鈣磷代謝甲狀旁腺激素及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良課件

鈣磷代謝、甲狀旁腺激素及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良一、甲狀旁腺與調(diào)節(jié)鈣、磷

代謝的激素

甲狀旁腺:分泌甲狀旁腺素(PTH)；甲狀腺C細(xì)胞:分泌降鈣素(CT)；皮膚中7-脫氫膽固醇在紫外線照射下轉(zhuǎn)化成VD3，再經(jīng)羥化而成1,25–(OH)2-VD3；以上三種激素共同調(diào)控血漿中鈣、磷的水平（一）

甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)腺細(xì)胞可以分為兩種:主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌化學(xué)本質(zhì)：肽其泌呈日節(jié)律性波動(dòng)。

分泌:晨6時(shí)最高,午后4時(shí)最低;

正常血漿濃度10～50ng/L;

PTH在肝滅活,經(jīng)腎排出PTH分泌的調(diào)節(jié)：主要因素為：血Ca2+↓→PTH↑；血Ca2+↑→PTH↓；還有：血P5+↑、Mg2+↓→PTH↑功能：升血鈣，降血磷PTH可直接作用于腎臟和骨骼，但不直接作用于小腸1.促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣→血鈣↑抑制近球小管重吸收磷→血磷↓2.促進(jìn)骨鈣入血:

快速效應(yīng):幾分鐘,使骨細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性↑,骨液Ca2+入胞,經(jīng)Ca2+泵使血鈣↑延緩效應(yīng):幾日、幾周，因破骨細(xì)胞活動(dòng)↑,骨溶解→血鈣、磷↑3.PTH激活腎1α–羥化酶

25-OH–VD3→1,25-(OH)2-VD3(活性)促進(jìn)小腸對(duì)鈣,磷吸收（二）

降鈣素甲狀腺C細(xì)胞分泌降鈣素(calcitonin,CT)化學(xué)本質(zhì)：肽血清正常濃度10～20ng/L功能：

1.對(duì)骨的作用:抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)骨溶解↓骨鈣、磷釋放↓血鈣、磷↓

2.對(duì)腎的作用:抑制腎小管對(duì)鈣、磷、Na+、Cl－重吸收,尿中排出鈣、磷↑血鈣、磷↓主要靶器官：骨骼、腎正常機(jī)體內(nèi)，這一對(duì)激素保持著一種平衡，從而使血鈣比較穩(wěn)定。生理作用(升血鈣,血磷)

1.促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收導(dǎo)致血鈣、磷↑

2.調(diào)節(jié)骨鈣釋放增強(qiáng)骨溶解,骨鈣釋放血鈣↑

VD3可增強(qiáng)PTH對(duì)骨的作用

3.促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收（有爭(zhēng)議）

PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收二、鈣磷代謝血鈣正常范圍：2.25---2.75mmol/L血磷正常范圍：0.96---1.62mmol/L正常人體99%鈣以羥基磷酸鹽的形式沉積在骨骼，而骨骼中僅有1%的鈣可以交換，骨骼之外的鈣僅占總鈣量的1%，其中細(xì)胞外液的鈣遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)細(xì)胞內(nèi)液。血漿中的鈣有3種形式：

1、與蛋白質(zhì)結(jié)合占40%

2、與陰離子結(jié)合占12%

3、離子鈣占48%，具有顯著的生理功能。

血PH值影響離子鈣，pH值下降，與白蛋白結(jié)合的氫離子增加導(dǎo)致與白蛋白結(jié)合的鈣離子減少，所以離子鈣升高。

體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)血漿中游離鈣與血漿蛋白結(jié)合鈣的含量受pH值的影響，當(dāng)H+濃度升高時(shí)游離鈣增多，而當(dāng)HCO3-濃度升高時(shí)結(jié)合鈣增多。在慢性腎功能衰竭的患者出現(xiàn)血漿鈣減少，但卻不出現(xiàn)缺鈣的癥狀，可是當(dāng)糾正酸中毒后便出現(xiàn)抽搐。這是由于該患者血漿的pH值下降，使游離鈣增多，所以不出現(xiàn)缺鈣癥狀。可是當(dāng)糾正酸中毒后H+濃度下降了，因而游離鈣減少，故出現(xiàn)抽搐。又如代謝性堿中毒和呼吸性堿中毒時(shí),血中HCO3-的濃度升高，使血漿游離鈣減少,故產(chǎn)生手足搐搦癥狀。>40<35鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織(-)骨鹽鈣化(+)骨鹽再溶解引起佝僂病/軟骨病血清中[Ca]×[P]=35-40相對(duì)恒定鈣磷的生理功能（一）骨骼的主要成分（二）維持及調(diào)節(jié)正常的神經(jīng)肌肉興奮性：降低神經(jīng)肌肉的興奮性鈣降低:抽搐（三）參與肌肉的收縮耦聯(lián)：參與肌肉收縮（四）維持心臟正常的電生理功能：有利心肌收縮（五）影響腺體分泌甲狀旁腺激素的分泌主要由血鈣的濃度控制調(diào)節(jié)。鈣還參與其他一些激素的分泌過(guò)程。（六）激活酶淀粉酶、脂酶、胰蛋白酶等（七）激活補(bǔ)體鈣離子參與補(bǔ)體的經(jīng)典激活途徑。（八）參與凝血過(guò)程（九）作為一些激素的第二信使，參與細(xì)胞信號(hào)的傳遞過(guò)程一、鈣的生理功能

鈣磷的代謝轉(zhuǎn)變血鈣與血磷組織細(xì)胞腎腸食物鈣磷骨鈣骨磷糞鈣尿磷溶解沉積排出利用排泄重吸收吸收排出（二）鈣、磷代謝轉(zhuǎn)變鈣的代謝一、鈣的吸收與排泄

1．需要量：成人每天需600mg

2．吸收部位：十二指腸/小腸上端

3．吸收途徑（1）主動(dòng)吸收（2）被動(dòng)吸收二、磷的吸收與排泄

1．需要量：12mg/kg/d

2.

吸收部位：小腸、空腸

3.

吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)

4.磷的排泄：腎臟----70%

(受調(diào)節(jié))

腸道----30%鈣磷代謝紊亂一、生理需要量鈣需要量：成人每天需600mg，青春期兒童每天需鈣約1000mg，孕婦及乳母需鈣1500～2000mg/d。磷的需要量為12mg/kg/d五、高磷血癥1、產(chǎn)生原因：外源性磷負(fù)荷增加：VD過(guò)多癥、靜脈補(bǔ)充磷；內(nèi)源性磷負(fù)荷增加：橫紋肌溶解，代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷減少：腎衰竭、甲狀旁腺功能減退2、臨床癥狀：高磷血癥本身無(wú)明顯癥狀。急性高磷血癥常伴低血鈣癥，故出現(xiàn)低血鈣的臨床表現(xiàn)。三、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良－定義及分類定義：慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝異常稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（ROD）分類：1.高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎，以繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥為主；2.低轉(zhuǎn)化骨軟化癥與動(dòng)力缺失性骨病變，而骨軟化癥常起因于鋁中毒；3.混合型骨病變，則是混合繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥與骨軟化癥的一種骨病變。正常骨組織由細(xì)胞和鈣化的細(xì)胞間質(zhì)組成。細(xì)胞成分包括：骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞（溶骨作用）和破骨細(xì)胞。骨基質(zhì)由無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分組成。前者由成骨細(xì)胞分泌形成，含有膠原纖維和少量無(wú)定型的基質(zhì)，后者又稱骨鹽。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、i-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。診斷最準(zhǔn)確的診斷方法是雙四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢和骨組織形態(tài)學(xué)分析。透析患者骨活檢的指征：病理性骨折；iPTH在100～500pg／ml，合并無(wú)法解釋的高鈣血癥、嚴(yán)重骨痛、或存在無(wú)法解釋的堿性磷酸酶活性升高；依據(jù)臨床癥狀或有鋁的接觸史，懷疑鋁中毒性骨病。

高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎病因：甲狀旁腺素（PTH）分泌過(guò)多，1,25(OH)2D3的缺乏。生化改變：血鈣降低、血磷升高、血PTH升高。骨X線撿查：骨膜下吸收、骨硬化等。骨組織活檢：纖維性骨炎為主要改變。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類高轉(zhuǎn)運(yùn)——纖維性骨炎骨組織活檢成骨和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加骨礦化、重建增加整個(gè)骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化低轉(zhuǎn)運(yùn)骨軟化和動(dòng)力缺失性骨病1、骨軟化主要原因：鋁中毒（損傷成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制其活性）。生化檢查：血鈣正常，血磷增高，血鋁升高，iPTH降低。骨骼X線：主要表現(xiàn)為假性骨折。骨活檢：骨生成和骨礦物化障礙。2、動(dòng)力缺失性骨病多有鈣和1,25(OH)2D3治療過(guò)度骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。低轉(zhuǎn)運(yùn)——骨軟化骨活檢成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低骨的生成和吸收減少骨礦化率和生成率降低鈣化骨面積減少低骨轉(zhuǎn)運(yùn)——?jiǎng)恿θ笔怨遣」腔顧z骨細(xì)胞活性明顯降低成骨細(xì)胞面積減少骨生成率減少

混合性骨病纖維性骨炎和骨軟化并存。透析病人多屬于此型。診治規(guī)范磷的調(diào)整診治規(guī)范

病人血中鈣磷離子的濃度，務(wù)必定期測(cè)定，并且應(yīng)在血液透析前抽取血液標(biāo)本檢測(cè)。至少每個(gè)月檢測(cè)一次，需要時(shí)可縮短測(cè)定的期間。血清磷離子的目標(biāo)濃度范圍為2.5~5.5mg/dl(0.8~1.77mmol/L)，而鈣磷離子的乘積數(shù)值盡量維持小于55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。診治規(guī)范降低血磷的方法：1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制在800～1000mg以內(nèi)。2、磷的結(jié)合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者.3、充分透析：增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。診治規(guī)范

目前臨床上可使用的磷酸鹽結(jié)合劑有：氫氧化鋁、碳酸鈣、醋酸鈣、檸檬酸鐵及renagel。當(dāng)血磷濃度在4.5mg/dl~7mg/dl(1.45~2.26mmol/L)之間時(shí)，則建議采用碳酸鈣或醋酸鈣充當(dāng)磷酸鹽結(jié)合劑，并于餐中服用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過(guò)1500mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000mg/d）。當(dāng)血清鈣離子濃度超過(guò)10.5mg/dl(2.6mmol/L)，或者鈣磷離子的乘積數(shù)值超過(guò)55mg2/dl2時(shí)，除降低透析液中的鈣離子濃度外，可考慮采用檸檬酸鐵或renagel充當(dāng)磷酸鹽結(jié)合劑。

如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷[＞2.26mmol/L（＞7mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。診治規(guī)范A.2.鈣的調(diào)整長(zhǎng)期透析患者的血清總鈣濃度應(yīng)盡量維持在8.5~10.5mg/dl(2.12~2.61mmol/L)間。對(duì)于低血