外科感染內(nèi)部課件

外科感染

surgicalinfection第一節(jié)概論概念：外科感染是指要外科治療的感染性疾病，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。外科感染定義、分類、發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、外科感染的診斷及防治原則淺部組織的化膿性感染:癤、癰、蜂窩組織炎、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎手部急性化膿性感染：手部的解剖生理特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及治療原則膿毒癥的診斷和治療原則；破傷風(fēng)、氣性壞疽、抗菌藥的使用原則外科感染---概論分類：1、非特異性感染(nonspecificinfection)。特異性感染(specificinfection)。2、急性感染(3周)。亞急性感染(3周-2月)。慢性感染(2月以上)。3、原發(fā)性感染：傷口直接污染或器官本身的感染。繼發(fā)性感染：傷口愈合過程中或來源于其他器官的感染。4、外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)。內(nèi)源性感染：原存體內(nèi)的病原體。外科感染---概論5、按感染發(fā)生的條件分類：條件性感染：指平常為非致病或致病力弱的病原菌,由于數(shù)量多和毒性大,或人體抵抗力下降,乘機(jī)侵入而引起的感染。二重感染：在應(yīng)用抗感染藥物的過程中，由于體內(nèi)對(duì)藥物敏感的細(xì)菌被殺滅，而一些對(duì)抗感染藥物具有耐藥性、抗藥性的細(xì)菌趁機(jī)大量繁殖，引起嚴(yán)重的感染，稱為二重感染或菌群失調(diào)。院內(nèi)感染：指院內(nèi)病人的交叉感染以及診療工作不當(dāng)所造成的醫(yī)源性感染。外科感染---概論病菌的致病因素(致病力)：1、病菌的數(shù)量：10萬。2、抗吞噬作用：莢膜或微莢膜。黏附分子。3、胞外酶：蛋白酶、磷脂酶、膠原酶、透明質(zhì)酸酶等4、外毒素：溶血毒素、腸毒素、破傷風(fēng)毒素等。5、內(nèi)毒素：又名脂多糖,主要是革蘭氏陰性細(xì)菌合成的一種毒素，是細(xì)菌細(xì)胞壁的外部結(jié)構(gòu)，由核心多糖、類脂A組成。外科感染---概論人體易感因素:1、機(jī)械屏障受損:皮膚粘膜的病變或缺損2、生物屏障受損：濫用抗菌素（二重感染）。3、細(xì)胞免疫及體液免疫受損：局部組織血流障礙；腎上腺皮質(zhì)激素的使用；先天性或獲得性免疫缺陷；高齡老人或嬰幼兒；全身情況差者如嚴(yán)重?fù)p傷、休克、糖尿病、尿毒癥、肝硬化、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等（條件性感染）。4、“出過麻疹嗎？”“打過疫防針嗎？”外科感染---概論

病變的演變與結(jié)局：1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴(kuò)展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥外科感染---概論臨床表現(xiàn)：

1、局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。2、器官-系統(tǒng)功能障礙：如尿頻、尿急；腹痛、黃疸；惡心、嘔吐。3、全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快、頭痛乏力、全身不適、食欲減退等，休克，多器官功能障礙。4、特殊表現(xiàn)：破傷風(fēng)-肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽-皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽-發(fā)癢性黑色膿皰。外科感染---概論預(yù)防：一、防止病原微生物的入侵1、注意個(gè)人清潔及公共衛(wèi)生，減少體表、體內(nèi)病原微生物滯留。2、及時(shí)清創(chuàng)、正確使用引流。3、合理使用抗菌素降低細(xì)菌毒力，預(yù)防感染。4、避免濫用抗菌素，避免生物屏障被破壞。二、增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力1、改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥。外科感染---概論2、積極治療糖尿病、尿毒癥等病癥，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力。慎用皮質(zhì)激素類藥。3、特異性免疫療法。4、加強(qiáng)體育鍛煉（調(diào)身）。調(diào)心，調(diào)息。三、切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)1、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理（環(huán)境衛(wèi)生、房舍、空間清潔、污物處理、飲食和用水衛(wèi)生）2、對(duì)診療器件、用品、藥物嚴(yán)格消毒滅菌。3、無菌操作。病人隔離。外科感染---概論治療原則：1、抗感染藥物的應(yīng)用：輕度或局限性感染？較重或全身性感染：抗菌藥選擇2、局部處理：物理治療：濕熱敷、短波、紅外線等。手術(shù)治療：切開引流、壞死組織清除。3、全身支持治療：水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持、成分輸血、免疫制劑等。摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片金球菌：膿汁稠厚黃色大腸桿菌：混合感染膿汁稠厚惡臭糞臭綠膿桿菌：膿汁淡綠色特殊甜腥臭變形桿菌：膿汁惡臭摘要幻燈片摘要幻燈片第二節(jié)淺表組織的化膿性感染癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎淺部膿腫淺部膿腫摘要幻燈片圖片摘要幻燈片摘要幻燈片臨床表現(xiàn)---癤紅、腫、痛→錐形隆起，中央白色膿栓→脫落→排膿→炎癥消失。

危險(xiǎn)三角：內(nèi)眥靜脈→眼靜脈→顱內(nèi)海綿狀靜脈竇（炎）：⑴眼及周圍進(jìn)行性紅腫⑵寒戰(zhàn)高熱⑶頭痛→昏迷癤病診斷---癤診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別：（1）痤瘡感染（2）粉瘤（3）癰治療---癤⑴理療或外用藥⑵排膿⑶抗菌素—面部癤或全身癥狀⑷治療糖尿病二、

癰

癰是鄰近多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。病因與癤相似，以金葡菌多見。感染常從毛囊底部開始。炎癥范圍大，全身反應(yīng)重。臨床表現(xiàn)---癰（一）局部：

1．紫紅色浸潤(rùn)塊

2．表面多個(gè)膿栓（脫落）→蜂窩狀

3．中央壞死→火山口狀（二）全身癥狀：

1．發(fā)冷、發(fā)熱。

2．全身無力，食欲下降。（三）化驗(yàn)：

1．WBC↑2．尿糖、血糖。治療---癰（一）全身：

1．休克

2．加強(qiáng)營養(yǎng)

3．抗菌素（二）局部處理：

1．早期：外用藥、理療。

2．晚期：手術(shù)⑴切開引流：+、++、∣∣∣⑵切除、植皮。三

、皮下急性蜂窩織炎指皮下、筋膜下、肌肉間隙或深部蜂窩組織的急性化膿性感染。致病菌：溶血性鏈球菌—易擴(kuò)散金色葡萄球菌—易局限成膿腫皮膚、黏膜受傷其他感染灶直接蔓延或經(jīng)淋巴、血行播散臨床表現(xiàn)---蜂窩織炎（一）淺表：1．紅、腫、熱痛，無明顯界限（松弛部位如面、腹輕）2．壓痛、凹水腫。

3．全身癥狀：發(fā)冷、發(fā)熱……（二）深在：1．局部水腫

2．深壓痛3．全身癥狀重：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、無力。治療---蜂窩織炎

1．休息（患處）

2．理療、熱敷或外敷中藥

3．全身支持

4．抗菌素（足量、有效）5．局部切開引流

①膿腫形成②重癥、擴(kuò)散不能控制者。

③特殊部位：口底、頜下、頸部。

④厭氧菌感染者（改善缺氧，減少壞死）四、丹毒是由?-溶血性鏈球菌經(jīng)皮膚、粘膜的細(xì)小破損侵入皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。好發(fā)于下肢面部，蔓延迅速，全身反應(yīng)較劇，少有壞死化膿，易復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)---丹毒1．好發(fā)部位：下肢、顏面2．癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、不適3．局部：⑴片狀紅斑

①界限清，略隆起

②顏色邊深中心淡，指壓退色

⑵燒灼樣痛4．附近淋巴結(jié)腫大丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫治療---丹毒1．患處抬高2．外敷用藥3．抗生素五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎定義致病菌從皮膚、粘膜破損處或鄰近病灶，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及周圍組織的急性感染稱急性淋巴管炎；如所屬的淋巴結(jié)受累，則稱為急性淋巴結(jié)炎。金葡菌、乙型溶血性鏈球菌。好發(fā)于四肢。臨床表現(xiàn)---淋巴管（結(jié)）炎淺層淋巴管炎：“紅線”，硬、觸痛深層淋巴管炎：患肢腫脹、壓痛急性淋巴結(jié)炎：輕者—淋巴結(jié)腫大、壓痛，可自愈重者—紅、腫、熱、痛伴全身癥狀發(fā)展—膿腫形成摘要幻燈片圖診斷治療---淋巴管（結(jié)）炎診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)治療：1．原發(fā)感染

2．淋巴管炎—呋喃西林濕敷3．淋巴結(jié)炎形成膿腫—切開引流4．全身癥狀重—抗菌藥物

六、淺部膿腫是化膿性感染區(qū)病變組織壞死液化所形成的局限性膿液積聚，內(nèi)含大量的病原菌、中性粒細(xì)胞和壞死組織，；四周有完整的膿腔壁。臨床表現(xiàn)為淺部膿腫局部常隆起，有紅、腫、熱、痛、功能障礙和波動(dòng)感?？捎腥碇卸景Y狀。診斷---淺部膿腫診斷：在波動(dòng)最明顯部位穿刺抽出膿液即可確診。抽出的膿液常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。鑒別診斷:1、外傷性性血腫2、結(jié)核性膿腫3、感染性動(dòng)脈瘤治療---淺部膿腫1.全身支持2.抗菌藥物3.對(duì)癥處理4.波動(dòng)感或抽出膿液—切開引流第三節(jié)手部急性化膿性感染甲溝炎膿性指頭炎手掌側(cè)化膿性腱鞘炎滑囊炎掌深隙間感染一A、甲溝炎指甲一側(cè)或兩側(cè)甲溝及其周圍組織的感染臨床表現(xiàn)：一側(cè)甲溝皮膚紅腫痛波動(dòng)感蔓延至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎感染加重—全身癥狀治療

未成膿時(shí)抗菌藥物、理療、魚石脂軟膏等成膿時(shí)手術(shù)處理：局部麻醉下切開引流，注意避免損傷甲床一B、膿性指頭炎手指未節(jié)掌側(cè)皮下組織的急性化膿性感染。臨床表現(xiàn)：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎。

疼痛為搏動(dòng)性，晚期因N未梢和滋養(yǎng)血管受壓，組織缺血壞死，疼痛反減輕。治療初發(fā)時(shí)避免下垂金黃散糊劑外敷抗菌藥物：青霉素等切開引流切記不能等到有波動(dòng)感時(shí)再手術(shù)！手術(shù)注意事項(xiàng)第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥：是因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變者。菌血癥：是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。病因---全身性外科感染致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下1.嚴(yán)重創(chuàng)傷后感染和各種化膿性感染2.潛在感染途徑:

靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染原有抗感染能力低下常見致病菌---全身性感染1.革蘭染色陰性桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見于腹腔、腸道、泌尿系。三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓）2.革蘭染色陽性球菌金葡菌、表葡菌、腸球菌常見致病菌---全身性感染3.無芽孢厭氧菌不易檢出，膿液糞臭樣惡臭。多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染。4.真菌白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌。屬條件性感染臨床表現(xiàn)---全身性感染主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭暈頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細(xì)速、呼吸急；肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞血細(xì)菌培養(yǎng)診斷預(yù)防---全身性感染診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)）預(yù)防：

1.及時(shí)正確處理損傷及化膿性病灶

2.嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)則

3.勿濫用抗生素和激素4.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力治療---全身性感染1.原發(fā)感染灶處理:

清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流2.抗菌藥物:

早期聯(lián)用足量，根據(jù)菌培養(yǎng)調(diào)整3.支持療法:

補(bǔ)充血容量，輸注新鮮血,糾正低蛋白4.對(duì)癥處理第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特異性感染。臨床上以患者全身或局部肌肉持續(xù)性痙攣和陣發(fā)性抽搐為其特征。破傷風(fēng)---病

因破傷風(fēng)桿菌污染

（G+厭氧梭狀芽胞桿菌）局部創(chuàng)口缺氧：傷口深窄，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，創(chuàng)口有需氧菌感染破傷風(fēng)---病理生理破傷風(fēng)梭菌芽胞增殖體外毒素外毒素：1.痙攣毒素—運(yùn)動(dòng)N元、交感N過度興奮2.溶血毒素缺氧環(huán)境病理生理：抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)破傷風(fēng)---臨床表現(xiàn)（一）潛伏期：6～12天（1～2天或數(shù)月、年）（二）前驅(qū)期：全身乏力，頭痛、頭暈、嚼肌緊張酸脹、煩燥不安、打哈欠。（三）典型癥狀：肌肉強(qiáng)烈收縮

1．順序：嚼肌→面→頸項(xiàng)→背腹肌→四肢→

膈、肋間肌。

2．表現(xiàn)：⑴開口困難；⑵苦笑面容；⑶頸項(xiàng)強(qiáng)直；⑷角弓反張；⑸四肢屈曲；⑹呼吸困難。破傷風(fēng)---臨床表現(xiàn)3．時(shí)間：持續(xù)