ddw胃食管反流病學(xué)習(xí)課件

2013DDW胃食管反流病GI-1307-NE-01882014年7月8日2013DDW:GERD新進展什么是GERDGERD病理生理機制GERD診斷癥狀診斷PPI試驗/經(jīng)驗性治療內(nèi)鏡診斷食管測壓反流監(jiān)測GERD治療大綱GERD是胃內(nèi)容物反流進入食管造成：a.足夠影響生活質(zhì)量的癥狀(和/或)b.食管損傷疾病的定義基于癥狀±內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，而不是其他檢查（pH檢測、放射學(xué)、組織學(xué)）什么是GERD？ArmstrongDetsl.CanJGastroenterol2005;19(1):15-35GERD機制：目前為止我們知道了什么?GERD機制：目前為止我們知道了什么?隔膜疑核孤束核背側(cè)迷走神經(jīng)核呼吸中樞膈神經(jīng)核涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)，包括GABA和谷氨酸一過性下食管括約肌松弛（TLESR）=打嗝反射胃擴張食管下端括約肌GERD機制：目前為止我們知道了什么?提高GERD診斷:何種、何時檢驗?

癥狀診斷典型的反流綜合征的診斷基于典型癥狀，不需要診斷性試驗

燒心和反流是GERD的基本表現(xiàn)

臨床研究受限于缺乏GERD診斷的金標準大量關(guān)于GERD的研究，包括大型PPI試驗，顯示發(fā)生率為燒心75-98%反酸48-91%典型GERD診斷：蒙特利爾共識（診斷）VakilNetal.AmJGastroenterol2006;101:1900-1920當胃內(nèi)容物反流引起的不適癥狀或并發(fā)癥被稱為胃食管反流?。℅ERD）食管內(nèi)癥狀食管外癥狀癥狀性綜合征食管損傷已建立關(guān)聯(lián)提出關(guān)聯(lián)1.典型反流征燒心、反酸2.胸痛征1.食管炎2.狹窄3.Barrett腫瘤1.咳嗽2.喉炎3.哮喘4.牙侵蝕癥1.咽炎2.鼻竇炎3.肺纖維化4.復(fù)發(fā)性中耳炎胃食管反流病蒙特利爾共識-定義VakilNetal.AmJGastroenterol2006;101:1900-1920PPI試驗/經(jīng)驗性治療15項試驗比較研究了PPI治療1-4周與客觀性GERD檢查的臨床效果：檢查方法研究數(shù)量GERD非GERD敏感度特異度24hpH51448878%54%內(nèi)鏡643554571%41%PPI試驗：Meta分析NumansMEetal.AnnInternMed2004;140:518-527內(nèi)鏡對于有胃食管反流綜合征伴吞咽困難的患者，推薦使用內(nèi)鏡進行活檢活檢應(yīng)針對可疑的化生、增生或者不可見的異常、正常黏膜（嗜酸性食管炎需5個以上樣本）內(nèi)鏡：GERD伴有警報癥狀B級：因充分證據(jù)支持改善預(yù)后而推薦KahrilasPJetal.Gastroenterology2008；135:1383-1391對于可疑胃食管反流綜合征的患者，且經(jīng)驗性PPIbid應(yīng)用無效時推薦使用內(nèi)鏡檢查B級：因充分證據(jù)支持改善預(yù)后而推薦活檢應(yīng)針對可疑的化生、增生或惡性腫瘤當描述糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，應(yīng)使用洛杉磯分級（LAclassification）法①洛杉磯分級為A級的食管炎患者應(yīng)進一步檢查以確定是否存在GERD②評估GERD并發(fā)癥KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328①強烈推薦/②有條件推薦①中等水平證據(jù)/②低水平證據(jù)內(nèi)鏡下GERD診斷EdeboAetal.Endoscopy2007;39:195-201三角病變模糊的柵狀血管點狀/弧形靜脈靜脈分支鋸齒狀交界絨毛狀黏膜高倍率內(nèi)鏡：對NERD患者（PPI治療前后）進行細致的一致性研究（不同觀察者之間）-27名觀察者使用基于網(wǎng)絡(luò)的錄像記錄（k=0.02-0.23）-6名觀察者在面對面情況下進行(k=0.11-0.59)內(nèi)鏡下GERD診斷EdeboAetal.Endoscopy2007;39:195-201對于NERD（GERD）診斷，沒有一種提出的標準是妥當?shù)恼瓗С上窦夹g(shù)內(nèi)鏡下GERD診斷GassnerL.BestPractResClinGastroenterol2008;22:617-624IncreasedIPCL(Intra-PapillaryCapillaryLoops)疑似有GERD綜合征，且PPIBid試驗性治療無效、內(nèi)鏡下表現(xiàn)正常的患者推薦使用食管測壓。反流監(jiān)測定位于食管下括約?。↙ES）評估LES&蠕動功能：弛緩不能測壓法：難治性GERDKahrilasPJetal.Gastroenterology2008；135:1383-1391B級：因充分證據(jù)支持改善預(yù)后而推薦反流監(jiān)測對無線或?qū)Ч芗夹g(shù)，pH監(jiān)測有：

對糜爛性食管炎具有高敏感性（77-100%）和特異性

（85-100%）對NERD敏感度低（<71%）附加的阻抗監(jiān)測可將敏感度提高到90%無治療時，有燒心癥狀的患者可行癥狀相關(guān)性檢測（SI，SAP）

不應(yīng)單獨使用

可能有助于識別持續(xù)性GERD或排除GERD動態(tài)反流監(jiān)測KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328動態(tài)反流監(jiān)測（ambulatoryrefluxmonitoring）是唯一可以評估反流癥狀的檢查方法1在短/長段Barrett食管中不需要動態(tài)反流監(jiān)測來診斷GERD2GERD診斷的建立KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328強烈推薦1低/2高水平證據(jù)KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328難治性GERD的評估充分的PPI治療排除其他因素不典型癥狀耳鼻喉、呼吸、過敏典型癥狀胃鏡異常EoE,EE特定治療反流檢測（測壓）正常特定治療高GERD概率低GERD概率pH或pH-阻抗(治療后）pH阻抗(治療中）異常耳鼻喉、呼吸、過敏GERD治療抑酸劑治療GERDGERD的手術(shù)與藥物治療導(dǎo)致基線阻抗水平的同步增高評估與比較內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)與PPI治療對GERD患者基礎(chǔ)阻抗水平的療效進一步揭示酸暴露、癥狀感受與基礎(chǔ)阻抗水平（可能是上皮完整性的標志物）的關(guān)聯(lián)目的內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)（食管X-裝置）vsPPI試驗入選標準-慢性GERD患者，選擇內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)而不是終身服藥-異常的胃酸暴露時間（在＞4%的時間中pH＜4）-高（≥95%）癥狀相關(guān)概率（SAP)排除標準-食管裂孔疝-食管運動障礙-D級食管炎，Barrett上皮方法受試者基線-24小時pH阻抗（無PPI）-內(nèi)鏡-癥狀評估2:1比例隨機分組PPI內(nèi)鏡胃底折術(shù)評估（6個月）-24小時pH阻抗（無PPI）-內(nèi)鏡-癥狀評估評估（6個月）-24小時pH阻抗（有PPI）-內(nèi)鏡-癥狀評估方法研究方案24小時pH阻抗監(jiān)測-評估基礎(chǔ)阻抗水平每2小時監(jiān)測一次，在無吞咽或反流的平穩(wěn)階段（>30s）位置在LES上3、7、15cm-胃酸暴露時間（%）-反流事件的次數(shù)與酸度癥狀評估-疾病特殊生活質(zhì)量評分（GERD-HRQL）-范圍0-50方法數(shù)據(jù)分析47名GERD患者-30名男性，平均年齡45±12歲GERD患者（n=47）內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)（n=32）方法研究人群PPI(n=15)基線阻抗水平基線結(jié)果不同部位的基線阻抗水平基線阻抗水平基線酸暴露時間結(jié)果阻抗水平與酸暴露時間的關(guān)系基線阻抗水平基線GERD-健康相關(guān)生命質(zhì)量評分結(jié)果阻抗水平與癥狀評分的關(guān)系基線基線阻抗水平食管炎無食管炎結(jié)果阻抗水平與內(nèi)鏡下食管炎的關(guān)系結(jié)果治療組的基線情況比較內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)（n=32）PPI療法（n=15）P值遠端基線阻抗水平（Ω）1863+1521415+2211.10酸暴露時間（%）11.3+1.712.4+1.80.13總的反流事件91.8+6.795.3+8.80.76酸反流事件63.2+5.065.6+6.10.77GERD-HRQL24+2.026+3.00.39基線阻抗水平基線6個月LES上不同節(jié)段結(jié)果對基線阻抗水平的療效6個月后基線阻抗水平酸暴露時間結(jié)果治療后酸暴露時間與基線阻抗水平的關(guān)系6個月后基線阻抗水平酸暴露時間結(jié)果治療后酸暴露的正常化AET>4.0%AET>4.0%6個月后基線阻抗水平ΩGERD-健康相關(guān)生命質(zhì)量評分結(jié)果治療后GERD-HRQL與基線阻抗水平的關(guān)系基線阻抗水平Ω6個月后基線胃底折疊術(shù)PPI結(jié)果兩種治療選擇的療效結(jié)果兩種治療的比較內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)（n=32）PPI療法（n=15）P值遠端基線阻抗水平（Ω）2252+1842477+3120.50胃酸暴露時間（%）6.9+1.15.9+1.90.63總的反流事件63.4+5.791.3+9.50.01胃酸反流事件39.3+4.333.9+7.80.51GERD-HRQL8.0+1.324.4+2.9<0.001總結(jié)-基線阻抗水平與GERD患者的酸暴露和食管炎有關(guān)-減少酸暴露使基線阻抗水平上升-藥物或者內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)提高基線阻抗水平的效果相當-治療前后基線阻抗水平與癥狀評分無關(guān)總結(jié)酸暴露的減少（PPI治療或者內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)）可導(dǎo)致相類似的基線阻抗水平提高，這反映了上皮完整性的恢復(fù)和治療方法的有效性。GERD手術(shù)治療路線GERD癥狀對PPI反應(yīng)不佳