心力衰竭培訓(xùn)教學(xué)課件

心力衰竭培訓(xùn)教學(xué)課件第一頁，共一百頁，2022年，8月28日第二頁，共一百頁，2022年，8月28日心血管病的分類一:病因分類先天性后天性二:病理解剖分類心內(nèi)膜病心肌病心包疾病大血管病各種組織結(jié)構(gòu)先天性畸形三:病理生理分類心衰休克乳頭肌功能不全心律失常心臟壓塞第三頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷例:風(fēng)濕性心臟病(病因診斷)

二尖瓣狹窄(中度)(病理解剖診斷)

心力衰竭(病理生理診斷)

心房顫動(dòng)(病理生理診斷)第四頁，共一百頁，2022年，8月28日第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）

蔡穎第五頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭的流行病學(xué)概況-1

國外研究資料中HF的患病率群人約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達(dá)10%。美國已有近500萬HF患者，且每年新診斷約50萬HF患者。(2005;AHA)1990-1999十年間，HF作為主要診斷從240萬增加到360萬。

2001年全美HF作為主要因素有5.3萬人死亡。

2005年美國用于HF診治的費(fèi)用約279億美圓，藥費(fèi)約29億美圓。

第六頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國內(nèi)的研究資料

國人HF的患病率為0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率約400萬。

HF預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。第七頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國內(nèi)的研究資料病因調(diào)查顯示，2000年，我國慢性心衰的病因第一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，當(dāng)時(shí)風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。

第八頁，共一百頁，2022年，8月28日如何定義心力衰竭？心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn).第九頁，共一百頁，2022年，8月28日CHF的病因和發(fā)病機(jī)制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全

——（ChronicHeartFailure,CHF）基本病因1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）第十頁，共一百頁，2022年，8月28日心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂,血容量增加：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累或情緒激動(dòng)環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重或合并其他疾病第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活可引起心肌重塑第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日

二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日

三、舒張功能不全

機(jī)制:主動(dòng)舒張功能障礙,多為鈣離子不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外.

心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙,主要見于心室肥厚.第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日四、心肌損害和心室重構(gòu)（remodeling）

心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑重塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，結(jié)果心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日左室重構(gòu)和擴(kuò)大導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降和心衰SV100EF60SV100EF60SV100EF40SV100EF25SV100EF25第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床分型機(jī)制:收縮功能(心室泵血)衰竭舒張功能(心室充盈)衰竭解剖部位:左心衰/右心竭/全心衰心排出量:低心排出量和高心排出量發(fā)病情況:急性心力衰竭/慢性心力衰竭

第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日第一節(jié)慢性心力衰竭

慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)

國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房顫動(dòng)（AtrialFibrillation,AF）第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多勞力性呼吸困難:繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難已存在,單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致,也均有明顯的呼吸困難.第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日

2.體征

頸靜脈充盈/怒張/搏動(dòng)增強(qiáng)肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日全心衰竭是指左/右心力衰竭同時(shí)存在的心力衰竭,傳統(tǒng)被稱為充血性心力衰竭.癥狀:先有左心衰竭的癥狀,隨后逐漸出現(xiàn)右心力衰竭的癥狀.體征:既有左心衰竭的體征,又有右心力衰竭的體征.第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日肺部感染合并肺淤血第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期病因診斷第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日心功能的分級（一）

（NYHA的分級方法）I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日NYHA分級的缺點(diǎn)心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系為患者的主觀癥狀，個(gè)體差異大隨治療變化大可由輕到重，或重到輕只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日對NYHA分級的理解例1、男性，46歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IV級。通常患者能夠慢步上五層樓，日?；顒?dòng)不受限，夜間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV85mm，LA50mm，LVEF18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀,夜間不能平臥.NYHA分級-UCGLVEF–

臨床表現(xiàn)第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀

(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病,

既往心肌梗死)第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰

(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心衰分期的優(yōu)點(diǎn)充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān).治療關(guān)口前移:強(qiáng)化危險(xiǎn)因素治療，預(yù)防和延緩CHF發(fā)生.第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日

舉例患者有二尖瓣狹窄，勞動(dòng)能力輕度減退，檢查見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為：

又如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動(dòng)脈瓣輕度反流，心臟輕度擴(kuò)大，則判為：

第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日6分鐘步行試驗(yàn)小于150米重度心功能不全150—425米中度心功能不全426---550米輕度心功能不全第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日其它的心功能分級方法Killip分級僅用于急性心肌梗死Forrester分級第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷1急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日2．肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫無基礎(chǔ)心臟病體征無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日3．心包積液、縮窄性心包炎病史心臟及周圍血管體征超聲心動(dòng)圖確診。第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日治療治療原則：病因治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，防止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活。治療目的：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重;降低死亡率。第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日治療治療方法：（一）病因治療：

去除或緩解基本病因

1、控制血壓

2、改善冠心病心肌缺血

3、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù)

4、先心病介入或手術(shù)治療

……第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日解除誘因

1、控制感染

2、治療心律失常

3、糾正貧血、甲亢、電解質(zhì)紊亂

4、注意有無肺梗死第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日治療（二）一般治療休息

控制體力活動(dòng)癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)控制鈉鹽攝入

注意低鈉血癥第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日治療（三）藥物治療利尿劑ACEI血管緊張素II受體（AT1）拮抗劑β受體阻滯劑洋地黃類非洋地黃類正性肌力藥醛固酮受體拮抗劑第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日1.利尿劑利尿劑

心力衰竭的基本治療特點(diǎn)第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日利尿劑在心衰治療中的地位無降低死亡率的臨床證據(jù)但是，利尿劑可以：迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日利尿劑治療的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑NYHAⅠ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和β阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日1.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：小劑量開始,逐漸加量,長期小劑量維持.

不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25mg,QD，較重每日75-100mg,2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日

藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時(shí)間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》

第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日2.ACEI

(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

慢性心力衰竭治療的基石第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體2.ACE抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日2:ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則劑量：很小量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量加量間期：一般每隔1～2w，劑量倍增一次。加量速度調(diào)整：有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢一些。第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日ACE抑制劑治療心衰的適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全（左室EF＜35～40%）患者，除非有禁忌癥或不能耐受適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長期治療，不能單獨(dú)用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通常與β受體阻滯劑合用（常常加上洋地黃）有體液潴留的病人可以同時(shí)使用利尿劑優(yōu)于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或直接血管擴(kuò)張劑第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日ACE抑制劑的禁忌證絕對禁用：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠

慎用ACE抑制劑的情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日ACE抑制劑的不良反應(yīng)與AⅡ抑制有關(guān)的副作用:

低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的副作用:

咳嗽和血管性水腫。其它副作用：皮疹和味覺障礙

第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日ARB機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用

常見副作用：低血壓、高鉀、BUN第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日3.醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用腎功能不全

副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為10mg/日，最大20mg/日第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日4.-阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日4.-阻滯劑

注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定心功能Ⅳ級由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分

第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日4.-阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日4.-阻滯劑的副作用體液儲(chǔ)留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心衰惡化?？杉哟罄騽┯昧?。乏力心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯：和β阻滯劑劑量大小成正比。如心率＜55次/分，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β阻滯劑減量或停用。低血壓：特別是同時(shí)阻滯α受體的藥物，首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日只推薦三種β

受體阻滯劑治療心力衰竭“小量開始,緩慢加量”卡維地洛

3.125mg,bid,2周 -每2-4周劑量加倍直至25mg/bid

比索洛爾

1.25mgqd,2周

-每2-4周劑量加倍直至10mg

美托洛爾

6.25mgbid,2周

-每2-4周劑量加倍直至75mg/bid利尿劑用量可能需要增加第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日正性肌力藥物--洋地黃適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃使用的絕對禁忌癥洋地黃過敏者洋地黃中毒所致的心力衰竭以下各種心律失常禁用：①顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)②室性心動(dòng)過速③病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯④低鉀血癥所致的心律失常⑤在復(fù)律前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)停用地高辛。第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃使用的相對禁忌證肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病心包縮窄急性心肌梗死高動(dòng)力循環(huán)性心力衰竭肺心病左心室舒張功能障礙重癥心肌炎第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視、視力模糊、倦怠等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日正性肌力藥物—磷酸二酯酶抑制劑機(jī)制:抑制磷酸二酯酶活性,使鈣通道激活,鈣內(nèi)流增加,心肌收縮力增加.制劑:安力農(nóng)米力農(nóng)適應(yīng)征:僅限于重癥心衰,完善心衰各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用.第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日6.擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEI可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日預(yù)防心律失常和猝死

1.藥物-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效其它抗心律失常藥：不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預(yù)防（無自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者預(yù)防心律失常和猝死第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日心臟起搏器再同步化治療

——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期>120ms）非藥物治療第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日非藥物治療

心臟移植

絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙

?難治性心源性休克

?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注

?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)達(dá)到無氧代謝

持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日慢性收縮性心衰治療小結(jié)按心衰分期A期:積極治療高血壓/糖尿病/脂質(zhì)紊亂等高危因素B期:除A期外,有適應(yīng)癥應(yīng)用ACEI/β-阻滯劑C期及D期:按分級進(jìn)行治療.第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日按NYHA心功能分級Ⅰ級:控制危險(xiǎn)因素,應(yīng)用ACEIⅡ級:ACEI/利尿劑/

-阻滯劑;用或不用地高辛.Ⅲ級:ACEI/利尿劑/

-阻滯劑/地高辛.Ⅳ級:ACEI/利尿劑/地高辛/醛固酮拮抗劑,病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎應(yīng)用

-阻滯劑.第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日討論內(nèi)容心力衰竭的概念、病因和分類心力衰竭的代償方式心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭治療的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭的藥物治療心力衰竭的代償方式由實(shí)驗(yàn)組長分配題目，前4項(xiàng)為小組討論重點(diǎn)，鼓勵(lì)自選題目第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動(dòng)過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日頑固性心力衰竭(難治性心力衰竭)定義:指經(jīng)各種治療,心衰不見好轉(zhuǎn),甚至還有進(jìn)展,但并非心臟情況以至終末期不可逆轉(zhuǎn).

治療:尋找潛在的原因加強(qiáng)治療措施

第八十七頁，共一百頁，2022年，8月28日急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰第八十八頁，共一百頁，2022年，8月28日病因：急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常第八十九頁，共一百頁，2022年，8月28日病理生理左室收縮功能↓，LVEF<40%左室舒張功能↓（收縮功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流前向射血↓，SV，CO↓→動(dòng)脈供血↓→BP↓↓，Shook

后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水腫體V瘀血和水腫神經(jīng)內(nèi)分泌激活