胸痛鑒別復(fù)習課程

胸痛鑒別流行病學病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度早期識別高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急性冠脈綜合癥1.ST段抬高型心肌梗死(STEMl)2.非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)3.不穩(wěn)定性心絞痛(UA)其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS心絞痛和心肌梗死鑒別心絞痛心肌梗死胸痛部位放射部位胸骨上、中段，心前區(qū)，左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部同前性質(zhì)多為沉悶、壓榨或緊縮感相似，但更劇烈時間多為3-5分鐘數(shù)小時至數(shù)日誘因體力或情緒安靜或睡眠時緩解因素休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油不能緩解心電圖正?；驎簳rST-T改變特征性或動態(tài)性改變心肌壞死標志物正常常升高心肌梗死時心肌損傷標志物的時相變化肺栓塞臨床表現(xiàn)疼痛機理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點：刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀：呼吸困難,發(fā)熱，咳嗽，咯血，低氧血癥。危險因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧。診斷D-二聚體：初篩心電圖：SIQIIITIII，II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置血氣：低氧血癥、低碳酸血癥胸片：肺動脈高壓、右心擴大、肺野片狀陰影，梗死部位楔形致密影。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。總分≥11分高度可疑；4-10分中度可疑；0-3分低度可疑急性肺栓塞篩查量化表項目評分項目評分年齡(歲)≥65

1癥狀：單側(cè)下肢疼痛

3肺栓塞/下肢靜脈曲張史3咯血體征：心率75-94次/分

≥95次/分2351月內(nèi)手術(shù)或骨折病史2

腫瘤

2單側(cè)下肢觸痛或腫脹4肺栓塞（PE）診斷策略

D-dimer評價PE可能下肢靜脈超聲＋－螺旋CT治療－高危險低中危險肺動脈造影鑒別診斷＋主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。易患人群：70歲以上的男性占75％，多有高血壓和冠心病病史病因特發(fā)性主動脈中層退性變遺傳性疾病先天性主動脈畸形主動脈壁炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷高血壓、動脈粥樣硬化主動脈

夾層主動脈夾層突發(fā)胸痛，為撕裂樣或刀割樣持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）壓差>20mmHg其他：臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群主動脈造影為診斷金標準張力性氣胸吸氣時空氣從肺破口處進入胸腔肺縮小呼氣時肺破口閉合，胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高把心臟擠向?qū)?cè)空氣進入皮下臨床表現(xiàn)1、癥狀：誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動典型癥狀：胸痛（刺痛、撕裂痛、呼吸加重）、氣短、咳嗽縱膈撲動，呼吸循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重，見于COPD等基礎(chǔ)疾病。臨床表現(xiàn)2、體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有握雪感。注：少量氣胸或合并肺氣腫、哮喘時癥狀不明顯。診斷要點1、突發(fā)性胸痛和呼吸困難伴刺激性干咳2、胸腔積氣體征3、X線檢查見胸腔積氣和肺萎陷。

診斷流程急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫999或120EMS：12導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作ST抬高或新發(fā)LBBB急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝生命體征穩(wěn)定高級心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程提示ACS的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣、或沉重感無法解釋的上腹痛或腹脹放射至頸部、下頜、肩部或左臂或雙上臂“燒心”，胸部不適伴惡心或嘔吐伴持續(xù)性氣短或呼吸困難伴無力，眩暈，頭暈或意識不清伴大汗須注意：女性、糖尿病患者和老年患者有時癥狀不典型。除外創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸痛否非心源性胸痛危及生命的胸痛是否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚恐發(fā)作帶狀皰疹臨床特征提示主動脈夾層心臟超聲篩查，主動脈CTA降壓、控制心率、手術(shù)是癥狀、血氣分析提示肺栓塞深靜脈超聲，肺動脈CT