電氣事故案例

電氣事故案例分析王釗2013.4.26

電氣事故按發(fā)生災(zāi)害的形式，可以分為人身事故、設(shè)備事故、電氣火災(zāi)和爆炸事故等；按發(fā)生的電路狀況可分為短路事故、斷線事故、接地事故、漏電事故等，按事故的嚴(yán)重性可以分為特大

事故、重大事故、一般事故等；按傷害程度可以分為死亡、重傷、輕傷3種。

一、電氣事故的分類

1、觸電事故：

人身觸及帶電體或過分接近高壓帶電體時(shí)，由于電流流過人體而造成的人身傷害事故。觸電事故是由于電流能量施于人體而造成的。觸電又分為單相觸電、兩相觸電和跨步電壓觸電3種。2、雷電和靜電事故：

局部范圍內(nèi)暫時(shí)失去平衡的正、負(fù)電荷，在一定條件下將電荷的能量釋放出來，對(duì)人體造成的傷害或引發(fā)的其他事故。雷電可摧毀建筑物，傷及人畜等，還可能引起火災(zāi)；靜電放電的最大威脅是引起火災(zāi)或爆炸事故，也可能造成對(duì)人體的傷害。

按照事故原因可分以下幾類：

3、射頻傷害：

電磁場(chǎng)的能量對(duì)人體造成的傷害，即電磁場(chǎng)傷害。在高頻電磁場(chǎng)的作用下，人體因吸收輻射能量，各器官會(huì)受到不同程度的傷害，（手機(jī)、電吹風(fēng)、電磁爐、電視等）從而引起各種疾病。除高頻電磁場(chǎng)外，超高壓的高強(qiáng)度工頻電磁場(chǎng)（高壓電線下、人在高壓變壓器室頭發(fā)麻等）也會(huì)對(duì)人體造成一定的傷害。4、電路故障：

電能在傳遞、分配、轉(zhuǎn)換過程中，由于失去控制而造成的事故。線路和設(shè)備故障不但威脅人身安全，也嚴(yán)重?fù)p壞電氣設(shè)備。

二、典型事故案例分析

1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長(zhǎng)安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某和李某對(duì)戶李開關(guān)（35KV）進(jìn)行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機(jī)構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的安全措施。工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對(duì)沈說：“你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管”。

一、檢修之前不對(duì)號(hào)誤入間隔觸電亡1、【事故經(jīng)過】

隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)，班長(zhǎng)見他們未帶砂布即對(duì)他們說：“帶上砂布，把輔助接點(diǎn)砂一下”。沈某即返回庫(kù)房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場(chǎng)追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運(yùn)行的戶城開關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時(shí)其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對(duì)王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時(shí)死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。當(dāng)工作負(fù)責(zé)人王某和沈某到達(dá)帶電的戶城開關(guān)處時(shí)，既未看見臨時(shí)遮欄，也未看見“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對(duì)自己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺(tái)開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識(shí)淡薄。帶電區(qū)域與工作檢修區(qū)域未進(jìn)行有效隔離措施。2、【事故原因分析】

開工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對(duì)”。《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場(chǎng)安全措施，帶電部位和其他注意事項(xiàng)”，此項(xiàng)工作應(yīng)在工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對(duì)工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施”。每位參加工作的成員都要遵守。規(guī)定工作區(qū)域，帶電區(qū)域進(jìn)行能量隔離措施。3.【防范措施】2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長(zhǎng)劉某，在高壓配電間看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷，燒傷面積為3％。二、業(yè)務(wù)不熟有電當(dāng)沒電違章作業(yè)險(xiǎn)丟命一條

1、【事故經(jīng)過】5月24日8時(shí)40分，變電所所長(zhǎng)劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時(shí)，在2號(hào)進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場(chǎng)搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。2、【事故原因分析】

劉某違章操作。劉某對(duì)高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號(hào)電源，2號(hào)電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號(hào)電源所帶的設(shè)備全由1號(hào)電源通過1號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號(hào)計(jì)量柜后邊連到2號(hào)主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來，2號(hào)電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未合過。劉某擔(dān)任變電所所長(zhǎng)工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對(duì)職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。

全廠職工要認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技術(shù)、安全的培訓(xùn)，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行3、事故防范措施三、擅自解除閉鎖帶電合接地刀閘

2002年12月10日15時(shí)18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，走錯(cuò)位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，錯(cuò)誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長(zhǎng)許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。1、【事故經(jīng)過】安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長(zhǎng)期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備的名稱、編號(hào)和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯(cuò)誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯(cuò)誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的管理長(zhǎng)期地不重視（時(shí)常出現(xiàn)正常操作時(shí)電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運(yùn)行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。

2、【原因分析】電磁鎖發(fā)生缺陷，運(yùn)行人員不填寫缺陷通知單。檢查也走了過場(chǎng)，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的運(yùn)行狀況無人檢查，對(duì)缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長(zhǎng)期存在。電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值值長(zhǎng)批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長(zhǎng)不在場(chǎng)的情況下，電氣運(yùn)行班長(zhǎng)沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，未填寫“解除閉鎖申請(qǐng)單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯(cuò)位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時(shí)變成了合閘操作，監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，以致鑄成大錯(cuò)。值長(zhǎng)缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。3、【防范措施】加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度，關(guān)鍵要加大對(duì)管理者的考核，使安全的工作條件來保障運(yùn)行人員的生命安全，并以督促其對(duì)安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負(fù)責(zé)人在工作安排時(shí)要交代清運(yùn)行方式此項(xiàng)工作的安全注意事項(xiàng)。在時(shí)間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。對(duì)電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時(shí)考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實(shí)施與落實(shí)電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實(shí)行事前防范。加強(qiáng)職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機(jī)械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識(shí)講座。值長(zhǎng)、班長(zhǎng)是值班現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細(xì)認(rèn)真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機(jī)制。加強(qiáng)運(yùn)行倒閘危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控管理工作，危險(xiǎn)點(diǎn)的分析要具體、有針對(duì)性，防范措施要具有可操作性。值長(zhǎng)要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級(jí)管理工作者都要加強(qiáng)管理責(zé)任感。提高對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)向大家宣講上級(jí)部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報(bào)，并將精神實(shí)質(zhì)貫徹到具體工作中。四、

未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程“7·24”二電#3、#4爐滅火停爐事故

2012年7月24日熱電廠電氣車間進(jìn)行廠用380VⅠ-Ⅵ段、電修備用電源斷路器保護(hù)單元拆除工作。檢修工作結(jié)束后,電氣車間開始進(jìn)行廠用電備自投試驗(yàn),監(jiān)護(hù)人和操作人未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實(shí)“步步確認(rèn)”,在0#廠低變低壓側(cè)開關(guān)送電操作時(shí)，斷路器小車未送入“工作位置”，0段母線未成功帶電,操作人員未通過備用電源電流表或Ⅲ段電壓表及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作錯(cuò)誤,在廠用380VⅢ段失電情況下，繼續(xù)進(jìn)行廠用380VⅣ段備自投試驗(yàn)，致使工作段、備用段均失電，造成3#、4#爐滅火停爐事故。1、【事故經(jīng)過】1、直接原因：在#0廠低變低壓側(cè)開關(guān)送電操作時(shí)，斷路器小車未送入“工作位置”，0段母線未成功帶電。致使在做廠用380VⅢ、Ⅳ段電源備自投試驗(yàn)過程中，工作段、備用段均失電，造成#3、#4爐給粉電源中斷，是滅火停爐事故的直接原因。2、主要原因：操作過程中，監(jiān)護(hù)人和操作人均未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實(shí)“步步確認(rèn)”是造成滅火停爐的主要原因。試驗(yàn)過程中未通過備用電源電流表或Ⅲ段電壓表及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作錯(cuò)誤。在廠用380VⅢ段失電情況下2、【事故原因分析】，繼續(xù)進(jìn)行廠用380VⅣ段備自投試驗(yàn)，最終導(dǎo)致#3、#4爐給粉電源同時(shí)中斷。3、管理原因：操作票內(nèi)容不全面，沒有按規(guī)程要求細(xì)化操作步驟、明確確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。車間運(yùn)行工程師史某某違章指揮，致使操作秩序混亂。全面清查、評(píng)估操作票和操作卡，進(jìn)一步明確和細(xì)化各項(xiàng)操作內(nèi)容和確認(rèn)指標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)）。所有操作必須按票（卡）操作，切實(shí)遵守步步確認(rèn)原則，嚴(yán)格落實(shí)唱票、復(fù)誦和監(jiān)護(hù)制度。嚴(yán)格監(jiān)護(hù)、操作人員資格考試，嚴(yán)把資質(zhì)關(guān)，嚴(yán)禁不具備資質(zhì)人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人或獨(dú)立執(zhí)行操作。嚴(yán)格落實(shí)操作分級(jí)管理制度，細(xì)化操作、監(jiān)護(hù)人履職細(xì)節(jié)，杜絕違章指揮。3、事故防范措施五、乙烯裝置一線誤操作非計(jì)劃停工事故

2012年11月13日，乙烯廠電氣車間進(jìn)行斷路器墊片更換作業(yè)。工作結(jié)束后，接到全密度聚乙烯變電所10kV3#線PT退出的指令，將本應(yīng)該拉開的位于SBB301柜內(nèi)的3#線三相五柱PT二次側(cè)開關(guān)SM61、62、63、66，錯(cuò)誤拉開位于SBB301柜內(nèi)的直流控制電源總開關(guān)SM301，造成30-KM-4003循環(huán)氣壓縮機(jī)SBB102柜的控制電源消失，失壓脫扣保護(hù)動(dòng)作，引起循環(huán)氣壓縮機(jī)停機(jī)，全密度聚乙烯裝置一線停工。1、【事故經(jīng)過】1．直接原因操作人員在操作時(shí)，誤拉SM301開關(guān)（SBB301柜內(nèi)SM301開關(guān)為控制電源總開關(guān)，所帶負(fù)載為10kV3#線的30-AM-7001擠壓機(jī)、10kV1#線的30-KM-4003循環(huán)氣壓縮機(jī)及電容器柜控制電源）造成循環(huán)氣壓縮機(jī)控制電源中斷停機(jī)，是事故發(fā)生的直接原因。2．主要原因車間培訓(xùn)不到位，操作人員、監(jiān)護(hù)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備不熟悉，將控制電源總開關(guān)SM301與擠壓機(jī)控制電源開關(guān)SM30混淆，造成循環(huán)氣壓縮機(jī)控制電源中斷。3．重要原因標(biāo)識(shí)不清晰，SM301開關(guān)標(biāo)簽內(nèi)容僅為“警告：失壓脫扣”，內(nèi)容不具體，范圍不明確，對(duì)操作人員的警示2、【事故原因分析】作用不明顯，易使SM30和SM301開關(guān)混淆。4．設(shè)計(jì)原因全密度PE裝置10kV配電柜的控制電源接線方式在設(shè)計(jì)上存在缺陷，10kV1#線和10kV3#線控制電源未分路設(shè)置，10kV3#線30-AM-7001擠壓機(jī)電機(jī)與10kV1#線30-KM-4003循環(huán)氣壓縮機(jī)共用一個(gè)控制電源，控制電源總開關(guān)設(shè)置在10kV3#線SBB301柜內(nèi)，容易引起誤解，也是事故發(fā)生的另一個(gè)原因。做好現(xiàn)場(chǎng)人員的技能培訓(xùn)，特別是特殊設(shè)備的操作及處理，修訂操作規(guī)程，細(xì)化操作步驟。對(duì)涉及到重要操作的控制電源開關(guān)、轉(zhuǎn)換開關(guān)、聯(lián)鎖控制、切換裝置等指令器件標(biāo)識(shí)全面清查，設(shè)置醒目提示，特殊部位、特殊用途的元器件注明控制范圍。具備條件時(shí)，對(duì)全密度PE裝置10kV配電柜的控制電源接線方式進(jìn)行改造，兩段控制電源分開成不同回路供電，從本質(zhì)上消除人員誤操作的可能性。3、事故防范措施六、帶地合閘誤操作事故的教訓(xùn)2004-07-05下午，黃某等3人在110kV無人值班變電站從事1號(hào)主變10kV901號(hào)開關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作。16:00，操作隊(duì)正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號(hào)變901號(hào)開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號(hào)主變的9011號(hào)刀閘與901號(hào)開關(guān)之間、在1號(hào)主變10kV側(cè)避雷器與901號(hào)開關(guān)之間的接地點(diǎn)放在10kV開關(guān)室外，執(zhí)行該項(xiàng)操作任務(wù)時(shí)，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關(guān)柜內(nèi)開關(guān)的兩側(cè)。此項(xiàng)操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。1、【事故經(jīng)過】17:37，901號(hào)開關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作完成后，操作隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時(shí)在接地線拆除欄填寫了接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。但接地線實(shí)際并未拆除。這時(shí)劉某向調(diào)度匯報(bào)該站1號(hào)主變10kV901號(hào)開關(guān)更換儲(chǔ)能電機(jī)工作結(jié)束，申請(qǐng)投入1號(hào)主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號(hào)主變901號(hào)開關(guān)由停用轉(zhuǎn)運(yùn)行，劉受令后，由副值程某準(zhǔn)備操作票。當(dāng)操作票還未填寫完整時(shí)，技術(shù)員陳某就監(jiān)護(hù)正值劉某在“五防”模擬圖板上進(jìn)行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護(hù)副值楊某在后臺(tái)機(jī)上進(jìn)行操作。18:52，當(dāng)合上110kV丹蘇西151號(hào)開關(guān)時(shí)，突然發(fā)生猛烈炸響，1號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，151號(hào)開關(guān)跳閘。到此時(shí)，操作隊(duì)人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。此次誤操作事故使1號(hào)主變901號(hào)開關(guān)因三相嚴(yán)重短路而燒壞(ZN63A型開關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開關(guān))。2、【事故原因分析】

倒閘操作人員嚴(yán)重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進(jìn)行實(shí)際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊(duì)人員無票進(jìn)行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時(shí)間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無監(jiān)護(hù)人，操作隊(duì)值班負(fù)責(zé)人也未簽名，也無開始操作時(shí)間)。這一點(diǎn)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊(duì)人員應(yīng)立即拆除該工作地點(diǎn)所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊(duì)人員在901號(hào)開關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時(shí)拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。該站接線較簡(jiǎn)單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯(cuò)誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對(duì)1號(hào)主變回路合閘送電，操作隊(duì)在場(chǎng)人員起碼應(yīng)該對(duì)該送電回路有無短路接地線及雜物等進(jìn)行一次全面的詳細(xì)檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊(duì)人員遺忘了。操作中嚴(yán)重違反《運(yùn)行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號(hào)主變901開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時(shí)，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時(shí)防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。當(dāng)天工作現(xiàn)場(chǎng)有操作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員、班長(zhǎng)、正值等6人，現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對(duì)當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對(duì)重要部位的檢查出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時(shí)遮欄和標(biāo)示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電。”但正值在未經(jīng)過核實(shí)接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報(bào)了工作結(jié)束，可以投入運(yùn)行。說明當(dāng)值人員對(duì)工作中關(guān)鍵性的問題缺乏核實(shí)和應(yīng)有的責(zé)任心，對(duì)履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。

無票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時(shí)也反映出對(duì)工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識(shí)中認(rèn)為驗(yàn)收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準(zhǔn)。

嚴(yán)重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進(jìn)行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。3、事故防范措施

認(rèn)真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進(jìn)行事故分析和安全教育工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對(duì)安全生產(chǎn)重要性的再認(rèn)識(shí)，并要求每一位職工對(duì)照此事故，有針對(duì)性地寫出反習(xí)慣性違章的心得體會(huì)。同時(shí)，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。以本次事故為反面教材，加強(qiáng)職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進(jìn)“三無”(無違章企業(yè)、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認(rèn)真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)針對(duì)近年來新投、改建投入設(shè)備較多的特點(diǎn)，有針對(duì)性地開展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進(jìn)行嚴(yán)格的考試。堅(jiān)決堵塞安全管理漏洞，對(duì)所有變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理進(jìn)行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運(yùn)行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問題。制定

檢修標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，以實(shí)現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。收集整理危險(xiǎn)點(diǎn)資料，完成“危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制措施”加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進(jìn)工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認(rèn)真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實(shí)各項(xiàng)反事故措施。七、無接地設(shè)施觸電

小李07年12月到天津調(diào)試安裝一臺(tái)設(shè)備，設(shè)備比較高（大概2米多），是使用SIEMENSM420變頻器驅(qū)動(dòng)的。由于現(xiàn)場(chǎng)沒有正式電源，于是引了一條臨時(shí)電來調(diào)試設(shè)備。設(shè)備都基本調(diào)試好了，但還有點(diǎn)小問題，需要到設(shè)備的上部調(diào)整一個(gè)開關(guān)的位置。現(xiàn)場(chǎng)一位電工自高奮勇去找梯子，但找了半天也沒找到。這時(shí)他看到設(shè)備旁邊有一個(gè)金屬鋼架，于是他順著鋼架到設(shè)備上去。卻發(fā)現(xiàn)他一只手扶著鋼架的一條橫杠，另一只手搭在設(shè)備上，看上去像想上卻又上不去的樣子，并且還聽見從他口中發(fā)出“咕隆咕隆”的聲音。一看情形不對(duì)，就趕快把插頭拔掉了，他就從鋼架上跳了下來。事后用萬(wàn)用表量了一下設(shè)備和鋼架間的電壓，竟然高