肥胖發(fā)病機制及治療進展課件

肥胖發(fā)病機制及治療進展肥胖是一種慢性疾病1948年肥胖被國際疾病分類體系定義為一種疾病1997年世界衛(wèi)生組織肥胖問題報告：肥胖是一嚴(yán)重公共衛(wèi)生及醫(yī)療問題現(xiàn)代觀點：肥胖=糖尿?。ㄌ桥植。?冠心病=“代謝綜合征”肥胖發(fā)病機制遺傳多基因（種族、性別）單基因節(jié)儉基因環(huán)境生活方式飲食習(xí)慣心理、社會形態(tài)醫(yī)源性（藥物、疾?。┦秤种埔蜃覮eptin:CRH：41肽，通過CRHR1及R2型受體起作用Urocortin：通過CRHR2型受體起作用NT（神經(jīng)降壓素）：來源于弓狀核，背內(nèi)側(cè)核及室旁核GLP-1：在下丘腦區(qū)廣泛分布，其結(jié)合位點位于弓狀核及室旁核MC（促黑皮素）：--MSH，13個氨基酸，在下丘腦廣泛分布，其食欲抑制作用受到MC4R的調(diào)節(jié)AGRP（黃毛信號蛋白）：增加脂肪合成，抑制脂肪分解CART（可卡因及安非他命調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄子）：體脂恒定調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)傳入信號：瘦素體脂恒定中樞調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)-下丘腦：瘦素受體、NPY受體傳出信號神經(jīng)肽Y及其Y5受體通路POMC產(chǎn)物及黑色皮質(zhì)素受體通路作用：3腎上腺素受體解偶聯(lián)蛋白中國部分省市肥胖率%1992年全國營養(yǎng)調(diào)查肥胖的后果心血管危險因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常高尿酸血癥和痛風(fēng)

糖尿病

中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫

肥胖與疾病危險因素Prof.NickFiner(UK),19962526272829303132333435BMI膽道結(jié)石骨關(guān)節(jié)炎高血壓2型糖尿病死亡/癌癥死亡/心血管病死亡/所有原因神經(jīng)管感染150%270%400%180%350%1480%3930%2660%5300%60%110%80%110%260%210%480%560%120%

代謝綜合癥（X綜合癥）ReavenGM.AnnuRevMed1993;44:121~31肥胖動脈粥樣硬化的危險因素胰島素抵抗糖尿病脂代謝紊亂高血壓體重指數(shù)=體重(kg)身高(m2)亞太地區(qū)肥胖防治指南，2000分類體重指數(shù)(kg/m2) 相關(guān)疾病危險度正常范圍 18.5-22.9 平均水平超重 23－24.9 輕度增高肥胖 25-29.9 中度增高嚴(yán)重肥胖 >30.0 嚴(yán)重增高亞太地區(qū)肥胖防治指南診斷建議

腹型肥胖中胰島素抵抗的簡單標(biāo)志

指標(biāo)判斷

腰圍腹型肥胖的標(biāo)志，便宜、簡單甘油三脂與小的、致密的LDL顆粒相關(guān)ApoB動脈硬化脂蛋白濃度的最好標(biāo)志（也可以測定CH/CH-HDL比值）胰島素在非糖尿病個體中胰島素抵抗大概判斷，較實用

年齡相關(guān)的腰圍及內(nèi)在脂肪堆積

內(nèi)在脂肪積聚

100cm2130cm2

<40腰圍90cm100cm40歲<年齡<60歲80cm90cm

*停經(jīng)后女性理想腰圍應(yīng)小于75cm，>85cm就會出現(xiàn)代謝異常。

中國成人肥胖和體重腰圍界限分類

過低正常超重肥胖

BMI<18.518.5-23.924-27.9〉28相關(guān)危險性(腰圍）男<8585-95>95（cm)女<8080-90>90

增加高增加高極高高極高極高亞太地區(qū)肥胖防治指南建議

膳食 運動 藥物 極低熱能膳食 手術(shù)BMI23~25Kg/m2無其他危險因素腰圍增加+DM/CHD/HT/HL*BMI25~30Kg/m2無其他危險因素腰圍增加+DM/CHD/HT/HL*BMI>30Kg/m2無其他危險因素腰圍增加+DM/CHD/HT/HL*√ √

√√√√√ √（可考慮）√ √ √（可考慮）√√ √√√ √√√ √√√ √（可考慮）√（可考慮）√（可考慮）√√ √√（可考慮）√（可考慮）√（強化）√（強化） √√（可考慮）√（可考慮）縮寫：DM：2型糖尿??；CHD：冠心??；HT：高血壓；HL：高脂血癥√=是*腰圍大于90cm（男性），大于80cm（女性）

體重減低和維持的策略提倡綜合療法：……飲食治療……運動療法……行為療法……“聯(lián)合”治療……藥物治療……外科手術(shù)減肥肥胖的長期治療長期減重治療的療效取決于：患者的自身動力患者的期望患者治療的滿意度最佳的治療方法是三管齊下：低脂飲食適當(dāng)?shù)倪\動安全有效的藥物飲食成份指導(dǎo)牛奶:抑制人體內(nèi)膽固醇合成酶的活性葡萄:含有白黎蘆醇能降低膽固醇,抑制血小板聚集蘋果：蘋果富含果膠、纖維素和維生素C大蒜：是含硫化合物的混合物，減少血中膽固醇和阻止血栓形成，增加高密度脂蛋白。韭菜：含鈣、磷、鐵、糖和蛋白、維生素A、C，還含有胡蘿卜素和大量的纖維等，增強胃腸蠕動，排除腸道中過多的營養(yǎng)包括多余的脂肪。洋蔥：含前列腺素A，舒張血管、降低血壓。香菇：能明顯降低血清膽固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平，經(jīng)常食用可使身體內(nèi)高密度脂蛋白質(zhì)有相對增加趨勢。

冬瓜：去除身體多余的脂肪和水分，起到減肥作用。胡蘿卜：富含果膠酸鈣，與膽汁酸磨合后從大便中排出。海帶：富含牛黃酸、食物纖維藻酸，可降低血脂及膽汁中的膽固醇燕麥：含有豐富的亞油酸和皂甙素等，可防治動脈粥樣硬化。玉米：含有豐富的鈣、磷、硒和卵磷脂、維生素E等牡蠣：富含微量元素鋅及牛黃酸等。

其他新鮮綠色蔬菜、水果和海藻，如：芹菜、甘藍、青椒、山楂、鮮棗、柑橘以及紫菜、螺旋藻等

一、減肥藥物的分類及作用特點四大類：

食欲抑制藥增加能量消耗的藥物抑制腸道消化吸收的藥物其他治療肥胖的藥物食欲抑制藥擬兒茶酚胺（CA）類藥物作用機理療效不良反應(yīng)及成癮性常見制劑：安非拉酮

影響5-羥色胺（5-HT）類藥物

作用機理對內(nèi)分泌及代謝的影響適應(yīng)征不良反應(yīng)及成癮性制劑：芬氟拉明、氟西丁

同時影響兒茶酚胺和5-羥色胺類藥物吲哚類及其衍生物

作用機理對內(nèi)分泌及代謝的影響不良反應(yīng)及成癮性禁忌征制劑：嗎吲哚、西布曲明（sibutramine）藥理作用及應(yīng)用：*具兩個活性代謝物*刺激產(chǎn)熱，降脂降糖用法與療程：5－30mg/日，療程8－24周不良反應(yīng)和注意事項：口干、失眠及食欲減退等藥物評價：減肥療效明顯西布曲明（Sibutramine）:諾美亭、曲美、可秀西部曲明－新型減肥藥物影響兩種神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和５－羥色胺與以往中樞作用的減肥藥物完全不同再攝取抑制劑，非促釋放劑雙重作用機制增加飽腹感加速機體代謝常見不良反應(yīng)口干，便秘，失眠

不良反應(yīng)發(fā)生在治療的初期（四周內(nèi)），嚴(yán)重程度和頻率隨治療時間而減退并消失

較輕微，耐受性良好，一般不會導(dǎo)致停止治療

增加能量消耗的藥物1、中樞興奮藥麻黃堿（ephedrine）茶堿咖啡因2、β3-腎上腺素能受體激動劑CL316，2433激素類甲狀腺激素小劑量T3（如60ug/d）同化激素類苯丙酸諾龍脫氫表雄酮生長激素胰島素樣生長因子-1（IGF-1）50-150ug/kg/d

抑制腸道消化吸收的藥物

1、脂肪酶抑制劑：orlistat塞尼可*作用機理*對內(nèi)分泌代謝的影響*療效*適應(yīng)征2、其它影響腸道吸收的藥物*蘇－氯檸檬酸及其衍生物*食用纖維成份奧利司他作用機制

——唯一的非中樞神經(jīng)作用的減重藥脂肪酸單?；视臀改c道脂肪酶+賽尼可

甘油三酯腸腔粘膜細胞淋巴系統(tǒng)微粒膽汁酸鹽單?；视?0%的脂肪未被吸收游離脂肪酸其它治療肥胖的藥物1、胰島素增敏劑（insulinenhancer）

噻唑烷二酮類：作用機理對內(nèi)分泌及代謝的影響制劑：曲格列酮（troglitazone）噻格列酮（ciglitazone）羅格列酮（roglitazone)2、雙胍類：

作用機理制劑：二甲雙胍（metformin）3、-葡萄糖苷酶抑制劑

作用機制制劑：拜唐平、倍欣傳統(tǒng)減肥藥麻黃、茶葉…增加飽感，提高能量消耗山楂…降低血脂，減少脂肪利用大黃…促進胃腸蠕動，減少脂肪吸收，促進局灶脂肪溶解，降壓降脂可可…增加飽感，促進產(chǎn)熱脂必妥（紅曲）…減少脂肪吸收，降脂用藥時機成年肥胖者、經(jīng)過選擇的青少年肥胖者應(yīng)用其它療法減肥效果不佳美國肥胖研究協(xié)會：BMI>27kg/m2的內(nèi)臟型肥胖患者停藥指征：經(jīng)調(diào)整劑量或已使用最大耐受量達3－4周而體重?zé)o明顯減輕者聯(lián)合用藥目的：增強減肥療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生*苯丁胺與芬氟拉明合用*嗎吲哚與胰島素增敏劑曲格列酮、二甲雙胍等合用*麻黃堿與咖啡因合用*傳統(tǒng)減肥藥與小劑量食欲抑制藥合用西部曲明與塞尼可聯(lián)合應(yīng)用

手術(shù)適應(yīng)癥：

1、morbidobesity:twiceasmuchasidealweightor45kilosmorethanidealweight2、failureoflossweight3、complication手術(shù)類型

吸脂術(shù)：超聲、電子

刮脂術(shù)

胃旁路術(shù)

AdjustableLAP-BAND(laparoscopegastricband)

SAGB:Swedishadjustablegastricband

BIBSystem(BioEntericsIntragastricBalloon)TNF-:阻止胰島素受體的酪氨酸磷酸化，干擾PI-3K的信號傳導(dǎo)；下調(diào)Glut4的表達和轉(zhuǎn)位。直接導(dǎo)致胰島素抵抗抑制脂肪細胞的分化，下調(diào)PPAR-的表達刺激脂肪細胞分泌瘦素，間接導(dǎo)致胰島素抵抗抗精神病藥物對內(nèi)分泌的影響IR、IGT、DM脂代謝紊亂睡眠障礙月經(jīng)失調(diào)飲食行為改變激素改變：leptin、insulin、TNF、T、PRL肥胖抗精神病藥物引起肥胖原因中樞作用：對食欲中樞的影響（DAD1，DAD2，5-HT）對5-HT、兒茶酚胺及其受體的影響鎮(zhèn)靜作用-代謝率降低周圍