文獻學習1導管相關性感染

導管相關性感染基地學生：郭榮帶教老師：韓芙蓉日期：2015.09.011目錄導管相關感染的簡介12導管相關感染的治療3導管相關感染的診斷導管相關感染的預防42第一部分導管相關感染的簡介3導管相關感染（Device-asscociatedinfections）導管相關血行感染呼吸機相關尿路感染導管相關性感染CR-BISCA-UTIVAP第一部分導管相關感染的簡介4周圍靜脈導管經(jīng)外周中心靜脈導管鎖骨下靜脈導管股靜脈導管頸內(nèi)靜脈導管周圍靜脈導管中心靜脈導管動脈導管非隧道式中心靜脈導管隧道式中心靜脈導管導管類型穿刺部位皮下隧道類型置入血管類型第一部分導管相關感染的簡介5導管相關感染-部位出口部位感染(exit-siteinfection)指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。第一部分導管相關感染的簡介6導管相關感染-部位皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽Ч芟嚓P血行感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。第一部分導管相關感染的簡介7微生物感染方式腔外式皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管。尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。腔外式另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI。腔內(nèi)式微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。第一部分導管相關感染的簡介8導管相關感染的發(fā)展與四個不同的途徑有關微生物定植途徑涉及到靜脈導管有關的感染。穿刺導管外表面(A)和導管內(nèi)(B)表面的定植分別包括刺入皮膚位置和導管接頭部位。其它還包括微生物污染(C)和血行播散(D)。第一部分導管相關感染的簡介9導管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長[>15菌落形成單位(colonyformingunit，CFU)]。導管病原菌定植(cathetercolonization)第一部分導管相關感染的簡介10主要致病菌細菌感染革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導管相關血行感染(CRBSI)的30％。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4％，而耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等。真菌感染大多數(shù)為白色念珠菌感染11致病菌與疾病本身表皮葡萄球菌皮膚污染嚴重者銅綠假單胞菌大面積燒傷患者白色念珠菌長期接受TPN的患者12第二部分導管相關性感染的診斷13第二部分導管相關性感染的診斷導管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導管血栓形成：（超聲結果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，導管繼發(fā)血栓形成CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈）導管放置操作經(jīng)驗和教育程度置管的頻率導管留置的時間多腔導管病人的個體特性導管相關性感染的危險因素14臨床表現(xiàn)第二部分導管相關性感染的診斷插管部位炎癥置管部位的紅腫、硬結、或有膿液滲出臨床膿毒癥和嚴重疾病狀態(tài)具有下列任何一個癥狀或體征而無任何證據(jù)-發(fā)熱(>38℃)-寒戰(zhàn)-低血壓(收縮壓≤90mmHg)-少尿(<20ml/h)導管相關并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎、骨髓炎和其它遷徙性病灶15從外周靜脈與導管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較，若中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，可診斷CRBSI。中心靜脈導管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果的時間至少早2h（腔內(nèi)感染價值大）。革蘭染色、吖啶橙白細胞試驗；革蘭染色有助于導管相關感染的診斷，但敏感性較低。懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準。導管尖端、導管皮下段、多腔導管實驗室診斷血培養(yǎng)診斷導管培養(yǎng)診快速診斷第二部分導管相關性感染的診斷16第二部分導管相關性感染的診斷確診具備下述任一項，可證明導管為感染來源：(1)有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；(2)從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比(導管血:外周血)≥5：l；(3)從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h；(4)外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。診斷標準--確診17第二部分導管相關性感染的診斷臨床診斷具備下述任一項，提示導管極有可能為感染的來源：(1)具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；(2)菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性(其中1個來源于外周血)，其結果為同一株皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。診斷標準--臨床診斷18第二部分導管相關性感染的診斷具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：(1)具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；(2)菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1個血培養(yǎng)陽性(導管血或外周血均可)，其結果為皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。診斷標準—擬診19第三部分導管相關性感染的預防201、培訓與管理2、置管及護理3、置管更換時間4、導管更換原則5、抗生素涂層導管6、消毒7、壓力監(jiān)測有效的預防措施可以明顯減少CRBSI第三部分導管相關感染的預防21預防—培訓管理持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質(zhì)量控制(推薦級別：A)。教育培訓是經(jīng)濟有效的控制感染的方式1、教育醫(yī)護人員遵循血管導管使用的正確方法2、周期性的學習關于插入導管及其維護的知識CRBSI降低20-40%、死亡率有效控制第三部分導管相關感染的預防22預防—置管及護理第三部分導管相關感染的預防外周靜脈穿刺點選擇：下肢高于上肢深靜脈穿刺點選擇：

CRBSI危險性為股靜脈（39%）>頸內(nèi)靜脈（19%）>鎖骨下靜脈（5%）

右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(右側(cè)31％，左側(cè)53％)；鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(右側(cè)27％，左側(cè)15％)；操作的熟練程度；導管的留置時間與用途（用于給予營養(yǎng)時首選PICC）；應根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發(fā)癥的多少來確定導管置管部位(推薦級別：B)。條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置(推薦級別：B)。23預防—置管的更換第三部分導管相關感染的預防定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法(推薦級別：D)。1、外周靜脈導管2、中心靜脈導管不需要定期更換中心靜脈導管(推薦級別：B)。血管內(nèi)導管應盡早拔除(推薦級別：E)。3、管更換原則緊急導管置管，若無嚴格無茵操作，導管留置不宜>48h(推薦級別：E)。盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要(推薦級別：D)24預防—消毒第三部分導管相關感染的預防正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的有效措施(推薦級別：A)。1、手部消毒2、無菌操作在進行導管相關操作時，必須嚴格無茵操作(推薦級別：A)。3、皮膚消毒劑的選擇血管內(nèi)導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2％洗必泰或l％～2％碘酊(推薦級別：B)25預防—抗生素第三部分導管相關感染的預防不常規(guī)推薦抗生素涂層導管(推薦級別：A)。1、抗生素涂層導管2、全身抗生素預防不推薦26第四部分導管相關感染的治療27第四部分導管相關感染的治療懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫；金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI；念珠菌導致的導管相關性血流感染；伴有下列情況的CRBSI患者：嚴重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染。導管拔除的條件28第四部分導管相關感染的治療僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關性，同時送檢導管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)；患者有單個血液培養(yǎng)陽性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導管前再分別從被懷疑的導管和外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導管是否是可能的感染源。（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見導管相關性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過極少發(fā)生預后不良的膿毒癥）不拔除導管的情況29鑒于葡萄球菌是導管相關感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應作為導管相關感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。對于危重病人或者免疫功能低下的病人，也應注

意覆蓋革蘭陰性桿菌。導管相關感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結果調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵灾委??？咕幬?-經(jīng)驗性第四部分導管相關感染的治療30短療程(2周以內(nèi))治療：若抗生素治療反應性好，病人無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體。療程應該延長：若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥(感染性心內(nèi)膜炎4-6周，骨髓炎6—8周，感染性血栓性靜脈炎4—6周)。金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗生素藥物治療至少2周。一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周?？咕幬铩煶痰谒牟糠謱Ч芟嚓P感染的治療31參考文獻[1]Goto,M.,&Al-Hasan,M.N.OverallburdenofbloodstreaminfectionandnosocomialbloodstreaminfectioninNorthAmericaandEurope.ClinMicrobiolInfect,2013.19(6),501-509.doi:10.1111/1469-0691.12195[2]Mermel,L.A.,Allon,M.,Bouza,