結(jié)腸癌典型病例討論一例

直腸癌典型病例病例特點(diǎn)女性65歲住院號(hào)：717837

既往史：高血壓病史2年余，目前血壓110/75mmHg主訴：間斷便血4年4月，直腸癌術(shù)后1年4個(gè)月診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術(shù)后放化療

后肝轉(zhuǎn)移手術(shù)及術(shù)后病理2013-7-9手術(shù)：

腹腔鏡直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

術(shù)后病理：（直腸）隆起型中分化腺癌，可見神經(jīng)侵犯，腫瘤侵透肌層達(dá)直腸旁組織，腫瘤未累及齒狀線，上、下及環(huán)周切緣未見癌；

腸壁淋巴結(jié)3/9,腸系膜淋巴結(jié)2/9。（共5/18）免疫組化：MLH1（3+)，MLH2（2+），MLH6（3+），PMS2（3+）基因檢測(cè)（2013-11）：KRAS基因12密碼子無突變，

13密碼子突變；BRAF基因無突變；

BRCA1基因、EGFR基因、BRCC1基因、

VEGF基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果低；

RAP80基因、TYMS基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果高。術(shù)后輔助同期放化療三維適形放療：

部位：原瘤床，吻合口，髂內(nèi)、部分髂外、

閉孔、骶前淋巴引流區(qū)及坐骨直腸窩處方劑量：50Gy/25次（6MV-X線）同期化療方案：卡培他濱ⅹ2周期早1000mg，晚1500mg，d1-14第一次PD（2013-10-31肝DFS3.5個(gè)月）腹部增強(qiáng)CT（中國醫(yī)學(xué)科研院腫瘤醫(yī)院）：肝右葉被膜下強(qiáng)化

結(jié)節(jié)，同前相仿，余（-）。上腹增強(qiáng)MRI（我院）：肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，不除外轉(zhuǎn)移瘤。一線治療（化療+靶向）治療方案：

CapOX+恩度ⅹ3周期卡培他濱2000mg2/日d1-14

奧沙利鉑200mgd1

恩度60mg泵入

療效評(píng)價(jià)：SD卡培他濱+恩度ⅹ1周期（因貧血減量）

恩度15mg泵入d1-14CapOX+恩度ⅹ2周期

恩度15mg泵入d1-14，共2周期。此階段療效評(píng)價(jià)：SD2014-3-242013-10-31維持治療（靶向維持）治療方案：

恩度ⅹ3周期

恩度15mg泵入d1-14第二次PD（2014-6-4肝PFS7個(gè)月）最大SUV值早期9.6，延遲13.22014-6-42014-3-24二線治療（化療+靶向）化療方案：

伊立替康+S1+貝伐ⅹ2周期伊立替康200mgd1

替吉奧40mg2/日d1-14

貝伐400mgd1伊立替康+貝伐

ⅹ1周期（3度骨髓抑制）伊立替康200mgd1貝伐單抗400mgd1第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個(gè)月）2014-9-10第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個(gè)月）患者自覺一般狀況明顯改善，飲食、睡眠、體力、PS評(píng)分均較前提高。2014-9-10三線治療（化療+靶向）治療方案：

雷替曲塞+貝伐ⅹ3周期

雷替曲塞5mgd1

貝伐單抗500mgd2

末次用藥時(shí)間2014-11-18第四次PD（肝、肺PFS3個(gè)月）2014-12-11四線治療（靶向）治療方案：

2014-12-19

阿帕替尼850mg口服1/日2015-1-12因蛋白尿停用7天2015-1-19復(fù)查無異常改為425mg1/日2015-2-10因蛋白尿停用2015-3-25復(fù)查無異常繼續(xù)425mg1/日

第五次PD（肝、肺PFS5個(gè)月）2015-5-8五線治療（靶向）治療方案：

繼續(xù)阿帕替尼425mg1/日

2015-5-26加量至850mg1/日2015-6-6因消化道反應(yīng)大停服阿帕替尼

（共服約6個(gè)月）

臨終階段（OS24個(gè)月）2015-6于解放軍第307醫(yī)院行細(xì)胞免疫治療（具體不詳）對(duì)癥支持治療

一般情況進(jìn)行性惡化2015-7-22死亡

診

治

流

程2013-7-9手術(shù)k-ras突變輔助同期放化療（卡培他濱ⅹ2）PD(肝轉(zhuǎn)移)(DFS3.5個(gè)月)xelox+恩度ⅹ6SD恩度ⅹ3PD(PFS7個(gè)月)伊立+S1+貝伐ⅹ3PD(PFS3個(gè)月)雷替+貝伐ⅹ3PD（PFS3個(gè)月）阿帕替尼PD（PFS5個(gè)月）繼續(xù)阿帕替尼2015-7-22死亡OS24個(gè)月女性65歲高血壓病史診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術(shù)后放化療后肝轉(zhuǎn)移

討論目的教學(xué)查房死亡討論NCCN中晚期結(jié)腸癌方案NCCN中晚期結(jié)腸癌方案NCCN中晚期結(jié)腸癌方案小分子VEGFR抑制劑：競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)ATP結(jié)合位點(diǎn)抑制VEGFR-2，阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制腫瘤組織中新血管生成?；瘜W(xué)名：甲磺酸N-[4-(氰基環(huán)戊基)苯基]{2-[(4-吡啶甲基)氨基](3-吡啶)}甲酰胺分子式：C25H27N5O4S分子量：4932007年4月經(jīng)CFDA批準(zhǔn)，獲得臨床研究批件（批件號(hào)2007L00842）阿帕替尼藥物簡介甲磺酸阿帕替尼化學(xué)結(jié)構(gòu)式抗血管生成治療的作用機(jī)制阻斷新生血管的生成，餓死腫瘤抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制毛細(xì)血管管腔樣結(jié)構(gòu)生成誘導(dǎo)異常血管的退化介導(dǎo)免疫系統(tǒng)，攻擊腫瘤解除VEGF高表達(dá)對(duì)DC細(xì)胞分泌的抑制作用克服胃癌對(duì)鉑類的耐藥干擾VEGF表達(dá)后，胃癌細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性恢復(fù)阿帕替尼Ⅲ期臨床研究

隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、多中心研究，優(yōu)效設(shè)計(jì)疾病進(jìn)展或符合終止標(biāo)準(zhǔn)二線治療失敗晚期胃癌患者(N=273)阿帕替尼850mgqd（28天為1周期）(N=181)阿帕替尼模擬片qd（28天為1周期）(N=92)隨訪至死亡80%死亡事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

分層因素：根據(jù)受試者轉(zhuǎn)移臟器數(shù)≤2個(gè)，>2個(gè)主要終點(diǎn)：總生存期（OS）次要終點(diǎn)：無進(jìn)展生存期（PFS)、客觀緩解率（ORR），

疾病控制率（DCR），生活質(zhì)量評(píng)分（QoL)；安全性R主要研究終點(diǎn)―OS(FAS)分組例數(shù)mOS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰劑914.7(3.6-5.4)6.5m4.7m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）FAS集中，試驗(yàn)組的mOS較安慰劑組延長1.8個(gè)月(P=0.0149)P=0.0149主要研究終點(diǎn)―OS(PPS)分組例數(shù)mOS(95%CI),

月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)安慰劑715.0(4.3-5.9)7.6m5.0m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）PPS集中，試驗(yàn)組的mOS較安慰劑組延長2.6個(gè)月（P=0.0027）P=0.0027次要研究終點(diǎn)―PFS(FAS)2.6m1.8m——

安慰劑——

阿帕替尼存活率PFS無進(jìn)展生存期（月）分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1762.6(2.0-2.9)<0.00010.444(0.331-0.595)安慰劑911.8(1.4-1.9)FAS集中，試驗(yàn)組的mPFS較安慰劑組延長0.8個(gè)月（P<0.0001）P<0.0001次要研究終點(diǎn)―PFS(PPS)2.8m1.9m——

安慰劑——

阿帕替尼分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼1362.8(2.1-3.3)<0.00010.455(0.332-0.624)安慰劑711.9(1.1-1.7)存活率無疾病進(jìn)展期（月）PPS集中，試驗(yàn)組的mPFS較安慰劑組延長0.9個(gè)月（P<0.0001）P<0.0001阿帕替尼可顯著延長二線治療失敗晚期胃癌患者生存期和

無進(jìn)展生存期阿帕替尼試驗(yàn)組不良反應(yīng)類型及發(fā)生率與已上市的同類小分子VEGFR抑制劑常見不良事件一致，且多數(shù)不良事件可控阿帕替尼將為二線治療失敗晚期胃癌患者提供新的治療選擇阿帕替尼臨床前試驗(yàn)總結(jié)對(duì)VEGFR2(KDR)具有專屬選擇抑制活性；單用在胃癌、腸癌、肝癌、肺癌等移植瘤模型上有顯著的抗腫瘤療效；聯(lián)用細(xì)胞毒類藥物如奧沙利鉑、5-Fu、多西他賽、阿霉素能明顯增加其療效；口服給藥后，在藥效靶器官（肝、腸、胃、肺）分布較高；有效劑量下動(dòng)物耐受性良好。雷替曲塞---抗代謝類葉酸拮抗劑作用機(jī)制：通過細(xì)胞膜還原型葉酸甲氨蝶呤載體被細(xì)胞主動(dòng)攝取，而后在細(xì)胞內(nèi)被葉酸基聚谷氨酸合成酶代謝為一系列多聚谷氨酸類化合物，該化合物通過抑制胸苷酸合成酶活性，從而抑制細(xì)胞DNA的合成，并且該化合物能在細(xì)胞內(nèi)潴留，長時(shí)間的發(fā)揮抗腫瘤作用。歷史：最初由英國Zeneca公司和RoyalMardsen醫(yī)院合作開發(fā)，1995年在西歐上市，稱為TOMUDEX（拓優(yōu)得）。CristinaG,etal.ClinTranslOncol