特種設備事故與檢驗案例分析

2023年2月6日提升技術規(guī)范操作

全面提高工作質量

—特種設備事故與檢驗案例分析

2023年2月6日事故案例分析

—責任事故案例是我們的鏡子典型檢驗責任事故案例分析我們應學會什么？檢驗案例分析

—檢驗案例是技術進步的階梯典型檢驗案例分析我們應提高那些？2023年2月6日事故案例分析青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆事故鄭東新區(qū)熱電廠龍門吊倒塌事故吉林寶源豐有限公司氨管泄露爆炸浙江溫州鍋爐爆炸事故2023年2月6日1青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故2023年2月6日2008年6月29日凌晨2時20分，青島堿業(yè)股份公司熱電分公司鍋爐車間5號鍋爐聯絡管發(fā)生爆裂，造成當場死亡3人、傷2人的較大生產安全事故，受傷人員中一人經搶救無效于29日下午4點死亡，1人傷勢較輕住院治療。2023年2月6日發(fā)生事故的5號鍋爐由北京鍋爐廠制造（鍋爐型號BG-65/39-M），1988年9月投入運行，累計運行超過8萬小時。2023年2月6日2023年2月6日事故經過：2008年3月至5月，熱電分公司委托盛安建設集團有限公司對5號鍋爐進行改造大修，結合本次大修，青島市鍋檢所對鍋爐進行內部檢驗。6月13日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行水壓試驗，鍋檢所檢驗人員現場進行了監(jiān)督，由于主蒸汽閥門內漏，壓力試驗只進行到工作壓力3.82MPa。6月27日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行第二次水壓試驗，鍋檢所檢驗人員沒有到現場，試驗壓力為3.92MPa。6月28日晚23點，鍋爐開始點火，29日凌晨2點左右，壓力達到3MPa，相關工作人員5人到爐頂準備校驗安全閥，2點20分，前水冷壁上集箱至鍋筒聯絡管發(fā)生爆炸。此時鍋爐壓力為4.25MPa。2023年2月6日

原因分析聯絡管爆破起始位置將散落的個段聯絡管按實際形狀原位拼湊到一起，根據斷口形貌，明確其爆破起始位置為自汽包數起第二段聯絡管的兩端，該段位于汽包底部。聯絡管爆破的始爆點形貌通過對聯絡管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯絡管的爆破源自于這些嚴重的條狀腐蝕凹坑。此次爆管始爆點的形貌為條狀腐蝕凹坑和其破裂。凹坑腐蝕的普遍性對其它聯絡管進行解剖，聯絡管的直管段，尤其是爆破聯絡管和與爆破聯絡管對稱管的直管段腐蝕更為嚴重。這些管子的彎管處腐蝕較輕，只通過彎管處的測厚檢查，不能完全確認這些管子的整體腐蝕狀況。2023年2月6日鍋爐水質情況檢測說明，鍋爐給水的水處理存在超標現象，尤其其中的氧含量偏高，是造成聯絡管嚴重凹坑腐蝕的原因之一。聯絡管檢測情況檢驗未對φ133規(guī)格管子測厚；即使對聯絡管彎頭壁厚進行了檢測，也很難發(fā)現該管其他部位嚴重腐蝕凹坑的存在。沒有直接明確對管子直段壁厚進行檢測的要求，也隱藏著聯絡管嚴重腐蝕而不被發(fā)現的危險隱患。水壓試驗情況鍋爐大修后進行過兩次水壓試驗，一次為6月13日，試驗壓力達到3.82MPa，因主蒸汽門泄漏，停止試驗；另一次為6月27日，試驗壓力為3.92Ma?？梢哉J定該鍋爐沒有按該規(guī)則要求進行水壓試驗（試驗壓力應為5.25Ma）。水壓試驗對發(fā)現鍋爐其他缺陷至關重要。2023年2月6日事故原因認定直接原因經對鍋爐聯絡管檢驗和復原檢查發(fā)現，聯絡管存有嚴重條狀腐蝕凹坑，針對聯絡管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯絡管的爆裂源自于這些嚴重的條狀腐蝕凹坑；鍋爐檢驗人員違反《鍋爐定期檢驗規(guī)則》的規(guī)定，沒有按規(guī)定壓力進行水壓試驗，鍋爐使用單位在末獲得檢驗合格證明的情況下，就點火試爐；當鍋爐壓力升到承受不了安全閥所需4.25MPa時，鍋爐聯絡管發(fā)生爆裂，噴出的高溫高壓蒸汽將在爐頂驗證安全閥的工作人員嚴重燙傷致死，是造成此次較大事故的直接原因。2023年2月6日

間接原因1、鍋爐檢驗人員違規(guī)進行水壓試驗，檢修單位和熱電分公司對水壓試驗中的壓力設定不符合國家有關規(guī)定的問題，沒有任何人提出質疑，是導致事故發(fā)生的原因之一。2、鍋爐檢驗人員沒有根據5號鍋爐運行近20年的實際情況，確定檢驗項目和檢驗方法，制定符合實際的檢驗方案；………；鍋檢所沒有對其委托的檢測公司實施有效的監(jiān)督；對檢測公司檢驗漏項和檢驗報告存在虛假行為沒有進行制止，喪失了能夠在測厚過程中發(fā)現這一事故隱患的機會，也是導致事故發(fā)生的原因之一。3、鍋檢所作為鍋爐的檢驗檢測機構，沒有制定鍋爐檢驗檢測工作規(guī)程，管理制度不完善，執(zhí)行國家的法規(guī)、規(guī)程不嚴格，工作程序不規(guī)范，對檢測人員的工作流程、工作質量未進行有效監(jiān)督，也是導致事故發(fā)生的原因之一。2023年2月6日耐壓試驗不規(guī)范聯絡管爆炸導致事故未能及時發(fā)現腐蝕測厚不能發(fā)現腐蝕未到場試驗壓力低無記錄2023年2月6日2遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆特別重大事故2023年2月6日2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經濟損失866.2萬元。事故企業(yè)概況遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司注冊資金800萬元，高峰控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國有資產管理局持股25%。清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產，生產規(guī)模為年產鋼14萬噸，主要產品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個鋼號的鍛造用鋼錠。清河特殊鋼有限公司在冊職工總人數為471人。事故所在的煉鋼車間下設甲、乙、丙3個工段，實行三班兩倒，每個工段連續(xù)工作12小時。4月18日事故發(fā)生時，丙工段當班，甲工段準備接班。2023年2月6日圖1事故現場2023年2月6日事故現場勘察及相關調查1、地面勘察事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結構有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側靠近包底部位有一V形撞痕（見圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺下的工具間內。2023年2月6日圖2鋼水包底部撞痕2023年2月6日工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側一扇仍在，北側一扇向屋內倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。在鋼水包東南側約4.0m處，澆注臺車的4個雙輪緣車輪全部脫軌，臺車偏向東南方向，臺車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見圖3），最深處達28mm，腹板出現凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺車西北角的臺車行走電動機外殼及端蓋破裂脫落，傳動軸西側向下彎曲。2023年2月6日圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕2023年2月6日吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組中心水平距離約4.0m。事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內，另1位死者在VD真空爐西側運料車附近.2023年2月6日2、事故起重機勘察事故起重機是一臺80/20t通用橋式起重機，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺YZR355M-10電動機驅動，通過制動器、聯軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實現升降，屬一套驅動系統(tǒng)。在電動機及減速器中間有兩個制動輪直徑為φ500mm的交流電磁鐵制動器。1）主起升電動機主起升電動機由大連黃海起重電動機有限責任公司制造，外觀及定子、轉子接線端子無異常，2023年2月6日（2）鋼絲繩鋼絲繩實測直徑為φ30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內，呈松散狀，繩的端部2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動滑輪組與定滑輪組之間。2023年2月6日（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固定完好，繩槽表面無明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，其余2個螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個壓板完整固定在卷筒上，未見擦傷痕跡，另2個已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，余下的1個螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2個螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡（見圖4）。2023年2月6日圖4地面找到的螺栓和壓板

2023年2月6日（4）制動器及制動襯墊主起升機構的兩臺交流電磁鐵制動器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無松動，制動彈簧無斷裂現象，制動臂完好?？拷妱訖C側的制動器，其制動襯墊的兩側厚度很不均勻，一側厚約14.0mm，另一側約4.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側的制動器，兩側制動襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個制動輪表面均有不同程度的磨損，最嚴重處可見寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。2023年2月6日（5）電氣系統(tǒng)電氣系統(tǒng)技術水平落后。控制屏外觀陳舊，安裝在起重機走臺上，控制設備均無銘牌，部分器件未見標牌；元件裸露、無隔熱措施，防護等級為IP00，積塵嚴重，大部分主觸點弧光燒損嚴重，輔助觸點銹蝕嚴重，部分滅弧罩缺失，個別接觸器轉動不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴重；屏體結構剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內控制線是禁止使用的單芯BV塑料護套導線；整車導線的敷設質量較差，敷設的導線均為無耐高溫性能的BXR導線；接線未采用標準接線工藝，多處導線有斷線再接現象。主起升主令控制器（型號為LK1-12/70）手柄運動方向與標準方向相反。主斷路器缺少遠程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設備從設計、制造、安裝到使用維護均未達標，主要元器件達到了報廢標準。2023年2月6日（6）司機室供電接觸器停止開關處在通電狀態(tài)，起升機構的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見緊急停車開關。司機室正面、側面的玻璃基本破損。2023年2月6日3、事故起重機制造情況調查事故起重機由開原市起重機器修造廠生產，該廠經國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的資質為生產20t及以下通用橋式起重機（許可證編號：TS2410183-2007），不具備生產80/20t通用橋式起重機的資質；事故起重機電氣系統(tǒng)設計有缺陷；未向事故單位提供相關技術資料，造成設備運行、維護缺乏依據。2023年2月6日4、事故起重機檢測檢驗情況調查事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所出具的事故起重機的兩份檢測檢驗報告，結論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家的“產品監(jiān)督檢驗報告”，報告編號為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗收檢驗報告”，報告編號為QQAZ2006-402-0031。2023年2月6日

經對上述兩份報告的分析及檢驗過程的調查，驗收檢驗過程和結論存在以下問題：（1）在未審核制造廠家相應生產資質的情況下，對事故起重機進行了檢驗。（2）在事故起重機不適合吊運鋼水的情況下，出具了檢驗合格的結論。（3）在制造廠家提供的圖紙資料不齊全的情況下，仍出具了技術資料齊全的單項結論；事故起重機電控設備的防護等級IP00，不符合GB/T14405-1993《通用橋式起重機》的規(guī)定，仍出具了單項合格的結論。（4）檢驗人員僅用1個多小時的時間就完成了檢驗工作，未按規(guī)定的程序檢驗。2023年2月6日事故起重機檢測和相關分析1、事故起重機為通用橋式起重機，根據《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001-2004）的有關規(guī)定，不能用于吊運重罐鋼水。2、電氣系統(tǒng)技術水平落后，線路陳舊，保護措施達不到有關標準要求，電氣設備的接線及安裝不規(guī)范，電控柜防護等級為IP00，不符合有關國家標準規(guī)定的防護等級。電氣系統(tǒng)中有多個元器件使用壽命到期未更換。3、制動力矩嚴重不足，靠近電動機側制動器的靜制動力矩為692.7N·m，靠近減速器側的靜制動力矩為187.9N·m，滿足不了使用要求（檢測報告指出：在安全系數為1.25的情況下，起重量為80t時，需要的最小靜制動力矩為1455.5N·m）。2023年2月6日4、電氣控制系統(tǒng)試驗及分析由于事故單位和起重機制造廠家均不能提供事故起重機的電氣線路圖，調查組對事故起重機進行了無負荷通電試驗，結果如下：操作配電保護屏主接觸器啟動按鈕，接觸器無反應，強行推動銜鐵閉合觸點，觸點閉合并自保（供電成功），主、副起升機構的綜合保護繼電器發(fā)出異常的電磁噪聲。2023年2月6日起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，只要手柄不回零檔位，制動器接觸器將處于閉合狀態(tài)。經現場檢測，由于上升接觸器中與下降接觸器聯鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開（見圖5），在回饋制動狀態(tài)時，造成下降接觸器得不到主令的控制信號，使制動器接觸器線圈自保回路的隱患顯現，電動機失速。2023年2月6日圖5下降接觸器聯鎖的常閉輔助觸點2023年2月6日鋼水包墜落傾覆過程分析1．鋼水包失控下墜過程當司機把手柄打到下降6檔，開始下行作業(yè)時，由于上升接觸器中與下降接觸器聯鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，電動機失電，制動器仍通電打開，總重達60t的鋼水包失去控制，迅速下墜。當司機發(fā)現鋼水包下降異常時，將主令控制器打回零位，但由于此時下降速度過快，制動力矩不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。2023年2月6日2．鋼水包傾覆過程鋼水包快速垂直墜落，包底東南側邊緣撞擊到澆注臺車西側橫梁西北角，向西偏北方向傾覆，擦碰了臺車行走電動機及臺車地面鋼軌，最后傾倒在地面。這與事故現場的澆注臺車西側橫梁和鋼水包包底撞痕相吻合。3．鋼絲繩脫落過程鋼水包墜落倒地后，由于慣性作用，卷筒仍然沿下放方向轉動，直至鋼絲繩全部放凈，造成鋼絲繩在壓板處形成一定的角度，并對壓板產生向外的拉力，導致固定螺栓變形，壓板折斷和脫落，鋼絲繩產生彎折變形并脫落。2023年2月6日事故原因分析直接原因：1．電氣控制系統(tǒng)故障及設計缺陷導致鋼水包失控下墜起重機電氣控制系統(tǒng)在運行過程中，由于下降接觸器控制回路的一個聯鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動機電源被切斷，失去電磁轉矩，而制動器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動器不抱閘。起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動器仍維持打開狀態(tài)，不能自動抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。2023年2月6日2.制動器制動力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜當主令控制器回零后，由于兩臺制動器的制動襯墊磨損嚴重，制動輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進行及時更換和調整，致使制動力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。3．班前會地點選擇錯誤導致重大人員傷亡據調查，班前會地點原本是由立柱和VD真空爐平臺構成的開放空間，2006年11月在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7.0m、長期處于高溫鋼水危險范圍之內，沒有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶又被墻外的多個鐵柜擋住。2007年春節(jié)后，各工段逐漸將此工具間作為班前會地點。鋼水包傾覆后，正在工具間內開班前會的人員無法及時撤離，導致重大人員傷亡。2023年2月6日間接原因：1.起重機選型錯誤根據AQ2001-2004《煉鋼安全規(guī)程》第8.4.4條的規(guī)定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構為雙驅動系統(tǒng)，且每套驅動系統(tǒng)有兩套制動裝置，當一套驅動系統(tǒng)出現故障時，另一套系統(tǒng)可完成一個工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當任一根鋼絲繩斷裂時，能將鋼水包安全放下，其安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。2023年2月6日2.檢測檢驗機構未正確履行職責鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車間主廠房內，按照通用橋式起重機的檢驗標準，對用于提升鋼水包的事故起重機進行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個多小時就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格的報告，導致事故起重機在運行條件不符合的情況下運行。3.制造廠家超許可范圍生產事故起重機由開原市起重機器修造廠生產，該廠經國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的資質為生產20t及以下通用橋式起重機，不具備生產80/20t通用橋式起重機的資質；事故起重機電氣系統(tǒng)設計有缺陷；未向事故單位提供相關技術資料，造成設備運行、維護缺乏依據。2023年2月6日4.事故單位建設項目設計不規(guī)范事故單位煉鋼項目僅土建廠房委托吉林冶金設計院設計，其余部分均無正規(guī)設計，無法正確進行設備選型；在土建廠房設計委托中提供的依據不正確，如委托資料為50t吊車，實際建設采用80t吊車。

5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力起重機司機缺乏必要的崗位培訓和職業(yè)技能訓練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在發(fā)現鋼水包的下降速度異常時，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。6．設備日常維護不善事故單位在沒有起重機相關圖紙、資料的情況下，由維修工憑經驗進行日常設備維護，維護內容和要求均不能滿足設備正常運行的需要。如制動器制動襯墊磨損嚴重，未及時更換；制動器電磁鐵拉桿行程不足，未及時調整；制動輪表面磨損嚴重；主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴重松動；控制屏積塵嚴重，觸點銹蝕，等等。2023年2月6日7.機構不健全，管理混亂事故單位未按照《安全生產法》的要求，設置專門的安全管理機構和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現場管理混亂。員工培訓不力，起重機司機無證上崗現象嚴重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。8.生產組織不合理，關鍵崗位工作時間過長煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時間為12小時，時間過長。2023年2月6日防范類似事故的技術措施建議1.要進一步加強和規(guī)范特種設備的設計、制造、安裝、使用和檢測檢驗工作，確保特種設備安全可靠運行。2．冶金企業(yè)要重點加強對起重機等關鍵設備、設施的日常維護與保養(yǎng)，健全維護保養(yǎng)制度，完善維護保養(yǎng)記錄，防止設備、設施帶病運行。3.冶金企業(yè)要針對冶金生產工藝鏈長，高溫高壓、有毒有害因素多的特點，認真開展危險辨識工作，對重大危險源進行登記建檔、加強監(jiān)控。4.冶金企業(yè)新建、改建和擴建工程項目要符合國家相關產業(yè)政策，建設項目要委托有資質的設計單位進行正規(guī)設計，切實把好工藝設計和設備選型關，提高企業(yè)本質安全程度。5.冶金企業(yè)要建立健全安全生產責任制和安全管理制度，加強安全管理機構建設和人員培訓，加強作業(yè)現場的安全管理。2023年2月6日對事故責任人的處理

負責設備、維修和車間安全生產工作的企管部副部長兼煉鋼車間副主任關大明在事故中死亡，不再追究責任。司法機關采取措施6人：

1.李傳波，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間主任。涉嫌重大責任事故罪。

2.朱連偉，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間起重機司機。涉嫌重大責任事故罪。

3.謝亞君，開原市起重機器修造廠廠長，法定代表人。涉嫌生產、銷售不符合安全標準的產品罪。

4.田平，開原市起重機器修造廠工程師。涉嫌生產、銷售不符合安全標準的產品罪。

5.王振東，鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室主任。涉嫌玩忽職守罪。

6.鄭衛(wèi)國，鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室檢驗員。涉嫌玩忽職守罪。2023年2月6日移送司法機關處理2人：

1.高峰，清河特殊鋼有限公司董事長、總經理、法定代表人，公司黨委書記，清河區(qū)區(qū)長助理，遼寧省人大代表。對事故發(fā)生負有主要責任。撤銷區(qū)長助理職務，依法罷免遼寧省人大代表資格。

2.牟宗強，清河特殊鋼有限公司綜合部部長，公司安委會主任，公司黨委副書記，清河區(qū)人大代表。對事故發(fā)生負有主要責任。依法罷免其清河區(qū)人大代表資格。2023年2月6日給予黨紀、政紀處分22人。其中：

1.高金濤，遼寧省石油化工規(guī)劃設計院助理工程師。對事故發(fā)生負有主要責任。給予行政降級處分。

2.鄧世穎，遼寧省石油化工規(guī)劃設計院安全評價中心主任。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予行政撤職、黨內嚴重警告處分，依法吊銷《安全評價人員資格證書》。

3.尹志吉，鐵嶺市質量技術監(jiān)督局清河分局張相監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

4.王棟，鐵嶺市質量技術監(jiān)督局清河分局向陽監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職處分。2023年2月6日5.肖軍，鐵嶺市質量技術監(jiān)督局清河分局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

6.齊鵬飛，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局監(jiān)察股股長、副主任科員。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

7.李佳，鐵嶺市清河區(qū)安全生產監(jiān)督管理局副局長（正科級）、黨組成員。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予撤職、撤銷黨內職務處分。

8.丁寧，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。2023年2月6日9.張洪泉，鐵嶺市清河區(qū)副區(qū)長、區(qū)政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記過處分。

10.藺宏聲，鐵嶺市清河區(qū)常務副區(qū)長、區(qū)委常委、區(qū)政府黨組副書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記大過、黨內警告處分。

11.李林，鐵嶺市清河區(qū)區(qū)長、區(qū)委副書記、區(qū)政府黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記過處分。

12.崔紅軍，原任鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所副所長，現任鐵嶺市質量技術監(jiān)督局主任科員。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。2023年2月6日13.李杰，鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所所長。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

14.孫長韌，鐵嶺市質量技術監(jiān)督局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記大過、黨內警告處分。

15.王耀輝，鐵嶺市質量技術監(jiān)督局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予警告處分。

16.趙一凡，中共黨員，鐵嶺市安全生產監(jiān)督管理局安全監(jiān)督管理一科科長。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。2023年2月6日17.鮑逸群，鐵嶺市安全生產監(jiān)督管理局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記過處分。

18.劉我軍，鐵嶺市安全生產監(jiān)督管理局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予警告處分。

19.張啟發(fā)，鐵嶺市副市長、市政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予警告處分。2023年2月6日起重機不合格32人死亡特大事故鋼水包傾覆班前會位置錯誤檢驗把關不到位選型錯誤制動力矩不足鋼水包失控下墜2023年2月6日3鄭東新區(qū)熱電廠龍門吊倒塌致3人死亡事故

2023年2月6日2005年9月27日，鄭州市鄭東新區(qū)熱電廠工地上正在使用中的龍門吊在進行卸車作業(yè)時，突然整體傾斜倒塌，砸在旁邊的工具棚上，造成3人死亡，1人重傷，直接經濟損失180萬元的重大安全事故。事故發(fā)生后，鄭州市成立了由市安監(jiān)、質監(jiān)、建委、市政、工會等部門組成的聯合事故調查組對事故開展調查。調查報告認定龍門吊金屬結構焊接質量及制造存在嚴重缺陷是造成事故的主要原因，同時指出，鄭州市特檢所及其特檢員未能嚴格按照國家檢驗規(guī)程履行職責是發(fā)生事故的間接原因。2023年2月6日河南省中牟縣人民檢察院對該事故進行立案偵查。檢察機關經偵查查明，2005年8月25日，江西火電建設公司依法到鄭州市特種設備檢測檢驗所對其公司在鄭州市鄭東新區(qū)熱電廠的施工工地的龍門吊進行報檢，2005年9月14日，鄭州市特種設備檢測檢驗所指派該所總工程師兼起重二科科長劉書彥(男,42歲,大學文化)、起重一科科長刁立軍(男，34歲,大學文化)、對該報檢龍門吊進行了驗收檢驗。2023年2月6日二人在對該龍門吊履行驗收檢驗職責過程中，違反《起重機械監(jiān)督檢驗規(guī)程》（國質檢鍋[2002]296號）、《起重機監(jiān)督檢驗內容要求與方法》的規(guī)定，沒有嚴格按照規(guī)定進行檢驗，便向報檢方出具了一份合格的檢驗報告。該所檢驗員苗愛民(男，49歲，高中文化)、王鵬(男，26歲，大學文化)在沒有實際到現場參加該龍門吊檢驗的前提下，違反《起重機械監(jiān)督檢驗規(guī)程》的規(guī)定，在該份檢驗報告的檢驗員處簽字，被告人劉書彥、刁立軍分別在該份報告的批準人、審核人處簽字。以上過程致使原本不合格的龍門吊取得合格的驗收檢驗報告。江西火電建設公司拿到該份合格的檢驗報告后，當日將該龍門吊投入使用。2023年2月6日由于四位責任人的行為，導致了2005年9月27日下午龍門吊在使用過程中發(fā)生倒塌，造成三人死亡、一人受傷、直接經濟損失180萬元的嚴重事故。2006年5月29日,劉書彥、刁立軍、苗愛民、王鵬被中牟縣公安局以涉嫌玩忽職守罪刑事拘留，同年6月10日被取保候審。2023年2月6日河南省中牟縣人民檢察院認為，被告人劉書彥、刁立軍、苗愛民、王鵬身為國家機關工作人員，嚴重不負責任，不認真履行職責，造成3人死亡、1人受傷、直接經濟損失180萬元的重大損失。四人的行為已構成玩忽職守罪，依法以玩忽職守罪對四人提起公訴。河南省中牟縣人民法院對鄭東新區(qū)熱電廠9.27龍門吊倒塌事故負有責任的鄭州市特種設備檢測檢驗所總工程師劉書彥、起重一科科長刁立軍、檢驗員王鵬、苗愛民玩忽職守案進行了公開宣判，被告人劉書彥、刁立軍被法院以玩忽職守罪判處拘役6個月，緩刑半年;被告人王鵬、苗愛民被法院以玩忽職守罪判處免于刑事處罰。2023年2月6日龍門吊倒塌導致事故龍門吊焊接質量及制造存在嚴重缺陷現場檢驗不規(guī)范出具虛假報告2023年2月6日4吉林寶源豐有限公司氨管泄露爆炸事故2023年2月6日吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司主廠房發(fā)生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，直接經濟損失1.82億元。廠房爆炸后起火，火勢猛烈，大量濃煙升上半空，廠房燒通頂，只剩下支架，消防員疏散廠區(qū)1公里范圍內的人。2023年2月6日常態(tài)下，氨氣為無色氣體，有刺激性惡臭，容易被液化，在升溫或降低壓力時，液氨可急劇蒸發(fā)，并吸收大量的熱。低成本的液氨作為制冷劑，在肉業(yè)加工等企業(yè)廣泛使用。對于液氨泄漏的結果，師立晨等人一篇名為《液氨泄漏事故模式比較研究》的論文指出，液氨擴散后果事故模式主要有四種：第一，在泄漏口處立即點火形成噴射火；第二，泄漏處于開放空間且經過一定時間點火形成閃火：第三，泄漏處于局限空間并經過一定時間點火則形成蒸汽云爆炸；第四，若泄漏擴散過程中沒有點火源則形成單純的大氣中擴散。其實在狹小而封閉的空間中，如果液氨泄漏并且達到一定濃度，加上車間或冷庫中有電或者熱源，液氨就會發(fā)生爆炸。2023年2月6日

經調查認定，事故發(fā)生的直接原因是：寶源豐公司主廠房部分電氣線路短路，引燃周圍可燃物，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸。根據調查事實和有關法律規(guī)章，對德惠市委書記張德祥撤職處分，市長劉長春撤職、撤銷黨內職務處分，市委常委、副市長王濤降級、黨內嚴重警告處分，副市長兼公安局長王華安撤職、撤銷黨內職務處分。責成吉林省人民政府依法對寶源豐公司予以取締，對所涉及的工程項目設計、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。同時，國務院決定對吉林省人民政府予以通報批評，并責成吉林省人民政府向國務院作出深刻檢查

2023年2月6日5浙江溫州鍋爐爆炸事故2023年2月6日2006年7月30日21時許，鹿城區(qū)仰義鄉(xiāng)沿江工業(yè)區(qū)107號泰豪制革廠突發(fā)鍋爐爆炸事故，爆炸產生的氣浪導致部分廠房和廠區(qū)圍墻外小店倒塌，造成店中5人死亡，4人受傷。經過鑒定，事故的直接原因是鍋爐正常燃燒運行時，兩只出汽閥一只被關閉，另一只也基本被關閉，致使鍋爐嚴重超壓，而安全閥未正常啟跳。事故的間接原因則是泰豪制革廠業(yè)主安全意識淡薄、管理混亂，操作規(guī)程、規(guī)章制度殘缺不全且形同虛設。事故鍋爐的殘骸經杭州市特種設備檢測院檢測，鍋爐安全閥閥門的內部機構（閥瓣、閥座、回座調節(jié)機構、反沖盤）已經完全銹死，無法在使用時正常開啟。2023年2月6日2006年5月9日，溫州市特種設備檢測中心對該廠的鍋爐進行檢測，并于5月17日出具了工業(yè)鍋爐內部檢驗報告，要求該廠對已超期未校驗的安全閥和壓力表進行校驗，但該企業(yè)卻沒有及時送檢、校驗。經查實，泰豪制革廠主要負責人吳某、林某，以及企業(yè)生產主管人員徐某，在泰豪制革廠生產過程中，沒有建立健全的安全生產責任制，也沒制定鍋爐安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，更沒對從業(yè)工人進行安全生產教育和培訓，還安排無鍋爐操作證的工人兼職操作鍋爐。2023年2月6日法院認為，徐某身為企業(yè)生產經營的主管人員，吳某、林某身為生產經營單位的主要負責人，明知本單位安全設施和安全生產條件不符國家規(guī)定，經有關部門提出之后，對事故隱患仍不采取措施，因而發(fā)生重大傷亡事故，情節(jié)特別惡劣，他們的行為已經構成重大勞動安全事故罪。浙江省溫州市鹿城區(qū)人民法院對“7·30”重大鍋爐爆炸案作出一審判決，發(fā)生爆炸事故的溫州泰豪制革廠相關責任人分別被判處三年左右不等的有期徒刑。2023年2月6日6深圳電梯事故2023年2月6日2013年5月15日中午11點30左右，深圳羅湖區(qū)長虹大廈中4部電梯的一部突然失控，造成一名女孩當場死亡。2023年2月6日不幸遇難的女護士姓王，今年24歲，陜西人。據與該女子同乘一部電梯的目擊者告訴記者，電梯當時是從22層下行，里面一共有4名乘客。電梯到達3樓時突發(fā)故障，停在2樓與3樓之間。遇難女子當時正在玩手機，電梯停住后，她沒太注意眼前情況，腳往前邁了一步后，整個身體還沒出去，電梯很快就把門關閉，把女子夾在中間。受害人身體右半部分被電梯門夾住，整個身體都被電梯拖住上行，大概升了兩層樓后，電梯被卡住停止。20秒后又恢復運行，隨后又向下運行至負一樓。此時女子整個身體已經掉落到電梯內，血流不止。2023年2月6日長虹大廈“5·15”事故發(fā)生后，經事故調查組調查認定，偉達公司維保人員在維保中負有保養(yǎng)不到位的責任，且在隨后對該公司維修保養(yǎng)的603臺電梯進行監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現該公司維修保養(yǎng)的603臺電梯中存在273臺不合格，抽查不合格發(fā)現率為45.27%。據了解，不合格的主要原因正是該公司相關的管理制度和技術文件沒有有效落實和執(zhí)行，維修保養(yǎng)工作不到位。鑒于該公司的電梯安裝、維修保養(yǎng)部分記錄未納入質量管理體系，檔案管理混亂，質量管理體系運轉不正常，已不再符合國家質檢總局《機電類特種設備安裝改造維修許可規(guī)則(試行)》(國質檢鍋2003251號)第二章第十條有關規(guī)定，質量保證體系已不再具備持特種設備安裝維修許可證基本條件。廣東省質量技術監(jiān)督局決定撤銷該公司特種設備安裝、維修資格許可，收回《特種設備安裝改造維修許可證》(許可證證號：TS3344069-2017)。2023年2月6日我們應注意什么？2023年2月6日保證和提高檢驗工作質量是特種設備檢驗檢測機構的重要任務。檢驗工作質量好壞，是衡量一個檢驗機構能否更好地承擔政府部門賦予的特種設備法定檢驗責任，為受檢單位提供優(yōu)質服務的重要指標，對檢驗檢測機構的生存和發(fā)展具有重要意義。檢驗質量關乎檢驗機構的生命檢驗質量關乎檢驗人員的前途2023年2月6日規(guī)范檢驗行為嚴格依法檢驗。開展檢驗業(yè)務時不得超出核準或授權及實驗室資質認定范圍；法定檢驗業(yè)務以外的檢驗必須簽訂委托檢驗協(xié)議或合同。規(guī)范工作程序。積極推行企業(yè)主動報檢制。規(guī)范報檢記錄及流轉程序。嚴格執(zhí)行各種程序文件。嚴格合同評審。做到持證上崗。檢驗人員資質數量要和實際檢驗工作量相適應。嚴格執(zhí)行規(guī)范。檢驗人員要嚴格按檢驗檢測細則中規(guī)定的檢驗程序進行檢驗，做到檢驗操作熟練，檢驗方法正確，檢驗項目齊全。規(guī)范檢驗記錄。原始記錄規(guī)范并格式化。2023年2月6日做好檢驗發(fā)現問題的處理檢驗中發(fā)現的問題按規(guī)定出具檢驗意見書（整改通知單）；監(jiān)檢中發(fā)現的問題按規(guī)定出具監(jiān)檢工作聯絡單、監(jiān)檢意見通知書；對所提問題整改情況按規(guī)定認真進行確認。重大安全隱患按規(guī)定及時報告特種設備安全監(jiān)察機構。重大問題形成檢驗案例并按規(guī)定上報。檢驗意見書、檢驗案例等按規(guī)定程序出具，由規(guī)定人員簽發(fā)，格式正確，用語規(guī)范，表達準確、清晰；檢驗意見書、聯絡單等有企業(yè)接收人員簽字。提高檢驗報告出具時效性和報告質量加強對檢驗工作質量的監(jiān)督考核2023年2月6日檢驗案例分析電站鍋爐高溫過熱器入口集箱電站鍋爐給水管道與集箱裂紋尿素合成塔內壁腐蝕壓力容器封頭過渡區(qū)母材裂紋快開門式壓力容器法蘭嚙合齒根部裂紋液化石油氣儲罐濕H2S應力腐蝕及氫鼓包2023年2月6日1、2008年11月21日，濰坊分院對某公司一臺熱電聯產鍋爐進行內部檢驗，對高溫過熱器入口集箱左封頭與箱體連接焊縫做滲透檢測時，發(fā)現箱體母材上部有一條與焊縫垂直的裂紋，沿裂紋方向打磨確認裂紋長500mm，深5mm，如圖。該鍋爐額定出力130t/h、額定工作壓力3.82MPa、額定工作溫度450℃，已經運行12萬小時。一、電站鍋爐高溫過熱器入口集箱2023年2月6日2、2008年9月，省院鍋爐檢驗中心對青島某公司一臺電站鍋爐進行內部檢驗，發(fā)現高溫過熱器出口集箱，集汽集箱材質球化達到四級，屬于嚴重劣化，應更換。該鍋爐為65t/h、壓力3.9MPa，運行時間105540小時。原因主要原因是長期在高溫下服役材質劣化。檢測無損檢測、金相、硬度等。2023年2月6日二、電站鍋爐給水管道與集箱裂紋

2008年10月，淄博分院對某廠一臺DJ130/3.82-7型燃油電站鍋爐進行內部檢驗，發(fā)現該爐的給水管道和給水集箱上有大量的裂紋，其中最長的一條裂紋達400mm。裂紋分布情況見附圖。該管道位于該爐平臺的主要通道上，一旦爆裂極易造成人員傷亡。發(fā)現問題后，立即通知該廠，并督促該廠進行了更換，防止了事故發(fā)生。原因裂紋主要是由于疲勞造成。檢測加強該部位表面無損檢測。

2023年2月6日2023年2月6日1、2008年5月，省院科研開發(fā)中心對山東聊城魯西化工第二化肥有限公司一臺尿素合成塔進行全面檢驗，宏觀檢驗發(fā)現內襯表面有蝕坑：H15-H16筒節(jié)有2處Ф5×2.5蝕坑，H9下筒節(jié)有3處Ф5×3.0蝕坑；對該塔內表面對接焊縫、角接焊縫、上下封頭堆焊層表面進行100%滲透檢測，共發(fā)現49處超標缺陷。經修理后自查、復檢合格。該塔設計壓力15.6MPa、設計溫度198℃，介質為尿素、氨基甲酸銨溶液；使用壓力≤14.5MPa、使用溫度＜190℃，工作介質為尿素、氨基甲酸銨溶液。三、尿素合成塔內壁腐蝕2023年2月6日2、2008年7月，省院科研開發(fā)中心對山東金鄉(xiāng)德華化工有限公司一臺尿素合成塔進行全面檢驗，經對該設備內表面對接焊縫、角接焊縫、下封頭堆焊層進行滲透檢測共發(fā)現27處超標缺陷。使用單位聯系確定修理單位對超標缺陷部位進行了修理。修理單位自檢合格后，檢驗單位復檢合格。該塔設計壓力21.56MPa、設計溫度196℃，介質為尿素、氨基甲酸銨溶液；使用壓力≤19.6MPa、使用溫度＜190℃，工作介質為尿素、氨基甲酸銨溶液2023年2月6日3、山東某尿素合成塔2006年3月投用，內徑1200mm，容積24m3。2007年5月29日發(fā)生泄漏。泄漏源在從上向下數第一筒節(jié)東南方向焊縫下側600mm處，滲透檢測后缺陷顯示長度8mm。對缺陷處進行打磨，發(fā)現缺陷向下無明顯擴展，向上擴展，長度約100mm。2023年2月6日4、云南某尿素合成塔1993年投