甲狀腺功能亢進癥-(3)講解學習

甲狀腺功能亢進癥-(3)Graves病(GD)

福州市第一醫(yī)院彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進是一種器官特異性自身免疫性疾病是甲亢的最常見病因(80％～85％)女性顯著高發(fā)(4～6:1)；高發(fā)年齡為20～50歲臨床主要表現(xiàn)為：①甲狀腺毒癥②彌漫性甲狀腺腫③眼征(包括單純性突眼和Graves眼病)④脛前粘液性水腫

福州市第一醫(yī)院病因和發(fā)病機制遺傳家族聚集性；與組織相容性復合體(MHC)基因相關自身免疫患者血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的抗體(TSHreceptorantibodies，TRAb)，也稱為TSH結合抑制性免疫球蛋白(TSH-bindingimmunoglobulin，TRII)有兩類：①甲狀腺刺激抗體TSAb：產(chǎn)生類似TSH的生物效應②TSH刺激阻斷性抗體TSBAb：抑制甲狀腺增生和TH產(chǎn)生環(huán)境因素細菌感染、性激素、應激和鋰劑等病理甲狀腺：彌漫性腫大，濾泡上皮細胞增生，濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細胞浸潤眼：球后組織增生，脂肪浸潤，眼外肌增粗、變性，粘多糖沉積，透明質(zhì)酸增多，淋巴細胞和漿細胞浸潤皮膚粘液性水腫：局部粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞和成纖維細胞浸潤福州市第一醫(yī)院臨床表現(xiàn)一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)①高代謝綜合征：怕熱多汗、多食善饑、消瘦體重↓②精神神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、易激動、失眠、手震顫

③心血管系統(tǒng)：

心悸氣短、竇速、心音亢進、收縮壓↑、脈壓↑。合并甲亢心→心律失常（房顫）、心臟增大、心衰④消化系統(tǒng)：稀便、便次↑、肝大、肝功異常

⑤骨肌系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓→主要累及下肢，有低鉀血癥

甲亢性肌?。ń思∪膺M行性無力萎縮）⑥造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)↓、淋巴和單核細胞↑⑦生殖系統(tǒng)：月經(jīng)稀少或閉經(jīng)；陽痿福州市第一醫(yī)院臨床表現(xiàn)二、甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等，無壓痛上下極可觸及震顫，聞及血管雜音福州市第一醫(yī)院臨床表現(xiàn)三、眼征(a.單純性突眼)多對稱，可一側突眼先于對側發(fā)生；與交感神經(jīng)興奮眼外肌和提瞼肌張力↑有關；主要為眼瞼和眼外部表現(xiàn)，球后組織無明顯變化輕度突眼，眼裂增寬，瞬目減少福州市第一醫(yī)院臨床表現(xiàn)三、眼征(b.浸潤性突眼，GO)與球后組織自身免疫炎癥有關，表現(xiàn)為眼外肌和球后組織體積↑、淋巴細胞浸潤和水腫癥狀：異物感、脹痛、畏光流淚、復視/斜視、視力↓體征：突眼(可單側發(fā)生)，眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限或固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎，失明中國人群正常突眼度女性16mm，男性18.6mm，超過上限3mm以上。福州市第一醫(yī)院特殊的臨床表現(xiàn)和類型福州市第一醫(yī)院1、甲狀腺危象2、甲亢性心臟病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、亞臨床型甲亢6、妊娠期甲亢7、脛前粘液性水腫8、Graves眼病1、甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的表現(xiàn)，少見但可危及生命；發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)TH水平增高有關主要誘因：①感染；②創(chuàng)傷；③精神刺激；④術前準備不足或術中過度擠壓甲狀腺；⑤使用甲狀腺素制劑不當?shù)戎饕憩F(xiàn)：甲亢癥狀加重，高熱(＞39℃)，心率快(＞140t/min)，可伴房顫或房撲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、嘔吐、腹瀉等，重者虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷福州市第一醫(yī)院2、甲亢性心臟病老年患者多見；是部分老年甲亢患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)，而其它甲亢癥狀不典型；長期患嚴重甲亢的青年患者也可發(fā)生主要表現(xiàn)：心臟增大、嚴重心律失常和心衰；甲亢控制后，心臟表現(xiàn)可以恢復至正常心律失常以發(fā)作性或持續(xù)性早搏、房顫多見，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性心動過速或房撲心衰分為兩類：①“高排出量型”→年輕患者多見②泵衰竭→老年人多見，常有冠心病等器質(zhì)性心臟病福州市第一醫(yī)院3、淡漠型甲亢老年患者多見，起病隱襲，甲亢癥狀不明顯主要表現(xiàn)：神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍；明顯消瘦；腹瀉、厭食；或原因不明的房顫，可合并心絞痛、心梗，易與冠心病混淆70％患者無甲狀腺腫大易發(fā)生甲狀腺危象老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動時應考慮本病

福州市第一醫(yī)院4、T3型甲亢T3型甲亢是指僅有血清T3增高的甲狀腺毒癥，約占甲亢的5％，在缺碘地區(qū)和老年人群中常見主要表現(xiàn)：①甲亢的癥狀和體征；②血清TT3、FT3水平增高；③TT4和FT4的水平正常；④TSH水平減低；⑤131-I攝取率增加；⑥治療停藥后緩解率高福州市第一醫(yī)院5、亞臨床型甲亢TSH↓，血清T3、T4正常病因包括GD、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等，也可能是許多引起甲亢的疾病在早期或恢復期的表現(xiàn)患病率為2％～16％在排除其它能夠抑制TSH水平的疾病的前提下，并且在2～4月內(nèi)復查(除外一過性TSH↓)才能診斷福州市第一醫(yī)院6、妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下幾個問題：①妊娠期甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)↑，引起血清TT4和TT3增高，診斷妊娠期甲亢應依賴血清FT4、FT3和TSH②妊娠一過性甲狀腺毒癥：由絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激TSH受體產(chǎn)生，三個月達高峰③新生兒甲亢：由母體的TsAb透過胎盤刺激胎兒甲狀腺引起④產(chǎn)后GD：由于產(chǎn)后免疫抑制解除，易于發(fā)生GD⑤甲亢負面影響主要是流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等，因此甲亢未控制，建議不要懷孕福州市第一醫(yī)院7、脛前粘液性水腫對稱性發(fā)生在脛骨前下1/3部位、足背、踝關節(jié)、肩部、手背或手術瘢痕處早期皮膚增厚，有棕紅色突起的斑塊或結節(jié)后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，下肢粗大似象皮腿

福州市第一醫(yī)院8、Greves眼病(GO)甲狀腺功能正常型Graves眼病(EGO)：5%以眼病為主，無甲亢表現(xiàn)，診斷時應注意排除眼部的其它疾病GO活動評分(CAS)：①自發(fā)性球后疼痛；②眼球運動時疼痛；③結膜充血；④結膜水腫；⑤淚阜腫脹；⑥眼瞼水腫；⑦眼瞼紅斑。每項1分，達3分判斷為疾病活動福州市第一醫(yī)院

福州市第一醫(yī)院級別眼瞼攣縮軟組織受累突眼度(mm)復視角膜暴露視神經(jīng)輕度<2mm輕度<3mm無或一過性無正常中度>2mm中度>3mm非持續(xù)性輕度正常重度>2mm重度>3mm持續(xù)性輕度正常----嚴重壓迫

Graves眼病病情評估Greves病的實驗室檢查及臨床意義福州市第一醫(yī)院一、下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)關系血清sTSH降低，是反映甲狀腺功能的最敏感指標TRH興奮試驗注射TRH后TSH不增加T3抑制試驗主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別診斷二、循環(huán)中甲狀腺激素水平測定血清TT4與TT3增高，檢測值會受TBG含量的影響血清FT4與FT3增高，是診斷臨床甲亢的首選指標三、甲狀腺激素合成功能（碘代謝動力學試驗）131I攝取率攝取量增加、高峰前移，診斷甲亢符合率高四、有關自身免疫檢查TRAb陽性，是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標TSAb同上影像學檢查甲狀腺放射性核素掃描主要用于甲狀腺結節(jié)和腫瘤的診斷和鑒別診斷眼部CT和MRI可以排除其它原因所致的突眼，測量突眼的程度，評估眼外肌受累的情況福州市第一醫(yī)院診斷診斷程序：①確定有無甲狀腺毒癥；②確定甲狀腺毒癥是否源于甲亢；③確定甲亢原因甲亢的診斷：①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清TT4、FT4↑、TSH↓。淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯；少數(shù)患者無甲狀腺體征；T3型甲亢僅有血清T3↑GD的診斷：①甲亢診斷成立；②甲狀腺彌漫性腫大；③眼征；④脛前粘液性水腫；⑤TRAb和TSAb陽性；⑥其他甲狀腺自身抗體陽性。具備①②項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立福州市第一醫(yī)院甲狀腺毒癥的原因鑒別原因：①甲亢所致與②各種甲狀腺炎TH漏出所致共同點：甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清TH水平升高鑒別點：病史、甲狀腺體征和131I攝取率甲亢131I攝取率增高，攝取高峰前移；甲狀腺炎131I攝取率減低，并呈現(xiàn)動態(tài)變化福州市第一醫(yī)院甲亢類甲狀腺毒癥的原因鑒別原因：GD(80％)、結節(jié)性毒性甲狀腺腫(10％)、甲狀腺自主高功能腺瘤(5％)；影像學檢查結合臨床表現(xiàn)有較大幫助放射性核素掃描：GD可見核素均質(zhì)性的分布增強；結節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺高自主功能腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素增強，其它區(qū)域的核素分布稀疏福州市第一醫(yī)院1234治療目前尚不能對GD進行病因治療三種療法被普遍采用一、抗甲狀腺藥物(ATD)抑制甲狀腺合成甲狀腺激素二、放射性碘(RAI)131I被甲狀腺攝取后釋出β射線，破壞腺體組織三、手術治療切除大部分甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產(chǎn)生福州市第一醫(yī)院一、抗甲狀腺藥物(ATD)

福州市第一醫(yī)院適應證藥物種類劑量與療程①病情輕、中度患者②甲狀腺輕、中度腫大③年齡＜20歲④妊娠期甲亢⑤不適宜手術者⑥術前或RAI治療前準備⑦術后復發(fā)且不適宜RAI治療者硫脲類：丙硫氧嘧啶(PTU)甲硫氧嘧啶(MTU)咪唑類：甲巰咪唑(MMI，他巴唑)卡比馬唑(CMZ，甲亢平)(以PTU為例，MMI劑量為PTU的1/10)①初治期：300～450mg/d，分2～3次口服，持續(xù)6～8周每4周復查血清甲狀腺激素水平一次；癥狀緩解后開始減藥②減量期：每2～4周減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量③維持期：50～100mg/d，維持治療1～1.5年ATD不良反應及停藥指標不良反應：①粒細胞減少或粒細胞缺乏癥：發(fā)生在治療開始后的2～3個月內(nèi)，外周血白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L時應當停藥②皮疹：先試用抗組胺藥，皮疹嚴重時應及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎③中毒性?。憾嘣谟盟幒?周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應性肝炎，轉氨酶顯著升高，發(fā)生后死亡率高停藥指標：主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認為維持治療18～24個月可以停藥預示甲亢可以治愈的指標：①甲狀腺腫消失；②TSAb轉為陰性；③T3抑制試驗恢復正常

福州市第一醫(yī)院二、131-I治療適應證：①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢術后復發(fā)；④甲亢心或甲亢伴其它病因的心臟??；⑤甲亢合并白細胞和(或)血小板減少或全血細胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿?。虎喽拘远嘟Y節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢相對適應癥：①青少年和兒童甲亢、用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌癥；②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；③Graves眼病，對輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可131-I治療甲亢，對病情處于進展期患者，可在131-I治療前后加用潑尼松禁忌癥：妊娠和哺乳期婦女并發(fā)癥：甲狀腺功能減退福州市第一醫(yī)院三、手術治療福州市第一醫(yī)院適應證禁忌證術式與并發(fā)癥①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者②甲狀腺腫大顯著伴壓迫癥狀③胸骨后甲狀腺腫④多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢①伴嚴重浸潤性突眼②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術③妊娠前3個月和第6個月以后手術方式：次全切除術并發(fā)癥：①甲狀旁腺功能減退②喉返神經(jīng)損傷術后甲亢復發(fā)10％四、其他治療碘劑：復方碘化鈉溶液僅在手術前和甲狀腺危象時使用限碘是甲亢的基礎治療之一。過量碘攝入會加重和延長病程，增加復發(fā)的可能性，甲亢患者應食無碘鹽，忌用含碘藥物β受體阻斷藥：初治期使用，可較快控制甲亢癥狀，普萘洛爾每次10～40mg，每天3～4次；有支氣管疾病者，選用β1-受體阻斷藥阿替洛爾、美托洛爾等作用機制：①阻斷TH對心臟的興奮作用；②阻斷外周組織T4向T3的轉化，福州市第一醫(yī)院五、甲狀腺危象的治療①針對誘因治療②抑制TH合成：首選PTU，首劑600mg，以后250mg/tid，緩解后減至一般量③抑制TH釋放：服PTU1h后再加用復方碘口服液5滴/q8h；或碘化鈉1.0g＋10％葡萄糖鹽水，24h靜滴，連用3～7天；碘劑過敏者用碳酸鋰0.5～1.5g/d，tid口服，連用數(shù)日④普萘洛爾20～40mg、q6～8h口服，或1mg稀釋后緩慢靜注⑤氫化可的松50～100mg＋5～10％葡萄糖液，q6～8h靜滴⑥降低和清除血漿甲狀腺激素：腹透、血透或血漿置換⑦物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物⑧支持治療福州市第一醫(yī)院六、GO的治療輕度GO：控制甲亢＋局部治療①畏光：有色眼鏡；②角膜異物感：人工淚液；③保護角膜：夜間遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復視：棱鏡矯正；⑥強制性戒煙；⑦有效控制甲亢，維持甲狀腺功能在正常范圍；⑧告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO中、重度GO：控制甲亢＋局部治療＋強化治療強化治療效果取決于GO的活動程度，CAS≥3分者治療效果較好①糖皮質(zhì)激素：潑尼松40～80mg/d，tid口服，2～4周，以后每2～4周減量2.5～10mg/