流行病學(xué)研究方法課件

流行病學(xué)研究方法陳鵬公共衛(wèi)生系描述性研究DescriptiveStudy

描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索。它既是流行病學(xué)研究工作的起點(diǎn)，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。引言現(xiàn)況研究概述現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施研究實(shí)例生態(tài)學(xué)研究目錄

基本概念

研究目的與應(yīng)用范圍現(xiàn)況研究概述

研究特點(diǎn)與研究類型

又稱橫斷面研究(Cross-sectionalstudy)也稱患病率研究（Prevalencestudy）研究特定時(shí)點(diǎn)或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系一、基本概念

掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布

提供疾病病因研究的線索

確定高危人群

評(píng)價(jià)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種等防治措施效果

二、研究目的與應(yīng)用范圍研究特點(diǎn)開始時(shí)一般不設(shè)對(duì)照組現(xiàn)況研究的特定時(shí)間在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系三、研究特點(diǎn)與研究類型

研究類型普查（Census）調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)。抽樣調(diào)查（Samplingsurvey）隨機(jī)抽樣，調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍人群的一個(gè)代表性樣本，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。

明確調(diào)查目的和類型確定研究對(duì)象確定樣本量和抽樣方法資料的收集資料的整理與分析常見偏倚及其控制研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、明確調(diào)查目的和類型根據(jù)研究提出的問題，明確調(diào)查目的根據(jù)具體研究目的確定是普查還是抽樣調(diào)查二、確定研究對(duì)象

根據(jù)研究目的規(guī)定對(duì)象的人群分布特征、地域范圍以及時(shí)間點(diǎn)

某個(gè)區(qū)域內(nèi)的全體居民或其中一部分某一時(shí)點(diǎn)上的流動(dòng)人員某些特殊群體三、確定樣本量和抽樣方法確定樣本量預(yù)期現(xiàn)患率(P)

允許誤差（d）顯著性水平（α）計(jì)量資料樣本大小估計(jì)公式計(jì)數(shù)資料樣本大小估計(jì)公式t:統(tǒng)計(jì)學(xué)上的t值d:容許誤差P:某病現(xiàn)患率Q=1－P

抽樣方法非隨機(jī)抽樣

隨機(jī)抽樣

典型抽樣非隨機(jī)抽樣選擇樣本時(shí)，加入人主觀因素，使總體中每個(gè)個(gè)體被抽取的機(jī)會(huì)是不均等的試驗(yàn)者根據(jù)試驗(yàn)調(diào)查的目的、要求和被調(diào)查對(duì)象的總體情況，有意識(shí)地選擇那些具有代表性的對(duì)象進(jìn)行試驗(yàn)隨機(jī)抽樣遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對(duì)象單純隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣多級(jí)抽樣方法單純隨機(jī)抽樣(簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣)最簡(jiǎn)單、最基本的抽樣方法從總體N個(gè)對(duì)象中，利用抽簽或其他隨機(jī)方法抽取n個(gè)總體中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等Simplerandomsampling圖總體與樣本示意圖系統(tǒng)抽樣(機(jī)械抽樣)按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。將總體各個(gè)個(gè)體單位按某種標(biāo)志排列、連續(xù)編號(hào)根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n，計(jì)算抽樣距離（N/n）用單純隨機(jī)方法在第一組中確定一個(gè)起始號(hào)從此起始點(diǎn)開始，每隔K（K=N/n）個(gè)單位抽取一個(gè)作為研究對(duì)象

Systemicsampling圖系統(tǒng)抽樣示意圖整群抽樣

將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本分類單純整群抽樣（Simpleclustersampling）被抽到的群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)查對(duì)象二階段抽樣（Twostagessampling）通過再次抽樣后調(diào)查部分個(gè)體

Clustersampling圖整群抽樣示意圖分層抽樣

將總體單位按某種特征分為若干次級(jí)（層），然后從每一層內(nèi)單純隨機(jī)抽樣組成一個(gè)樣本。按比例分配（proportionalallocation）分層隨機(jī)抽樣各層內(nèi)抽樣比例相同最優(yōu)分配（optimumallocation)分層隨機(jī)抽樣，各層抽樣比例不同，內(nèi)部變異小的層抽樣比例小，內(nèi)部變異大的層抽樣比例大圖分層抽樣示意圖多級(jí)抽樣

將抽樣過程分階段進(jìn)行，每個(gè)階段使用的抽樣方法往往不同，即將以上抽樣方法結(jié)合使用，在大型流行病學(xué)調(diào)查中常用。方法從總體中抽取范圍較大的單元（一級(jí)抽樣）從一級(jí)單元中抽取范圍較小的單元（二級(jí)抽樣）依此類推…Multistagesampling四、資料的收集通過測(cè)定或檢查的方法收集直接用調(diào)查表詢問研究對(duì)象檢查資料完整性和準(zhǔn)確性按標(biāo)準(zhǔn)歸類、核實(shí)

五、資料的整理與分析檢查資料的完整準(zhǔn)確性，補(bǔ)缺、補(bǔ)漏，刪除重復(fù)，糾正錯(cuò)誤對(duì)疾病或某健康狀態(tài)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)歸類核實(shí)按不同空間、時(shí)間、人群描述分布特征和差異，進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)按是否暴露研究因素進(jìn)行分組作有對(duì)照組的比較分析

常見的偏倚偏倚的控制六、偏倚及其控制

從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚。

定義偏倚主觀選擇研究對(duì)象任意變換抽樣方法調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因拒絕參加調(diào)查到的對(duì)象均為幸存者，無法調(diào)查死亡者回答不準(zhǔn)確或回憶不清調(diào)查偏倚測(cè)量誤差產(chǎn)生原因嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則提高研究對(duì)象的依從性和受檢率正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)做好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素偏倚的控制七、研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性優(yōu)點(diǎn)常用抽樣調(diào)查，結(jié)果有較強(qiáng)推廣意義有來自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果具有可比性可同時(shí)觀察多種因素難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系不能獲得發(fā)病率資料研究對(duì)象可能處于臨床前期而被誤定為正常人局限性八、應(yīng)用掌握目標(biāo)人群中疾病的患病率及其分布提供疾病致病因素的線索確定高危人群對(duì)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種效果及其他資料的質(zhì)量評(píng)價(jià)篩檢Screening圖疾病自然史與篩檢示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后

易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復(fù)圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療篩檢康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

概述篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)篩檢效果的評(píng)價(jià)目錄一、概念與應(yīng)用概念

篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無病者鑒別開來。從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對(duì)疾病做出診斷。概述圖篩檢試驗(yàn)流程圖

金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序＋－＋－篩檢試驗(yàn)（screeningtest）識(shí)別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個(gè)體問卷、常規(guī)體格檢查、物理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、分子生物學(xué)技術(shù)簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與精確性

應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施篩檢出的可疑病人作進(jìn)一步的診斷和治療用于發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危個(gè)體，減緩發(fā)病二、篩檢的類型與方法類型按篩檢對(duì)象的范圍整群篩檢(massscreening)選擇性篩檢(selectivescreening)按篩檢項(xiàng)目的多少單項(xiàng)篩檢(singlescreening)多項(xiàng)篩檢(multiplescreening)簡(jiǎn)單性廉價(jià)性快速性安全性可接受性篩檢試驗(yàn)應(yīng)具備五個(gè)特征三、篩檢的目的達(dá)到一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素的篩檢可使某些慢性病達(dá)到一級(jí)預(yù)防達(dá)到二級(jí)預(yù)防

“三早”措施了解疾病的自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的分別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對(duì)病人進(jìn)行確診要求快速、簡(jiǎn)便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高處理用診斷試驗(yàn)確診嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療五、實(shí)施原則社會(huì)學(xué)方面重大公共衛(wèi)生問題對(duì)篩檢陽性者能實(shí)行有效的追蹤和干預(yù)有比較高的成本-效益比所用篩檢技術(shù)易于被群眾接受科學(xué)方面對(duì)所篩檢疾病的自然史有比較清楚的了解所篩檢疾病有可識(shí)別的早期臨床癥狀或體征所篩檢疾病有足夠長(zhǎng)的領(lǐng)先時(shí)間對(duì)篩檢疾病疾病的預(yù)防效果及其副作用有清楚認(rèn)識(shí)所篩檢疾病疾病有比較高的流行率倫理學(xué)方面

已確認(rèn)篩檢可以改變疾病的自然史有相應(yīng)的診斷和治療方法有可行的預(yù)防措施六、倫理學(xué)問題個(gè)人意愿有益無害公正平等一、評(píng)價(jià)方法

篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值

篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)確定“金標(biāo)準(zhǔn)”

“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)特殊檢查影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果選擇研究對(duì)象病例組用金標(biāo)準(zhǔn)確診‘有病’的病例，應(yīng)包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例、有和無并發(fā)癥的患者對(duì)照組用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例正常人一般不宜納入對(duì)照組樣本大小的計(jì)算待評(píng)試驗(yàn)的靈敏度待評(píng)試驗(yàn)的特異度顯著性檢驗(yàn)水平α，一般為0.05容許誤差δ，一般為0.05～0.10當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，可用近似公式

待評(píng)價(jià)篩檢方法的靈敏度或特異度正態(tài)分布中累積概率等于α／2時(shí)的Ζ值

待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)的估計(jì)靈敏度為75%，特異度55%，計(jì)算病例和對(duì)照組的樣本量設(shè)

=0.05，=0.08，則：n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈113n2=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈149評(píng)價(jià)該試驗(yàn)，病例組為113例，對(duì)照組為149例整理評(píng)價(jià)結(jié)果

篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N表篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)二、評(píng)價(jià)的指標(biāo)真實(shí)性(validity,效度)

指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，故又稱準(zhǔn)確性(accuracy)靈敏度(sensitivity)與假陰性率(falsenegativerate)特異度(specificity)與假陽性率(falsepositiverate)正確指數(shù)（Youden’sindex）似然比（likelihoodratio,LR）

陽性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）陰性似然比（negativelikelihoodratio,＋LR）靈敏度

即實(shí)際有病而按該篩檢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比反映篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力特異度即實(shí)際無病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分比反映篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力假陰性率

又稱漏診率或第Ⅱ類錯(cuò)誤指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無病的百分比,反映的是篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況假陽性率

又稱誤診率或第Ⅰ類錯(cuò)誤即實(shí)際無病，但根據(jù)篩檢被判為有病的百分比,反映的是篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況正確指數(shù)也稱約登指數(shù),是靈敏度與特異度之和減去1,表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力,范圍在0～1之間.指數(shù)越大，其真實(shí)性越高似然比屬于同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值該指標(biāo)全面反映了篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值，非常穩(wěn)定計(jì)算只涉及靈敏度與特異度，不受患病率的影響陽性似然比是篩檢結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比該指標(biāo)反映了篩檢試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性可能性的倍數(shù)比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)為真陽性的概率越大陰性似然比篩檢結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比該指標(biāo)表示錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù)比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為真陰性的可能性越大22正確指數(shù)=(靈敏度+特異度)–1=1–(假陰性+假陽性)

可靠性

(reliability)

也稱信度、精確度(precision)或可重復(fù)性(repeatability)

指在相同條件下用某測(cè)量工具(如篩檢試驗(yàn))重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度

標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)(CV)

符合率(agreement/consistencyrate)與Kappa值

標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)的值↓↑，表示可重復(fù)性↑↓，精密度↑↓變異系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差與算術(shù)均數(shù)之比變異系數(shù)=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）×100%

符合率

又稱一致率是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例Kappa值Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素受試對(duì)象生物學(xué)變異觀察者實(shí)驗(yàn)室條件

預(yù)測(cè)值(predictivevalue)

反映應(yīng)用篩檢結(jié)果來估計(jì)受檢者患病和不患病可能性的大小的指標(biāo)陽性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue,PPV)陰性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue,NPV)

PPV指試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患病(真陽性)的比例NPV指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性

例1人群某病患病狀況與篩檢結(jié)果的關(guān)系

802457307752108101020篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性ABR1陰性CDR2合計(jì)C1C2N靈敏度＝78.6﹪特異度＝90.1﹪假陽性率＝9.9﹪假陰性率＝21.4﹪一致率＝87.7﹪正確指數(shù)＝0.69陰性似然比＝0.24陽性似然比＝7.94陰性預(yù)測(cè)值＝94.2﹪陽性預(yù)測(cè)值＝67.3﹪Kappa=0.65預(yù)測(cè)值與受檢人群目標(biāo)疾病患病率的關(guān)系

陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系，根據(jù)Bayes定理可用以下公式表不同患病率、靈敏度與特異度的情況下陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值的變化

患病率(%)

靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)PPV(%)NPV(%)患者非患者505050＋25025050050－25025050050合計(jì)

5005001000205050＋10040050020－10040050080合計(jì)

20080010002090502040042095合計(jì)

2008001000205090＋1008018056－10072082088合計(jì)

2008001000圖7－6預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系較粗的曲線代表靈敏度和特異度均為95%時(shí)的預(yù)測(cè)值較細(xì)的曲線代表靈敏度和特異度均為85%時(shí)的預(yù)測(cè)值圖中實(shí)線為陽性預(yù)測(cè)值曲線虛線為陰性預(yù)測(cè)值曲線三、篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定

理想的篩檢試驗(yàn)靈敏度、特異度均應(yīng)接近100%。但在實(shí)際工作中很難達(dá)到，往往表現(xiàn)為靈敏度↑↓則特異度↓↑。兩者高低的轉(zhuǎn)換與確定篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果的截?cái)嘀?cutoffpoint)或臨界點(diǎn)的選擇密切相關(guān)。圖病人與非病人觀測(cè)值分布類型定義

用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系

受試者工作特性曲線(Receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)圖糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線橫軸表示假陽性率(1-特異度)縱軸表示真陽性率(靈敏度)點(diǎn)代表篩檢試驗(yàn)的特定陽性標(biāo)準(zhǔn)值相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度對(duì)子表糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇圖CT和放射性核素腦掃描診斷腦瘤的ROC曲線一、收益（yield）指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。

篩檢效果的評(píng)價(jià)提高篩檢收益的方法

選擇高危人群選用高靈敏度的試驗(yàn)采用聯(lián)合試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)

在實(shí)施篩檢時(shí)，可采用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)檢查同一受試對(duì)象，以提高篩檢的靈敏度或特異度，增加篩檢的收益，這種方式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。串聯(lián)全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽性者才定為陽性

可以提高特異度并聯(lián)全部篩檢試驗(yàn)中，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽性就可定為陽性。

可以提高靈敏度表7－4OB和OA聯(lián)合試驗(yàn)篩檢大腸癌結(jié)果

試驗(yàn)結(jié)果大腸癌病人非大腸癌病人OBOA+-193-+2316++272--669合計(jì)7590糞便隱血試驗(yàn)（OB）靈敏度＝61.33﹪特異度＝94.44﹪糞便隱白蛋白試驗(yàn)靈敏度＝66.67﹪特異度＝80﹪串聯(lián)試驗(yàn)靈敏度＝36﹪特異度＝97.78﹪并聯(lián)試驗(yàn)靈敏度＝92﹪特異度＝76.67﹪二、生物學(xué)效果評(píng)價(jià)病死率死亡率生存率領(lǐng)先時(shí)間偏倚（leadtimebias）領(lǐng)先時(shí)間（leadtime）是指通過篩檢試驗(yàn)，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現(xiàn)前，提前做出診斷，從而贏得提前治療疾病的時(shí)間領(lǐng)先時(shí)間偏倚是指篩檢診斷時(shí)間和臨床診斷時(shí)間之差被解釋為因篩檢而延長(zhǎng)的生存時(shí)間

四、常見偏倚1992篩檢診斷1996臨床診斷2006死亡領(lǐng)先時(shí)間＝4年正真存活時(shí)間＝10年存活時(shí)間＝14年1992篩檢診斷2006死亡存活時(shí)間＝14年圖領(lǐng)先時(shí)間偏倚示意圖

病程長(zhǎng)短偏倚（lengthbias）

疾病開始篩檢查出癥狀開始死亡

OPYDOPYDOPYDOPYDOPYDYODPOPYD時(shí)間篩檢

圖病程長(zhǎng)短偏倚示意圖

惡性程度高惡性程度低一些惡性程度低的腫瘤病人常有較長(zhǎng)的臨床前期，而惡性程度高的同類腫瘤病人的臨床前期較短。因此，前者被篩檢到的機(jī)會(huì)較后者大，而前者的生存期又比后者長(zhǎng)，從而產(chǎn)生篩檢者要比未篩檢者生存時(shí)間長(zhǎng)的假象

篩檢參加者與不參加者之間，某些特征可能存在不同，使得通過篩檢發(fā)現(xiàn)的病例的預(yù)后較臨床期確診的病例的預(yù)后好。

病人自我選擇偏倚（volunteerbias）隊(duì)列研究（CohortStudy）

概一病因研究步驟二基本概念三基本原理四特點(diǎn)五目的六分類一病因研究步驟分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究二基本概念暴露(exposure)指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)隊(duì)列(cohort)有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人

分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列固定隊(duì)列

FixedCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局動(dòng)態(tài)隊(duì)列

DynamicCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪隊(duì)列研究是將特定人群按照對(duì)某因素是否暴露分為暴露組和非爆露組或者不同暴露水平的幾組亞人群，對(duì)各組人群隨訪觀察一定時(shí)期內(nèi)各自某種或某些疾病的發(fā)生或死亡情況，通過兩組或者各組人群發(fā)病率或死亡率的比較，以驗(yàn)證該暴露因素與疾病之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。根據(jù)研究對(duì)象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對(duì)象分成暴露組與非暴露組隨訪一定時(shí)間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，研究暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系三基本原理目標(biāo)人群未患某研究疾病代表性樣本YesNoYesNo暴露組非暴露組時(shí)間順序

是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子結(jié)局（疾?。╆?duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖四特點(diǎn)觀察法設(shè)立對(duì)照由因到果，符合時(shí)間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系五目的檢驗(yàn)病因假設(shè)(hypothesis)評(píng)價(jià)預(yù)防效果(effectofprevention)研究疾病自然史(natural

historyofdisease)六分類前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究時(shí)間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型示意圖前瞻性隊(duì)列研究

ProspectiveCohortStudy

研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時(shí)刻出現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率缺點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)影響可行性應(yīng)用條件明確地檢驗(yàn)假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測(cè)量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財(cái)、物力歷史性隊(duì)列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果省時(shí)、省力、出結(jié)果快缺點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料

雙向性隊(duì)列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy研究隊(duì)列的確定是過去根據(jù)研究對(duì)象過去某時(shí)刻的暴露情況分組需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn)設(shè)計(jì)和實(shí)一確定研究因素二確定研究結(jié)局三確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群四確定隊(duì)列大小五資料收集與隨訪六質(zhì)量控制主要暴露因素

在描述性研究和病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定一確定研究因素可能影響結(jié)局暴露因素

混雜因素人口學(xué)特征等

暴露測(cè)量性質(zhì)定性(quality)

定量(quantity)方法訪談實(shí)驗(yàn)室檢查查閱記錄結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件

發(fā)病或死亡某些血清指標(biāo)分子標(biāo)志的變化定性或定量二確定研究結(jié)局一次研究可有多個(gè)結(jié)局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌結(jié)局的測(cè)量

采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)有足夠符合條件的研究對(duì)象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高三確定研究現(xiàn)場(chǎng)和人群研究現(xiàn)場(chǎng)從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群未患所研究疾病分為暴露人群和非暴露人群研究人群暴露人群的選擇職業(yè)人群

(occupationalexposure)特殊暴露人群一般人群(generalpopulation)有組織的人群團(tuán)體非暴露（對(duì)照）人群的選擇內(nèi)對(duì)照(internalcontrols)

一群研究對(duì)象內(nèi)部外對(duì)照(externalcontrols)

一群研究對(duì)象外部總?cè)丝趯?duì)照整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料多重對(duì)照(multiplecontrols)

兩種或以上的形式影響樣本大小因素抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪四確定隊(duì)列大小影響樣本含量參數(shù)

非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露人群與對(duì)照中疾病發(fā)病率之差第一類錯(cuò)誤概率α把握度(power)

1-β公式法樣本大小的計(jì)算條件

暴露組和對(duì)照組樣本含量相等：兩個(gè)發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對(duì)照組預(yù)期發(fā)病率

已知p0=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.1，計(jì)算樣本量

根據(jù)上述條件Zα=1.96，Zβ=1.282，q0=0.993p1=p0×RR=0.0175，q1=0.9825代入公式得N=2310考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人查表法條件

已知α、β、p0、RR基線資料隨訪資料收集

五資料收集與隨訪基線(base-line)資料暴露的資料個(gè)體的其他信息隨訪(follow-up)隨訪對(duì)象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點(diǎn)觀察終止時(shí)間觀察終點(diǎn)（end-point）

研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果

觀察終止時(shí)間

整個(gè)研究工作截止的時(shí)間

查閱紀(jì)錄調(diào)查詢問健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測(cè)等資料收集方式調(diào)查員選擇調(diào)查員培訓(xùn)制定調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督六質(zhì)量控制資料的整理和分一資料整理表二人時(shí)的計(jì)算三率的計(jì)算四率的顯著性檢驗(yàn)五效應(yīng)估計(jì)一資料整理表病例非病例合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系二人時(shí)的計(jì)算精確法近似法壽命表法三率的計(jì)算累積發(fā)病率發(fā)病密度標(biāo)化死亡比標(biāo)化比例死亡比

變化范圍

0~1

適用條件

樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)發(fā)病密度

(incidencedensity)

變化范圍

0~∞

適用條件

觀察時(shí)間長(zhǎng)，人口不穩(wěn)定，存在失訪，資料不很整齊標(biāo)化死亡比

(standardizedmortalityratioSMR)

（1）變化范圍

0~∞適用條件

結(jié)局事件的發(fā)生率比較低，無論觀察的時(shí)間長(zhǎng)或短，都不宜直接計(jì)算率時(shí)

預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計(jì)算以全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞食艘阅硢挝蝗丝跀?shù)標(biāo)化死亡比(SMR)（2）標(biāo)化死亡比(SMR)（3）SMR=1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)等于標(biāo)準(zhǔn)人群

SMR>1

研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍

SMR<1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)人群

意義

被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍標(biāo)化比例死亡比（1）

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

變化范圍

0~∞適用條件

不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡預(yù)期死亡數(shù)的計(jì)算以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某單位實(shí)際全部死亡數(shù)標(biāo)化比例死亡比（2）四率的顯著性檢驗(yàn)U檢驗(yàn)直接概率法二項(xiàng)分布檢驗(yàn)泊松（Poisson）分布檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn)計(jì)分檢驗(yàn)（scoretest）五效應(yīng)估計(jì)

相對(duì)危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度百分比劑量反應(yīng)關(guān)系相對(duì)危險(xiǎn)度RR（relativerisk）

意義暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大

Ie：暴露組率Io：非暴露組率意義

吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的10.7倍吸煙者因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的1.7倍吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR疾病吸煙者非吸煙者RR肺癌50.124.6910.7心血管疾病296.75170.321.7（1/10萬人年）RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)＜0.110~很強(qiáng)

lnRR的95%CI

RR95%CI反自然對(duì)數(shù)即為RR95%CIWoolf法歸因危險(xiǎn)度AR

(Attributablerisk)

意義暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大

或

意義RR吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大AR戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大，即公共衛(wèi)生意義較大RR與AR的區(qū)別疾病吸煙者非吸煙者RRAR肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.43（1/10萬人年）歸因危險(xiǎn)度百分比

AR%

意義

暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比

或

（病因分值EF）人群歸因危險(xiǎn)度

populationattributablerisk

PAR意義暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大

PAR=It－I0

It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率人群歸因危險(xiǎn)度百分比

PAR%

意義

PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比

或

Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤ㄈ巳翰∫蚍种担┓治龇椒谐霾煌┞端较碌陌l(fā)病率以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的RR和RD必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn)劑量反應(yīng)關(guān)系偏倚及其控制選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚selectionbias

選擇偏倚

研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在的差異

產(chǎn)生原因選擇對(duì)象的方法不當(dāng)最初選定參加研究的對(duì)象中有人拒絕參加歷史性隊(duì)列研究中部分檔案丟失或記錄不全志愿者隊(duì)列研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)早期病人等

預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)象控制選擇偏倚l(wèi)osttofollow-up

失訪偏倚

研究對(duì)象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚控制設(shè)計(jì)時(shí)

選擇便于隨訪的人群在計(jì)算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10%

實(shí)施時(shí)加強(qiáng)對(duì)隨訪員的管理制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測(cè)措施期中分析

整理資料時(shí)對(duì)于有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)查

失訪偏倚informationbias

信息偏倚

在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差疾病、暴露標(biāo)準(zhǔn)不明確檢驗(yàn)儀器不精確、檢驗(yàn)技術(shù)不熟詢問技巧不佳記錄錯(cuò)誤，造假等產(chǎn)生原因信息偏倚

控制提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇精確穩(wěn)定的測(cè)量方法事前調(diào)準(zhǔn)儀器嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程同等對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

信息偏倚confoundingbias

與所研究因素和結(jié)果均有聯(lián)系的第三因素在暴露組與對(duì)照組的分布不均衡，混淆了研究因素和結(jié)果間的真實(shí)聯(lián)系

混雜偏倚研究設(shè)計(jì)階段限制研究對(duì)象，匹配分析階段分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析控制混雜偏倚病例對(duì)照研究CaseControlStudy一基本原理二研究類型

三研究實(shí)例四研究設(shè)計(jì)與實(shí)施五資料的整理與分析六常見偏倚及其控制七注意的問題八與隊(duì)列研究的比較目錄一基本原理基本原理研究示意圖研究史

以確診患某種特定疾病的病人作為病例以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往危險(xiǎn)因素暴露史測(cè)量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)一、基本原理病例對(duì)照研究特點(diǎn)

回顧性由果

因研究觀察法

不能驗(yàn)證病因時(shí)間病例組對(duì)照組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向圖病例對(duì)照研究示意圖（Greenberg2002）注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對(duì)象二、研究示意圖二研究類型病例與對(duì)照不匹配病例與對(duì)照匹配衍生的研究類型一、病例與對(duì)照不匹配從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的研究對(duì)象對(duì)照組人數(shù)≥病例組人數(shù)選擇對(duì)照沒有特殊規(guī)定不常用二、病例與對(duì)照匹配

匹配/配比(matching)要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致目的對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類

頻數(shù)匹配個(gè)體匹配頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配

以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過1:4

避免“匹配過度（overmatching）”

匹配的目的提高研究效率控制混雜因素的作用三、衍生的研究類型

巢式病例對(duì)照研究單純病例研究病例時(shí)間對(duì)照設(shè)計(jì)病例對(duì)照與隊(duì)列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優(yōu)勢(shì)與不足，而且這些優(yōu)勢(shì)與不足相互補(bǔ)充，因此，在實(shí)踐過程中產(chǎn)生了一些新的研究類型，結(jié)合使用這兩種方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短。病例-隊(duì)列研究病例交叉研究三研究實(shí)例研究背景研究方法研究結(jié)果研究背景美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者年齡15～22歲過去年齡均大于25歲7例在15～22歲之間7例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見

Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索

7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院１例患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見下表研究方法研究結(jié)果四研究設(shè)計(jì)與實(shí)施研究步驟病例與對(duì)照的選擇樣本含量的估計(jì)資料的來源與收集方法一、研究步驟提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出病因假設(shè)

制定研究計(jì)劃選擇病例與對(duì)照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時(shí)使用

如用匹配法，需確定病例與對(duì)照的比例及匹配條件病例與對(duì)照的來源和選擇方法、病例診斷方法樣本大小的估計(jì)根據(jù)病因假設(shè)與研究所具備的條件,確定調(diào)查因素的種類,數(shù)量及其檢測(cè)方法,并考慮調(diào)查因素中的混雜因素調(diào)查表的設(shè)計(jì)偏倚及質(zhì)量控制措施調(diào)查的實(shí)施與期中分析資料整理與分析的方法所需費(fèi)用的概算人員分工與需要的協(xié)作單位培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查實(shí)施調(diào)查資料的整理與分析提出研究報(bào)告

二、病例與對(duì)照的選擇

對(duì)照的選擇是整個(gè)研究的關(guān)鍵之一研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對(duì)照的選擇是否合理。病例與對(duì)照選擇的基本原則：

代表性

選擇方法可比性抽樣匹配（一）病例的選擇選擇病例的要求診斷可靠使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例回憶偏倚小代表性好容易合作被調(diào)查因素改變少來源

總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部

醫(yī)院住院或門診的病例代表性好工作開展比較困難耗費(fèi)人力物力病例比較合作資料易得到且比較可靠與對(duì)照的可比性好代表性差（二）對(duì)照的選擇原則候選對(duì)象必須來自于產(chǎn)生病例的總體

意味著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對(duì)象。

對(duì)照與病例比較的方法成組比較法（groupcomparison）匹配法（matching）頻數(shù)匹配個(gè)體匹配來源

研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等三、樣本含量的估計(jì)有關(guān)參數(shù)人群中被研究因素的暴露率（exposurerate）RR的近似值

OR值（查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得）α值把握度方法查表法公式法：求病例對(duì)照研究樣本含量的公式或近似公式暴露組患病率對(duì)照組患病率例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。某市普通人群中吸煙率P0=30%OR=5.0α=0.05把握度＝0.90問需要多少病例與對(duì)照?α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人。如代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式很接近(n=29.5)病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：病例數(shù):對(duì)照數(shù)=1:c對(duì)照組例數(shù)為c*n1:1匹配設(shè)計(jì)總對(duì)子數(shù)四、資料來源與收集方法

資料的收集在病例對(duì)照研究中十分重要方式方法不恰當(dāng)，收集的資料就不可靠統(tǒng)計(jì)處理無法糾正的系統(tǒng)誤差資料來源

醫(yī)院病案記錄疾病登記報(bào)告等摘錄致病因素?cái)?shù)據(jù)需檢測(cè)病人的標(biāo)本或環(huán)境獲得詢問調(diào)查獲得調(diào)查含義及遵循原則詢問調(diào)查是個(gè)十分復(fù)雜而又細(xì)致的工作調(diào)查是信息傳達(dá)、接受和反映的過程，是屬于行為科學(xué)的范疇。被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題從擬訂調(diào)查表開始到調(diào)查完成，不論哪一步不恰當(dāng)，都會(huì)產(chǎn)生偏倚

調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要多學(xué)科專家的參與（流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)）調(diào)查實(shí)施前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行細(xì)致而嚴(yán)格的培訓(xùn)編寫調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查總之，調(diào)查員的素質(zhì)、調(diào)查的好壞是取得研究所需要的可靠資料的關(guān)鍵所在，應(yīng)十分重視。五資料的整理與分析

均衡性檢驗(yàn)

成組比較法資料的分析

1:1配對(duì)資料的分析混雜因素作用的估計(jì)與分層分析

OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及意義

病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值

與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無暴露者高的程度。前提條件所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好，則OR值就很接近甚至等于RR值結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.18～3.78之間病例對(duì)照研究中偏倚的種類對(duì)照選擇中的偏倚匹配研究方法的偏倚收集資料過程中的偏倚六常見偏倚及其控制一、病例對(duì)照研究中常見偏倚的種類選擇偏倚（selectionbias）產(chǎn)生原因選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群最常見偏倚伯克森偏倚（Berkson’sbias)

選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照，這些病人可以因?yàn)榉N種原因造成入院率的差異

例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。選擇偏倚的控制盡量合理地選擇病例與對(duì)照盡可能地從多家(類)醫(yī)院選擇病例與對(duì)照

信息偏倚（informationbias）回憶偏倚病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難完全避免混雜偏倚（confoundingbias）

病例對(duì)照研究遇到很多混雜因素不易識(shí)別不易確定

控制混雜因素作為匹配因素分層分析進(jìn)行多因素分析(限制）二、對(duì)照選擇中的偏倚選擇的對(duì)照缺乏代表性與所研究的可疑病因有關(guān)的其它疾病病人作為對(duì)照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作為對(duì)照三、匹配研究方法的偏倚匹配過度將一些被研究因素或因果鏈的中間變量,或?qū)⒁恍┎槐仄ヅ涞囊蛩刈鳛槠ヅ湟蛩囟斐善ヅ溥^度的影響

可使研究得不出結(jié)果真實(shí)的結(jié)果被歪曲了浪費(fèi)不少工作量匹配因素

用明確的混雜因素匹配因素不要過多如性別、年齡、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等

四、收集資料過程中的偏倚資料收集過程容易產(chǎn)生的信息偏倚回憶偏倚病例對(duì)照研究是回顧性調(diào)查，難避免回憶偏倚傾向性被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性，盲法可以克服七實(shí)施病例對(duì)照研究應(yīng)注意的問題假設(shè)目的是否清楚？疾病與暴露變量的定義明確？病例與對(duì)照的來源，診斷方法？新發(fā)病例還是現(xiàn)患病例？排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確？八病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn)與局限性的比較病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)病例對(duì)照研究的局限性隊(duì)列研究的局限性

病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)特別適用于少見病、罕見病的研究省力、省錢、省時(shí)間，并易于組織實(shí)施還可用于疫苗免疫學(xué)效果考核及暴發(fā)調(diào)查等可同時(shí)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系對(duì)研究對(duì)象多無損害隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)研究者親自觀察資料，信息可靠，回憶偏倚小直接計(jì)算RR和AR等，反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)可證實(shí)病因聯(lián)系有助于了解人群疾病的自然史分析一因與多種疾病的關(guān)系樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定

病例對(duì)照研究的局限性不適于研究暴露比例很低的因素選擇偏倚難以避免暴露與疾病時(shí)間先后難以判斷，信息真實(shí)性差存在回憶偏倚不能測(cè)定暴露和非暴露組疾病的率隊(duì)列研究的局限性不適于發(fā)病率很低的疾病病因研究依從性差，易出現(xiàn)失訪偏倚耗費(fèi)人力、物力、財(cái)力和時(shí)間，組織與后勤工作亦相當(dāng)艱巨研究設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)ExperimentalEpidemiology一概述二設(shè)計(jì)和實(shí)施三資料的整理與分析四臨床試驗(yàn)五現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)六優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)注意的問題目錄一概述定義發(fā)展簡(jiǎn)史特點(diǎn)主要類型一、定義

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

以人群為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)研究:

又稱

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)（epidemiologicexperiment）干預(yù)研究（interventionstudy）二、發(fā)展簡(jiǎn)史實(shí)驗(yàn)室：動(dòng)物研究傳染病流行規(guī)律走出實(shí)驗(yàn)室：人群實(shí)驗(yàn)理論和方法的成熟隨訪觀察結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生隨機(jī)分組

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖結(jié)局－結(jié)局+實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)措施）對(duì)照組（對(duì)照措施）樣本目標(biāo)人群結(jié)局+結(jié)局－三、基本特點(diǎn)前瞻前瞻性研究干預(yù)施加一種或多種人為干預(yù)處理隨機(jī)研究對(duì)象隨機(jī)分配到比較組對(duì)照有平行的或可比的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組四、主要類型臨床試驗(yàn)（clinicaltrials)

based-patients現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)(fieldtrials)

based-population社區(qū)實(shí)驗(yàn)(communitytrials)

based-community二設(shè)計(jì)和實(shí)施

明確研究目的確定研究和設(shè)計(jì)類型選擇研究現(xiàn)場(chǎng)選擇研究對(duì)象確定干預(yù)措施確定樣本量隨機(jī)化分組包括14個(gè)基本內(nèi)容

確定對(duì)照的方式

盲法的應(yīng)用

確定實(shí)驗(yàn)觀察期限選定結(jié)局變量及其測(cè)量方法確定基線數(shù)據(jù)，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)象的隨訪和資料收集確定統(tǒng)計(jì)分析方法選擇實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)

人口相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性小，有足夠數(shù)量預(yù)期結(jié)局事件（如疾?。┰谠摰貐^(qū)有較高而穩(wěn)定的發(fā)生率評(píng)價(jià)疫苗的免疫學(xué)效果，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，診斷水平較好，衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)比較健全等領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受選擇研究對(duì)象對(duì)干預(yù)措施有效研究對(duì)象的代表性好預(yù)期結(jié)局事件發(fā)生率較高容易隨訪的人群

干預(yù)措施對(duì)其有益或至少無害依從性好、樂于接受并堅(jiān)持試驗(yàn)樣本量確定干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件的發(fā)生率第I型（α）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率第II型（β）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)研究對(duì)象分組數(shù)量樣本量計(jì)算N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小對(duì)照組發(fā)生率α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差病例組發(fā)生率為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差（p1+p2）/2

連續(xù)變量樣本量公式適用于N≥30時(shí)估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差兩組連續(xù)變量均值之差α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)單隨機(jī)化法(simplerandomization)

分層隨機(jī)法(stratifiedrandomization)

整群隨機(jī)法(clusterrandomization)隨機(jī)