎風(fēng)險(xiǎn)7.8～10.5／1000；再發(fā)大于孕37周以上死胎風(fēng)險(xiǎn)1.8

／1000?有胎兒生長(zhǎng)受限病史的高危孕婦再發(fā)死胎風(fēng)險(xiǎn)21.8

／1000?

其他有高危因素的孕產(chǎn)婦再發(fā)死胎率會(huì)增加第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)建議

常規(guī)指導(dǎo)?

孕前：?

做好計(jì)劃妊娠，保持健康體重，戒煙?

孕前檢查找出高危因素及病因?

必要時(shí)孕前遺傳咨詢?

孕期：早中孕期做好產(chǎn)前篩查或診斷和超聲篩查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常?

一旦懷孕，既是高危妊娠?

重視孕期自我監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

針對(duì)性治療建議?

治療孕前糖尿病、高血壓，將血糖和血壓控制在正常范圍?

治療重度貧血和嚴(yán)重心血管疾病等原發(fā)病?

積極治療感染性疾病?

避免多胎妊娠第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)語(yǔ)：2030，死胎預(yù)防目標(biāo)第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日早產(chǎn)與再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日疾病概述

早產(chǎn)是指妊娠滿28周（國(guó)外滿20～24周）至不足妊娠37周（259日）間分娩或新生兒出生體質(zhì)量≥1000g稱為早產(chǎn)。

資料顯示約5%的妊娠在孕20～28周前自然終止，12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕28～31周，13%在孕32～33周，70%在孕34～36周。第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

早產(chǎn)率?

全球每年約有1500萬(wàn)名早產(chǎn)兒出生，發(fā)生率為11.1%，每2秒都有1名新生兒為早產(chǎn)兒；?

不同地區(qū)和國(guó)家的早產(chǎn)率存在差異；?在一些國(guó)家，早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，主要由于晚期早產(chǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)。Blencoweetal.Pretermbirth-associatedneurodevelomentalimpairmentestimatesatregionalandgloballevelsfor2010PediatricResearch

2013;74,17-34.第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日早產(chǎn)導(dǎo)致的死亡率?

在不同地區(qū)及收入環(huán)境中分布極不均衡?

約占5歲以下兒童死亡總數(shù)的20%~25%?

最主要的死因是出生胎齡

早產(chǎn)的長(zhǎng)期影響?

與胎齡負(fù)相關(guān)?包括：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、呼吸、神經(jīng)發(fā)育障礙以及心理-社會(huì)因素對(duì)家庭的影響B(tài)lencoweetal.Pretermbirth-associatedneurodevelomentalimpairmentestimatesatregionalandgloballevelsfor2010PediatricResearch

2013;74,17-34.第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日病因/發(fā)病機(jī)制-不明與感染、初產(chǎn)婦、營(yíng)養(yǎng)狀況、蛻膜出血、子宮-胎盤(pán)局部出血、胎兒異常、遺傳傾向有關(guān)第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》2014版第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)：指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性縮短（或?qū)m頸容受度≥80%伴宮口擴(kuò)張）

先兆早產(chǎn)：指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），但宮頸未擴(kuò)張或經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度≤20mm。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》2014版第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日處理原則

為防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療，以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

既往早產(chǎn)史再生育高危因素和病因評(píng)估流程?

夫婦雙方：

孕前應(yīng)到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就再生育相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢和檢查。?

接診醫(yī)師

采集病史：包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史和遺傳史；以往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無(wú)誘因及伴隨癥狀，有無(wú)宮頸機(jī)能不全和妊娠合并癥及并發(fā)癥的病史；既往宮頸手術(shù)史、輔助生育助孕史等，

檢查：計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查，針對(duì)性檢查（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾病等）。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

早產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?既往早產(chǎn)史：再次早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較未有過(guò)早產(chǎn)史的孕婦高2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高?

早產(chǎn)后有過(guò)足月妊娠史：再次單胎妊娠者不屬于高危人群?