ARDS診斷和治療指南課件

ALI/ARDS診斷和治療指南

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，采用國際通用的方法達成關于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的現(xiàn)階段共識。推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。概念

ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學

根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年（13~23）/10萬。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示發(fā)病率顯著增高。

病因

直接肺損傷因素:嚴重肺部感染、胃內容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素:嚴重感染、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內凝血等。

病理生理與發(fā)病機制

基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特征。

臨床特征

急性起病，12~48h內；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進展后,可出現(xiàn)肺內實變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。

治療以循證醫(yī)學為基礎。推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。承認個體差異性。原發(fā)病的治療

推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）目前認為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本原因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。

呼吸支持治療中的氧療

推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）氧療目的是改善低氧血癥，使動脈血氧分壓達到60~80mmHg。但病人往往低氧血癥嚴重，常規(guī)氧療難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

推薦意見3：預計病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應用NIV（推薦級別：C級）目前無足夠的資料顯示NIV可以做為ARDS的常規(guī)治療方法。當病人神志清楚、血流動力學穩(wěn)定,并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時,可以嘗試治療。對于全身性感染引起的ARDS,如果預計病人的病情能夠在48~72內緩解,可以考慮應用。

推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）應用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有創(chuàng)機械通氣,從而避免呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)生,并可能改善預后。

推薦意見5：應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）

應嚴密監(jiān)測ALI/ARDS病人的生命體征及治療反應。如治療1~2h后,低氧血癥和全身情況得到改善,可繼續(xù)應用NIV。若無改善或惡化,提示治療失敗,應及時改為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)機械通氣推薦意見6：病人應積極進行機械通氣治療（推薦級別：E級）氣管插管機械通氣可降低呼吸功,改善呼吸困難。雖然目前缺乏研究評估早期氣管插管對的治療意義,但一般認為,氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥,降低呼吸功,緩解呼吸窘迫,并能夠更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能損害。

推薦意見7：對病人實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30~35cmH2O（推薦級別：B級）

平臺壓力plateaupressue，Ppl：吸氣末屏氣0.5秒時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預設壓力即為平臺壓力。

推薦意見7的相關說明《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》關于ARDS的機械通氣治療：應避免高潮氣量和高氣道平臺壓，盡早采用小潮氣量(6ml／kg)通氣，并使氣道平臺壓力不超過30cmH2O（推薦級別：B級）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動脈血PaCO2高于正常(推薦級別：C級)推薦意見8：可采用肺復張手法促進病人塌陷肺泡復張，改善氧合（推薦級別：E級）控制性肺膨脹：恒壓通氣方式,推薦吸氣壓為30~45mmHg，持續(xù)時間30~40S。推薦意見9：應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定（推薦級別：C級）《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別：E級)推薦意見11：若無禁忌證，機械通氣的病人應采用30~45°半臥位（推薦級別：B級）《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》：機械通氣的病人應采用45°半臥位（推薦級別：C級）

證據(jù)級別、推薦級別↑機械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導致聲門關閉功能喪失,胃內容物返流誤吸,導致VAP。研究:<30°的平臥位是院內獲得性肺炎的獨立危險因素。半臥位可顯著降低VAP的發(fā)生。適應癥:除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機械通氣病人均應保持半臥位,預防VAP的發(fā)生。

推薦意見11的相關說明Ramsay評分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準。1．病人焦慮、躁動不安2．病人配合，有定向力、安靜3．病人對指令有反應4．嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5．嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6．嗜睡，無任何反應推薦意見14：對機械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）危重病人應用肌松藥后,可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率,并可能延長住院時間。機械通氣的病人應盡量避免使用肌松藥物。

藥物治療

推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）

高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度與ALI/ARDS的預后呈正相關,因此,通過積極的液體管理,改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關,且對于創(chuàng)傷導致的ALI/ARDS病人,液體正平衡使病人病死率明顯增加。在維持循環(huán)穩(wěn)定,保證器官灌注的前提下,限制性的液體管理策略對/病人是有利的。

推薦意見16：存在低蛋白血癥的病人，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）

推薦意見17：不推薦常規(guī)應用糖皮質激素預防和治療（推薦級別：B級）3項多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質激素對ARDS的預防和早期治療作用，結論糖皮質激素既不能預防ARDS的發(fā)生，也沒有早期治療作用。對于晚期ARDS病人，分析顯示發(fā)病>14d應用糖皮質激素會明顯增加病死率對于感染性休克、過敏原因產生的ARDS可能存在差異推薦意見17的相關說明感染和感染性休克治療指南感染性休克患者不推薦使用大劑量糖皮質激素，每日氫化可的松劑量不高于300mg（推薦級別：A級）對于經足夠液體復蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質激素，氫化可的松200~300mg／d，分3～4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d（推薦級別：c級）無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質激素。但對于長期服用糖皮質激素或有內分泌疾病的患者，則繼續(xù)使用維持量