循環(huán)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)

循環(huán)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心臟的解剖第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

心臟動(dòng)力器官(泵)

動(dòng)脈(送血液到全身)

血管毛細(xì)血管(物質(zhì)交換)

靜脈(送血液回心臟)

調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液

毛細(xì)淋巴管

淋巴管系統(tǒng)淋巴管淋巴導(dǎo)管

循環(huán)系統(tǒng)第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心臟解剖圖心臟有四個(gè)獨(dú)立的腔室。心房和心房之間、心室和心室之間互不相通。心臟解剖結(jié)構(gòu)異常就會(huì)導(dǎo)致心臟病第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心臟的血液供應(yīng)圍繞心臟上的冠狀動(dòng)脈為心臟提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣冠狀動(dòng)脈硬化、管腔變窄就會(huì)導(dǎo)致冠心病右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日血液循環(huán)的途徑：1.體循環(huán)（大循環(huán)）左心室主動(dòng)脈全身各級(jí)小動(dòng)脈全身各部毛細(xì)血管全身各級(jí)小靜脈上、下腔靜脈、冠狀竇右心房第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日右心室

肺動(dòng)脈

肺泡毛細(xì)血管肺靜脈

左心房2.肺循環(huán)(小循環(huán))第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

包括：竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、室間隔兩側(cè)的左右束支及其終末分支

功能：發(fā)生沖動(dòng)，并將沖動(dòng)傳導(dǎo)到心臟各部分，使心房肌和心室肌有節(jié)律收縮

組成細(xì)胞：起搏細(xì)胞、移行細(xì)胞、蒲肯野纖維第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)間束心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)模式圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變就會(huì)導(dǎo)致心律失常第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心肌組織由青少年開始，左心室的肌壁會(huì)變厚，使之比右心室厚三至六倍。心肌異常肥厚會(huì)導(dǎo)致心肌收縮異常第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病概述循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病變，合稱為心血管病，具有如下特征：起病急驟，癥狀復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)、易突變、猝死。大多病程長(zhǎng)不易根治，容易復(fù)發(fā)。可由缺血、感染、發(fā)育畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)分泌代謝異常及某些全身疾病引起。亦受心理、社會(huì)環(huán)境因素的明顯影響。第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日概述心臟疾患在長(zhǎng)期的病程中，發(fā)生病情惡化、心衰的很常見。按照心功能水平為患者提供適宜的護(hù)理是預(yù)防病情惡化的保障。臨床觀察評(píng)估重點(diǎn)是：心肌缺血狀態(tài)；興奮傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能；心臟的泵血功能。第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估要點(diǎn)觀察內(nèi)容主要疾患心肌缺血狀態(tài)胸痛.血壓.脈搏呼吸狀態(tài).心電圖、精神心理.生活習(xí)慣冠心病.心肌梗死心肌傳導(dǎo)功能脈搏.心電圖、發(fā)病時(shí)機(jī).紫紺意識(shí)狀態(tài).頭暈.痙攣心絞痛.心肌梗死心律不齊心臟的泵血功能呼吸困難.咳嗽.咯痰紫紺.頸靜脈怒張水腫.肝腫大.尿量四肢冰冷.皮膚狀態(tài)感染癥狀心絞痛.心肌梗死心律不齊.二尖瓣狹窄心肌病.心內(nèi)膜炎第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心功能分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)Ⅰ體力活動(dòng)不受限。Ⅱ體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)可出現(xiàn)乏力、心悸。Ⅲ體力活動(dòng)明顯受限，稍事活動(dòng)即可引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征。Ⅳ體力活動(dòng)重度受限，休息時(shí)也氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境—溫度、濕度；個(gè)人衛(wèi)生—皮膚清潔（床上擦浴、淋浴、熱水泡?。?、口腔護(hù)理；排便—預(yù)防便秘；心功能不全者觀察尿量；體位—與心功能狀態(tài)相適應(yīng)的最佳體位；呼吸與循環(huán)—呼吸系統(tǒng)病變者：吸氧、吸痰、霧化、有效呼吸；活動(dòng)與休息—適宜心臟功能的活動(dòng)水平、睡眠護(hù)理；用藥指導(dǎo)—藥物作用、注意事項(xiàng)；健康生活指導(dǎo)—改變不良生活方式、飲食指導(dǎo)、日常生活注意事項(xiàng)、癥狀發(fā)生時(shí)的處理等。第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀心源性呼吸困難胸痛心悸紫紺水腫暈厥第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心源性呼吸困難第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日概述心源性呼吸困難是指心功能不全時(shí)：主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上出現(xiàn)紫紺，端坐呼吸，呼吸頻率、幅度或節(jié)律的改變。第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日病因病因最常見的病因是左心功能不全，也可見于右心功能不全、心包炎、心臟壓塞等。第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日左心功能不全

出現(xiàn)呼吸困難發(fā)病機(jī)理肺淤血→肺毛細(xì)血管壓升高→組織液聚集在肺泡和肺組織間隙→肺水腫

肺泡毛細(xì)血管壁肺擴(kuò)張和收縮氣體交換減少肺通氣和換氣異常缺氧→呼吸困難第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日右心功能不全

出現(xiàn)呼吸困難發(fā)病機(jī)理體循環(huán)淤血淤血性肝腫大呼吸受限呼吸困難第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心源性呼吸困難的特點(diǎn)★勞力性呼吸困難在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后減輕或消失。夜間陣發(fā)性呼吸困難常在夜間睡眠中突然憋醒，被迫坐起，輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解；重者出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、肺部濕啰音，或伴哮鳴音，又稱心源性哮喘。端坐呼吸休息時(shí)仍感呼吸困難，不能平臥，被迫取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日患者端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【觀察要點(diǎn)】觀察呼吸困難相關(guān)癥狀體征

觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律有無(wú)變化；★有無(wú)發(fā)紺、脈搏，血壓是否正常；★有無(wú)水腫、頸靜脈怒張；兩肺有無(wú)濕啰音(肺源性雙肺有彌漫干羅音)；觀察有無(wú)臥位的改變。第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理要點(diǎn)】根據(jù)病人心功能情況確定休息、活動(dòng)的方式。給予氧氣吸入，2-4L/分；急性左心功能不全給予高流量（6～8L/min）酒精濕化（20％～30％）氧氣吸入。保持呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)血?dú)饧把躏柡投?。活?dòng)中出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)。飲食原則：少食多餐，清淡飲食。提供安靜、舒適的環(huán)境。指導(dǎo)病人運(yùn)用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)技巧。第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【效果評(píng)價(jià)】經(jīng)處理呼吸困難減輕（缺氧癥狀改善）能采用節(jié)省體力的方法,生活質(zhì)量提高；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常；病人情緒穩(wěn)定,并能樹立疾病好轉(zhuǎn)的信心，積極配合治療與護(hù)理。第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心源性水腫第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【概念】心源性水腫是由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過(guò)多液體積聚?！静∫颉孔畛Ｒ姷臑橛倚乃ソ呋蛉乃ソ?。【發(fā)病機(jī)理】由于體循環(huán)靜脈淤血致毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高，有效循環(huán)血量減少，腎血流量下降，繼發(fā)性醛固酮增加，引起鈉、水潴留使組織間積液過(guò)多。第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【心源性水腫的特點(diǎn)】★水腫從身體下垂部位開始，呈凹陷性，以腳踝內(nèi)側(cè)、脛前部明顯，逐漸蔓延至全身，出現(xiàn)在身體下垂部位，發(fā)展較緩慢，久病臥床者出現(xiàn)腰骶部水腫。第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【觀察要點(diǎn)】了解體位、攝水、攝鹽量等與水腫緩解或加重的相關(guān)因素；觀察水腫部位、程度、消漲情況★；觀察生命體征、有無(wú)胸水、腹水征；觀察有無(wú)壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良；★觀察利尿效果，有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂★。第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【觀察要點(diǎn)】

心理變化水腫引起形象改變、軀體不適等所致病人心情抑郁、煩燥等。第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理要點(diǎn)】

水腫臥床休息，伴胸水、腹水病人應(yīng)取半臥位。給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、易消化飲食?！锔鶕?jù)病情控制鈉鹽和水。應(yīng)用利尿劑時(shí)密切觀察電解質(zhì)及尿量、體重等水腫消漲情況。第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理要點(diǎn)】

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

★定時(shí)翻身，觀察水腫部位及其他受壓處皮膚情況。保持衣被清潔、平整、干燥、柔軟，必要時(shí)使用氣墊床。搬動(dòng)或使用便盆時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕巧，以免擦傷皮膚。保持皮膚清潔、干燥。第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【效果評(píng)價(jià)】

病人水腫減輕（客觀描述）；皮膚完整、不發(fā)生壓瘡。未發(fā)生電解質(zhì)紊亂的癥狀、體征。第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胸痛

第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【概念】胸痛指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或肋間神經(jīng)的感覺纖維引起的疼痛。第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【病因及發(fā)病機(jī)理】胸痛的部位和程度不一定與病變的部位和程度相一致。心絞痛和急性心肌梗死為最常見，多因冠狀動(dòng)脈供血不足而導(dǎo)致心肌暫時(shí)或持久心肌缺血缺氧。第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血失衡

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應(yīng)減少

最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】

典型心絞痛★部位：胸骨體中上段；性質(zhì)：呈發(fā)作性、壓榨樣疼痛；伴隨癥狀：常伴窒息感,可向左肩、左背、左上肢尺側(cè)放射；持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)分鐘；誘因：體力活動(dòng)、寒冷、精神緊張、飽餐可誘發(fā);緩解方法：休息、含服硝酸甘油后緩解。第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】心肌梗死引起的胸痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，常伴恐懼感、瀕死感，時(shí)間更長(zhǎng)，持續(xù)數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天。心包炎的疼痛常在心前區(qū)，體位改變，咳嗽或深呼吸時(shí)加重，坐位身體前傾時(shí)減輕。心臟神經(jīng)官能癥者，胸痛常為瞬間針刺樣痛或持續(xù)性隱痛，與活動(dòng)、休息無(wú)關(guān)，并在活動(dòng)或轉(zhuǎn)移注意力后常減輕。第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【觀察要點(diǎn)】了解誘因、加劇或緩解的相關(guān)因素。觀察胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間；★觀察脈搏、血壓、心率及節(jié)律的變化。必要時(shí)床邊描記心電圖。觀察病人是否伴隨：呼吸困難、焦慮、瀕死感；第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

【心理及社會(huì)評(píng)估】

評(píng)估病人有無(wú)因劇痛而產(chǎn)生焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)，社交活動(dòng)是否受限。第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理要點(diǎn)】立即停止活動(dòng)，臥床休息。疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑用藥。給予氧氣吸入。觀察疼痛緩解的情況。心理護(hù)理。第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【效果評(píng)價(jià)】

病人疼痛減輕或發(fā)作次數(shù)減少。病人情緒穩(wěn)定，并能樹立疾病好轉(zhuǎn)或痊愈的信心，積極配合治療與護(hù)理。第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心悸第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日心悸是一種自覺心跳的不適感或心慌感，心率可增快、減慢、心律不齊及心搏增強(qiáng)?！靖攀觥康谒氖?yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【病因】心律失常：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊等。心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)功能紊亂引起的綜合癥，青年女性多見，與精神因素有關(guān)。心臟博動(dòng)增強(qiáng)：病理情況多見于高熱、甲亢、貧血等。健康人在劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒等時(shí)。第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【觀察要點(diǎn)】心悸發(fā)生的原因與誘因；心悸發(fā)生的急緩、程度；脈率、節(jié)律有無(wú)改變；★有無(wú)伴隨頭暈、暈厥、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、出冷汗、手足麻木等?！锉匾獣r(shí)描記心電圖。第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【心理及社會(huì)評(píng)估】是否因心悸而感到不安或；有無(wú)緊張、害怕、恐懼等。第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理要點(diǎn)】觀察生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓?！?/p>

對(duì)心律失常者測(cè)脈率時(shí)間不少于1分鐘?！镉^察有無(wú)伴隨癥狀?！锉匾獣r(shí)進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)。發(fā)作時(shí)臥床休息。伴隨缺氧者吸氧。第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【效果評(píng)價(jià)】發(fā)作時(shí)能得到及時(shí)處理；病人了解心悸發(fā)生的原因，能正確應(yīng)對(duì)；恐懼感減輕。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日紫紺第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日紫紺指血液中還原血紅蛋白增多或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。紫紺常在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的部位出現(xiàn)，如口唇、鼻尖、頰部、指甲床等處。第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日紫紺按不同病因分為：中心性紫紺由心肺疾病造成肺氧和不足，致體循環(huán)毛細(xì)血管中還原血紅蛋白增多。周圍性紫紺多因外周循環(huán)障礙，血流緩慢，過(guò)多血紅蛋白被還原或因周圍血管收縮致組織缺氧所致。第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日紫紺按不同病因分為：混合性紫紺中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺兩者同時(shí)存在。血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常所致紫紺常見有藥物或化學(xué)藥物中毒、高鐵血紅蛋白血癥等。第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【觀察要點(diǎn)】有無(wú)心肺疾病；有無(wú)伴隨癥狀，如：呼吸困難、咳嗽、咯血、頭暈等。★觀察紫紺的部位、嚴(yán)重程度，紫紺存在時(shí)間的長(zhǎng)短，有無(wú)杵狀指等?！锊∪擞袩o(wú)焦慮不安情緒。第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理要點(diǎn)】青紫型病人限制活動(dòng)量，預(yù)防缺氧發(fā)作。缺氧發(fā)作時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。保持呼吸道通暢,及時(shí)處理分泌物?！锖侠碛醚酢！镒襻t(yī)囑合理用藥，嚴(yán)密觀察藥物的副作用。第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日【效果評(píng)價(jià)】病