個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科課件

個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用戴福仁副主任醫(yī)師2013.12.19神經(jīng)內(nèi)科什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑這東西是要經(jīng)過腸道的不是輸?shù)窖芾铮c外）可以含有全部所需營(yíng)養(yǎng)不僅僅是蛋白粉那一種粉劑、混懸液、乳劑不是飯菜不算便宜營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、維沃短肽類：百普素、百普力非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet):蛋白質(zhì)、脂肪特殊應(yīng)用膳食:瑞代，瑞能，康全力等

特定人群

特定階段

特定配方其實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不是藥品是食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙或代謝紊亂等人群的每日營(yíng)養(yǎng)需要，或?yàn)榱藵M足某種醫(yī)學(xué)狀況或疾病人群對(duì)部分營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的食品該類食品必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，可以單獨(dú)使用，也可以與普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。產(chǎn)品分類一、全營(yíng)養(yǎng)配方指可作為單一營(yíng)養(yǎng)素來源滿足目標(biāo)人群每日營(yíng)養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。二、特定全營(yíng)養(yǎng)配方指可作為單一營(yíng)養(yǎng)來源能夠滿足目標(biāo)人群在特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況下每日營(yíng)養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。三、非全營(yíng)養(yǎng)配方指能夠滿足目標(biāo)人群由于特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況而產(chǎn)生的對(duì)能量、營(yíng)養(yǎng)素或食品形態(tài)有特殊要求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，不適合于作為單一營(yíng)養(yǎng)來源。選什么營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類全營(yíng)養(yǎng)配方特定全營(yíng)養(yǎng)配方氨基酸型短肽型整蛋白型非全營(yíng)養(yǎng)配方食品勻漿膳肝病型腎病型肺病型骨質(zhì)疏松型腫瘤型乳清蛋白粉一般來說,下列腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中

口感最好、價(jià)格最便宜是A、勻漿膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型“膳”用“勻漿”母乳配方奶粉≠母乳！母乳中含有400多種營(yíng)養(yǎng)元素——大部分是有利于嬰兒大腦發(fā)育的成長(zhǎng)素——是任何奶粉制造商都無法仿制的。一般來說,下列腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中

腸粘膜增殖作用最弱的是A、勻漿膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型氨基酸型和短肽型的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確無需消化即可直接或接近直接吸收不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法氨基酸型

短肽型

整蛋白型

勻漿膳特定全營(yíng)養(yǎng)配方糖尿病型肺病型腎病腫瘤型肝病骨質(zhì)疏松型透析型特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品類型

糖尿病患者的全營(yíng)養(yǎng)配方食品低血糖指數(shù)高膳食纖維糖尿病配方中膳食纖維應(yīng)不低于0.5g/100kcal1.0g/100kcal2.0g/100kcal1.5g/100kcal肝病配方中

支鏈氨基酸含量應(yīng)不低于占總氨基酸的30%占總氨基酸的40%占總氨基酸的50%占總氨基酸的20%強(qiáng)化精氨酸高蛋白、高維生素、適量中鏈脂肪強(qiáng)化B族維生素肌肉衰減綜合癥患者營(yíng)養(yǎng)配方

亮氨酸應(yīng)不低于1.0mg/100kcal1.5mg/100kcal2.5mg/100kcal3.0mg/100kcal非透析治療的腎病患者配方低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必需氨基酸→改善EAA與NEAA比例，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，糾正氨基酸代謝紊亂組氨酸和α-酮酸→緩解氮質(zhì)血癥高能量密度→為限制液體量合成CKD病人何時(shí)開始低蛋白飲食非全營(yíng)養(yǎng)配方食品營(yíng)養(yǎng)素組件：以單一或多種宏量和或維生素礦物質(zhì)為基礎(chǔ)的非全營(yíng)養(yǎng)配方食品增稠組件：增加液體食品的粘稠度并降低其流動(dòng)性，以延遲氣道保護(hù)機(jī)制的啟動(dòng)時(shí)間，防止或減少吞咽過程中的誤吸的發(fā)生，適用于吞咽障礙或和有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者。電解質(zhì)口服液：以碳水化合物為基礎(chǔ)并添加電解質(zhì)，適用于嘔吐、腹瀉患者以及手術(shù)患者術(shù)前服用。清流質(zhì)配方：以碳水化合物和蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)，不添加脂肪、低渣的液體配方食品，能夠降低腸道消化負(fù)擔(dān)，適用于圍手術(shù)期，腸功能紊亂的患者。非全營(yíng)養(yǎng)配方乳清蛋白粉水溶性維生素脂溶性維生素谷氨酰胺麥芽糊精微量元素DHAMCT低蛋白血癥就知道用人血白蛋白針？別忘了還有乳清蛋白粉β-乳球蛋白α-乳白蛋白免疫球蛋白乳鐵蛋白EN途徑的選擇按預(yù)計(jì)EN應(yīng)用時(shí)間<4W鼻飼管>4WPEG/PEJ按照生理模式優(yōu)先順序經(jīng)口>胃>幽門后>空腸如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)胃腸減壓+空腸喂養(yǎng)那些病人需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

臨床醫(yī)師要選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療的依據(jù)是什么？營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002)

營(yíng)養(yǎng)狀況受損疾病嚴(yán)重程度（增加需求）無營(yíng)養(yǎng)狀況正常0分無營(yíng)養(yǎng)需求正常0分輕度3個(gè)月體重下降>5%或1分本周進(jìn)食量<50-75%正常需要量輕度髖關(guān)節(jié)骨折、1分慢性病，cirrhosis,COPD尤其有急性并發(fā)癥中度2個(gè)月體重下降>5%或BMI18.5-20.5+影響全身狀況2分或進(jìn)食量為正常量25-50%中度腹部大手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、惡性血液病2分重度1個(gè)月體重下降>5%(3個(gè)月>15%)或BMI<18.5+影響全身狀況3分或進(jìn)食量為正常量0-25%重度腦外傷、骨髓移植加強(qiáng)治療病人(APACHE>10)3分Score:+年齡>70歲:總分+1分Score:=Totalscore:最高=7分總分≥

3分病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡?lt;3分:每周詢?cè)L病人；營(yíng)養(yǎng)支持

腸外營(yíng)養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EnteralNutrition,EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能無胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間＞4周短期（＜4周）長(zhǎng)期（＞4周）胃/空腸造口胃/空腸管外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能再評(píng)估胃腸道功能恢復(fù)整蛋白制劑要素制劑全量營(yíng)養(yǎng)者逐步過渡到正常進(jìn)食部分營(yíng)養(yǎng)者予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充逐步過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步過渡到整蛋白及正常進(jìn)食是否是否完整部分營(yíng)養(yǎng)素能耐受38臨床營(yíng)養(yǎng)指征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下只要腸道功能允許，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)何謂血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定復(fù)蘇后，可用藥物或機(jī)器維持病情穩(wěn)定，并有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)手術(shù)后，麻醉藥在體內(nèi)代謝并排除，一般6小時(shí)可在體內(nèi)完全清除為什么要盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

20%能量—喂菌（有益腸道菌群）；50%能量—固腸（穩(wěn)固腸道）；100%能量—養(yǎng)人（營(yíng)養(yǎng)均衡）。能給多少就給多少，都是有益的能量與基本底物供給

EN不足時(shí)何時(shí)聯(lián)用PN

2.如果患者無營(yíng)養(yǎng)不良，只有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，無法EN或EN量不足，何時(shí)開始PN？？？

1.如果患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，又無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，復(fù)蘇后立即開始腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)44所有3天內(nèi)不可能正常進(jìn)食、又無法進(jìn)行EN的患者，應(yīng)該在24–48小時(shí)內(nèi)加用腸外營(yíng)養(yǎng)（C）2009年8月ESPEN指南說重癥患者如無營(yíng)養(yǎng)不良，7天內(nèi)無法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)等待7天后再給（E）2009年6月ASPEN指南說4640例ICU患者，隨機(jī)歸入早期腸外營(yíng)養(yǎng)和延遲腸外營(yíng)養(yǎng)組兩組在給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，分別在入ICU48小時(shí)內(nèi)或第8天開始腸外營(yíng)養(yǎng)2007年

8月-2010年11月，7個(gè)ICU，NRS3，BMI>17有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而無營(yíng)養(yǎng)不良的患者晚期PN組患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04晚期PN組患者存活出院比例高HR：

1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04該研究隱藏的局限與缺陷局限在無營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者BMI<17的排除，BMI>30的占18-20%排除了二次入ICU的重癥患者NRS3分約占45%，NRS4分占37%，合82%ICU平均停留3-4天該研究的警示

在無營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，NRS3分-4分，早期積極PN不一定獲益

短期內(nèi)病情、ICU平均停留3-4天能恢復(fù)的重癥患者，早期積極PN不一定獲益什么時(shí)候用PN？患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良，但消化道不能耐受EN時(shí)，可用PN患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良，EN不能很快達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)同時(shí)開展EN和PNEN開始后在5～7天后，仍無法達(dá)到目標(biāo)量的60%，應(yīng)以PN做補(bǔ)充（