顧晉直腸癌的應(yīng)用解剖與外科手術(shù)課件

直腸癌的應(yīng)用解剖與外科手術(shù)概述——外科醫(yī)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐我們是否有想重回解剖室的沖動(dòng)？我們的概念清楚嗎？我們以直腸癌為例，回顧一下我們的解剖知識(shí)一、您了解直腸的解剖嗎？直腸的解剖針對(duì)直腸癌生物學(xué)行為，NCCN指南將

“距肛緣12cm以內(nèi)的癌變”定義為直腸癌測量標(biāo)準(zhǔn)：硬質(zhì)直腸鏡距肛緣>12cm的癌，按結(jié)腸癌治療原則處理模糊概念與誤區(qū)——直腸是距肛門15厘米以內(nèi)的一段腸管，通常把直腸按照每5厘米，10厘米和15厘米分為上、中、下段直腸NCCN把直腸定義為12厘米為直腸誤區(qū)——是否直腸是是12厘米以下為直腸呢？直腸分段和直腸癌的定義中段與下段直腸分界：距肛緣6cm直腸癌：

硬質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡下：距離肛緣<=12cm的直腸腺癌Cancerprinciples&practiceofoncology,6thedition/VincentT.DeVita,SamuelHellmanandStevenA.Rosenberg:LWW2001；p1271.EngstromPFetal:NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.JNatlComprCancNetw2009,7(8):838-881.臨床外科實(shí)踐——直腸癌按照12厘米為界，以下的直腸癌一般需要進(jìn)行綜合治療只要是T3的，就要進(jìn)行術(shù)前的新輔助治療新輔助放療新輔助放化療不做新輔助單純化療?。?！早期治療的局部切除僅限于T1：距肛門小于8厘米腫瘤直徑小于3厘米腫瘤小于腸腔的1/3圈分化程度好活動(dòng)好二、您了解肛管的

解剖嗎？肛管的定義和解剖結(jié)構(gòu)肛管的定義：兩個(gè)系統(tǒng)解剖學(xué)(anatomical)組織學(xué)(histological)胚胎學(xué)（embryological）病理學(xué)（pathological）肛管標(biāo)志：齒狀線，長度約2cm外科(surgical)或臨床（Clinical）肛管標(biāo)志：內(nèi)括約肌上緣，長度約4cmTheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery.BGwolff,etal.Springer2007.肛管（analcanal）的兩種定義肛門直腸環(huán)上界為界限(約4cm)外科學(xué)肛管功能性肛管齒狀線為界限(約2cm)病理學(xué)肛管解剖學(xué)肛管/組織學(xué)肛管肛周的定義肛緣（AnalVerge）肛管末端，未角化鱗狀上皮的下界肛緣以上水平無皮膚附件結(jié)構(gòu)

肛周（Peri-rectalArea，AnalMargin）肛緣之外直徑5cm的環(huán)形區(qū)域有皮膚附件結(jié)構(gòu)角化良好的鱗狀上皮柱狀上皮肛管/直腸腺癌（廣義直腸癌）移行區(qū)上皮一穴肛原癌肛管未角化鱗狀上皮肛管鱗癌*（廣義肛管癌）肛周皮膚角化，皮膚附件肛門周圍癌肛腺-腺管肛腺癌

解剖學(xué)區(qū)域—不同疾病放化療為主的綜合治療是首選手術(shù)為首選根治方式，可結(jié)合術(shù)前放化療放化療為主部分可首選手術(shù)模糊概念與誤區(qū)肛管到底以誰為標(biāo)準(zhǔn)？肛管癌與直腸癌是一種癌肛緣癌是肛管癌的一部分肛管癌要做Miles手術(shù)無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的肛管鱗癌

首選MMC+長程放療（>55Gy）臨床外科實(shí)踐——肛管區(qū)域的腫瘤原則——肛管鱗癌——放療加化療為主肛管腺癌——手術(shù)為主肛腺癌——手術(shù)為主一穴肛緣癌——手術(shù)肛門惡性黑色素瘤——切除加腹股溝淋巴結(jié)清掃肛門周圍癌——上皮癌的治療有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的肛管鱗癌

5FU+順鉑如5Fu+順鉑無效，無明確有效的二線用藥三、直腸癌外科手術(shù)的相關(guān)解剖——傳統(tǒng)直腸系膜切除手法鈍性分離直腸系膜易破裂殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌細(xì)胞盆腔播散環(huán)周切緣陽性骶前靜脈撕裂后大量出血局部復(fù)發(fā)率極高！TME的解剖學(xué)基礎(chǔ)確切存在盆筋膜結(jié)構(gòu)盆筋膜臟、壁層之間潛在的無血管間隙TME手術(shù)的關(guān)鍵-1：

保證盆筋膜臟層的連續(xù)性，完整切除直腸系膜TME手術(shù)的關(guān)鍵-2：遠(yuǎn)端切除系膜長度>切除腸管長度腸管2cm，系膜5cm盆腔自主神經(jīng)的保留PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)內(nèi)容：確保腫瘤根治性的前提下，

保護(hù)下腹神經(jīng)主干和盆神經(jīng)叢狹義適應(yīng)癥：<=60歲男性（亞洲）下腹神經(jīng)（HypogastircNerve）下腹神經(jīng)叢：為來自胸11至腰2椎體的交感神經(jīng)與腰3-4神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)融合后，在腹主動(dòng)脈前、髂總動(dòng)脈分叉處形成的神經(jīng)叢。（圖A）下腹神經(jīng)：下腹神經(jīng)叢發(fā)出的2支直徑2-3mm的神經(jīng)束，將交感神經(jīng)成分帶入盆腔臟器，在男性支配射精功能。（圖B）盆神經(jīng)叢（HypogastircNerve）盆神經(jīng)叢：又稱盆叢、為下腹神經(jīng)、骶內(nèi)臟神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合后構(gòu)成，位于直腸中動(dòng)脈和側(cè)韌帶的外側(cè)。（圖C）通常盆神經(jīng)叢術(shù)中不可見下腹神經(jīng)：活體示意圖尸體解剖:下腹神經(jīng)與盆神經(jīng)叢骶前出血的解剖基礎(chǔ)——不是什么地方都可以按圖釘?shù)模。?！骶前靜脈叢的骶中靜脈主干最易出血，損傷后回縮至骶孔術(shù)前放療后骶前筋膜增厚，大幅度減少出血概率圖釘按壓止血區(qū)域：通常不超過中線兩側(cè)1~1.5cm，避免損傷神經(jīng)四、TME之外的

解剖細(xì)節(jié)主要內(nèi)容保留括約肌的解剖基礎(chǔ)內(nèi)括約肌切除ISR的解剖學(xué)要求中低位直腸癌T分期差異的解剖基礎(chǔ)柱狀A(yù)PR的解剖理論低位直腸癌中TME和保肛的關(guān)系低位直腸癌的挑戰(zhàn)：TME原則是否適用？低位直腸癌：TME的初衷是否達(dá)到？假設(shè)切除了全部直腸系膜，在低位直腸癌TME能否實(shí)現(xiàn)：陰性遠(yuǎn)端切緣陰性的環(huán)周切緣？遠(yuǎn)端切緣2cm標(biāo)準(zhǔn)1cm也可嘗試，需術(shù)中快速冰凍Moore,H.G.AnnSurgOncol，2003，10(1);80-5.環(huán)周切緣1mmor2mm標(biāo)準(zhǔn)與腫瘤密切相關(guān)，與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)CRM陰性直腸系膜完整，CRM陽性直腸系膜不完整CRM陽性（手術(shù)質(zhì)量低下）低位直腸癌進(jìn)行LAR：必要條件足夠的遠(yuǎn)端直腸肌管（1~2cm）進(jìn)行吻合遠(yuǎn)切緣陰性環(huán)周切緣陰性（CRM-）內(nèi)括約肌切除ISR：腫瘤侵犯不超過末段系膜和內(nèi)括約肌ISR對(duì)于齒線上方處腺癌，CRM+風(fēng)險(xiǎn)較高無法滿足上述條件

應(yīng)行APR術(shù)低位直腸癌：腔內(nèi)超聲或MRI分期至關(guān)重要LAR切除范圍ISR切除范圍ISR要求肛管部侵犯分期不超過T2即局限于腸壁肌層內(nèi)中位直腸癌：解剖層次與T分期T1：粘膜層T2：固有肌層T3：直腸系膜T4：壁層盆筋膜（盆壁）直腸系膜：中位與低位的解剖差異低位直腸的系膜組織逐漸菲薄直腸肌層（T2界限）逐漸延續(xù)為內(nèi)括約肌直腸系膜（T3）末段外側(cè)為肛提肌(T4)內(nèi)括約肌外側(cè)無系膜，而是外括約肌(T3)T3T4T3T4T2T3T4低位直腸癌的T分期：NCCN指南定義欠清晰的部分T分期：T2：侵犯肌層或內(nèi)括約肌——十分需要術(shù)前治療？T3：侵犯末段直腸系膜或外括約肌T4：侵犯肛提肌或穿透外括約肌柱狀A(yù)PR：解剖學(xué)基礎(chǔ)肛提肌與直腸系膜的關(guān)系TME在低位直腸癌根治術(shù)中的局限柱狀A(yù)PR的概念A(yù)PR切除范圍柱狀A(yù)PR：TME概念的延伸“TME”操作到達(dá)肛提肌起始部即可會(huì)陰操作：于盆壁邊緣離斷肛提肌腹部-會(huì)陰操作的匯合點(diǎn)：高于傳統(tǒng)APR術(shù)傳統(tǒng)APR切除范圍柱狀A(yù)PR切除范圍傳統(tǒng)APR切除范圍靠近腸壁切斷括約肌較少切除肛提肌ISR柱狀A(yù)PR切除范圍盡可能靠近肛提肌止點(diǎn)切斷肌束結(jié)直腸癌的治療新進(jìn)展內(nèi)容提要結(jié)腸癌的過度治療-過度的輔助治療直腸癌的治療不足-新輔助的不足術(shù)前放療的選擇早期直腸癌的局部切除問題進(jìn)展期的直腸癌能夠局部切除嗎？最新DCR有關(guān)循證醫(yī)學(xué)一、結(jié)腸癌的過度治療過度治療——原因術(shù)前分期的模糊概念外科醫(yī)生太忙了醫(yī)患糾紛——治療不足是過失，過度治療沒有人說病人的要求AJCC7thCancerStagingManualT分期T1：粘膜層T2：固有肌層T3：漿膜下但未穿透漿膜直腸系膜內(nèi)，未穿透盆筋膜臟層T4：穿透漿膜或盆筋膜臟層侵犯其他臟器結(jié)腸癌：T分期T1：粘膜層T2：固有肌層T3：漿膜下T4：穿透漿膜侵犯臨近臟器結(jié)腸癌最大誤區(qū)——II期結(jié)腸癌T3：漿膜下T4：穿透漿膜侵犯臨近臟器N0IIAT3N0IIBT4AN0IIICT4BN0只要沒有高危因素——II期不化療T3N0M0無高危因素患者5FU/LV或卡培他濱輔助化療，也可以參加臨床試驗(yàn)或觀察；

具有高危因素Ⅱ期患者FOLFOX、5FU/LV或卡培他濱輔助化療、參加臨床試驗(yàn)或觀察；Ⅱ期患者，輔助治療絕對(duì)生存獲益不超過5%要根據(jù)患者實(shí)際情況和個(gè)人意愿酌情實(shí)施；高危因素——脈管癌栓術(shù)中穿孔分化差神經(jīng)侵犯T4淋巴結(jié)少于12二、直腸癌的治療不足——

新輔助治療直腸癌的治療不足——表現(xiàn)與原因新輔助治療不普遍-僅限于晚期腫瘤固定設(shè)備條件病源競爭醫(yī)生怕麻煩MDT的作用沒有發(fā)揮術(shù)前分期不明確沒有分期概念問題直腸癌的治療不足——

表現(xiàn)與原因