非麻醉患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則備課講稿_第1頁
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文檔簡介

洪彬源佛山市第一(dìyī)人民醫(yī)院麻醉科非麻醉患者鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛原則

(SedationandAnalgesia)第一頁,共46頁。主要(zhǔyào)內容定義,狀況,目的臨床應用,藥物選擇,用法生命體征的監(jiān)護,術后評分(píngfēn)通過實驗,總結最佳方案第二頁,共46頁。

清醒: 對非傷害性刺激意識反應正常

(保護性的反射)

鎮(zhèn)靜: 對非傷害性刺激意識反應遲鈍或消失(xiāoshī)

(保護性的反射)

麻醉: 對傷害性刺激無意識反應

(保護性的反射)麻醉科病人三大(sāndà)狀態(tài)第三頁,共46頁。鎮(zhèn)靜和需要鎮(zhèn)靜的病人(bìngrén)

>1000萬/年

鎮(zhèn)靜水平的訓練和重視嚴重不足

第四頁,共46頁。ASA對鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的定義在病人維持足夠的呼吸(hūxī)循環(huán)功能,并保持對語音命令和/或對身體刺激有意識反應的同時,能耐受不舒適醫(yī)療操作的狀態(tài)第五頁,共46頁。實施鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛之目的1、 消除緊張和焦慮,在最低風險的前提下獲 得足夠的鎮(zhèn)靜;2、

消除記憶;3、

減輕對疼痛和其他傷害性刺激的反應;4、

減少麻醉藥用量;5、 其他:如調控心血管狀態(tài),對較長時間固 定體位的耐受,使小兒和不合作(hézuò)成人在醫(yī) 療操作中不動等等第六頁,共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)前的準備1、病人的知情同意;2、

病人禁食禁飲;3、

制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛計劃4、

搶救設備、器具和藥品;5、建立靜脈通路靜脈給藥應維持靜脈通道,直至病人危險消除;非靜脈給藥應在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開始后建立靜脈通道,或有能力隨時建立靜脈通道穿刺(部位(bùwèi)、材料和人員)6、

非麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術時,明確緊急時就近有麻醉科醫(yī)師來診斷和治療第七頁,共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的臨床應用1、

術前用藥; 11、顱內高壓;2、

局部麻醉; 12、肺動脈高壓;3、

診斷性檢查; 13、分娩;4、

清醒氣管插管; 14、疼痛等等5、

介入性治療;6、

體外振蕩碎石術;7、

病人的異常興奮和煩躁;8、

神經(jīng)阻滯(zǔzhì)時使用神經(jīng)刺激器;9、

麻醉操作,如動脈、靜脈穿刺;10、ICU使用呼吸機;第八頁,共46頁。理想的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物1、

起效快;2、

鎮(zhèn)靜催眠的劑量-反應關系明確可靠;3、

興奮(xīngfèn)作用弱;4、

呼吸和循環(huán)抑制作用輕;5、

抗焦慮和抗惡心作用明確;6、

能消失記憶;7、

停藥后藥物作用消失快,病人警覺恢復快第九頁,共46頁。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物應用(yìngyòng)的其他注意事項1、“安定不安定現(xiàn)象(xiànxiàng)”;2、聯(lián)合用藥:更有效,但也增加發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制的危險性。 度—氟合劑 咪—芬聯(lián)用=“黃金搭當”第十頁,共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的給藥途徑1、

口服; 2、

鼻粘膜給藥;3、

透粘膜給藥; 4、

直腸(zhícháng)給藥;5、

肌肉注射; 6、

皮下給藥;7、

靜脈第十一頁,共46頁。給藥方法(fāngfǎ)1、

單次給藥;2、

少量多次給藥;3、 連續(xù)給藥;對起效快和劑量-反應曲線陡直的藥 物要避免一次大量給藥,用量個體化。4、 病人自控鎮(zhèn)靜(PatientControledSedation, PCS,靜脈和皮下)。 異丙酚、咪唑安定、阿芬太尼 鎮(zhèn)靜效果=舒適度=主觀(zhǔguān)感覺=PCS第十二頁,共46頁。病人自控治療(PaitentControlTherapy):1、治療的是病人的不適主觀感覺;2、被治療的不適感覺強度經(jīng)常變化;3、有快速、短效、而且效果確切(quèqiè)的治療藥 物或其他手段;4、病人能對治療效果進行確切(quèqiè)的自我評價;5、能建立可靠簡單的給藥途徑。第十三頁,共46頁?,F(xiàn)在臨床上常用的病人(bìngrén)自控治療 病人(bìngrén)自控鎮(zhèn)痛 (PatientControlAnalgesia,PCA); 病人(bìngrén)自控鎮(zhèn)靜 (PatientControlSedation,PCS); 病人(bìngrén)自控止癢 (PatientControlAnti-Itching, PCAI); 病人(bìngrén)自控止痙 (PatientControlAnti-Spasm, PCAS); 病人(bìngrén)自控勃起 (PatientControlErect,PCE); 病人(bìngrén)自控鎮(zhèn)吐 (PatientControlAnti-Emesis, PCAE)。 病人(bìngrén)自控催眠 (PatientControlSleep,PCS) 第十四頁,共46頁?!啊耙槐萌谩钡脑O想: 1、術前病人自控(zìkònɡ)催眠; 2、術中病人自控(zìkònɡ)鎮(zhèn)靜(術中麻醉); 3、術后病人自控(zìkònɡ)鎮(zhèn)痛第十五頁,共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(ABC) A Alertness 警覺(jǐngjué) B Breath 呼吸 C Circulation 循環(huán)第十六頁,共46頁。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的監(jiān)測1、受過足夠相關訓練的專門提供鎮(zhèn)靜(zhènjìng)的合格醫(yī)護人員,且不參加手術、檢查和治療2、病人對語音命令(VebalCommand)和/或對身體刺激的的意識反應(語音和手勢的操作回答)清醒程度和自主呼吸能力僅對疼痛刺激有反應=深度鎮(zhèn)靜(zhènjìng)第十七頁,共46頁。改良(gǎiliáng)的OAA/S評分

(TheObserver’sAssessmentofAlertness/Sedation)1級:完全清醒,對正常呼名的應答反應(fǎnyìng)正常;2級:對正常呼名的的應答反應(fǎnyìng)遲鈍;3級:對正常呼名無應答反應(fǎnyìng),對反復大聲呼名有應答反應(fǎnyìng);4級:對反復大聲呼名無應答反應(fǎnyìng),對輕拍身體才有應答反應(fǎnyìng);5級:對拍身體無應答反應(fǎnyìng),但對傷害性刺激有應答反應(fǎnyìng)。對傷害性刺激無反應(fǎnyìng)為麻醉第十八頁,共46頁。自主(zìzhǔ)呼吸的評估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻(gěngzǔ)和自主呼吸抑制所致1.觀察呼吸運動和2.聽診肺部呼吸音3.呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測第十九頁,共46頁。第二十頁,共46頁。氧合狀態(tài)(zhuàngtài)應常規(guī)監(jiān)測脈搏(màibó)血氧飽和度,應高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧,但給氧時僅靠脈搏(màibó)血氧飽和度可能延誤對通氣不足的判斷第二十一頁,共46頁。循環(huán)(xúnhuán)功能包括高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩及心律失常,一般使用EEG監(jiān)測心率(xīnlǜ)和心律,袖帶血壓計監(jiān)測無創(chuàng)血壓第二十二頁,共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的記錄麻醉(mázuì)科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時,要和實施麻醉(mázuì)一樣記錄麻醉(mázuì)單關鍵是要對上述監(jiān)測指標進行真實客觀的記錄建議麻醉(mázuì)單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度第二十三頁,共46頁。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)后的監(jiān)測 PACU是麻醉監(jiān)測的繼續(xù),對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關鍵(guānjiàn)是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用(注意再鎮(zhèn)靜,Resedation) 1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測ABC 2、符號替代實驗 (SymbolSubstitutionTest) 3、自我評估(VAS)第二十四頁,共46頁。視覺(shìjué)模擬評分

(VisualAnalogScale,VAS)使用病人自控治療的病情(bìngqíng)可使用視覺模擬評分(VisualAnalogScale,VAS)來進行診斷、評估病情(bìngqíng)程度和評價治療效果。非常清醒---------非常想睡覺第二十五頁,共46頁。出手術室或出院(chūyuàn)標準1、

病人恢復警覺和定向能力;2、

生命體征平穩(wěn)正常,或在可接受范圍;3、 使用過鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥的病人必須(bìxū) 在用拮抗藥后至少2小時;4、 出院病人必須(bìxū)要有陪伴病人回家并能正確 匯報術后病情的負責的成年人;5、 出院病人必須(bìxū)要帶上有關術后飲食,用藥 和活動,以及救援電話號碼的指導書第二十六頁,共46頁。人員(rényuán)的訓練鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的廣泛使用和其危險性,其規(guī)范化的訓練為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化訓練中不可(bùkě)缺少的內容之一對實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的主要訓練內容應包括(但不局限為)第二十七頁,共46頁。人員(rényuán)的訓練1、相關臨床藥理學的知識:鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物對呼吸循環(huán)的抑制作用及其相加作用,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的正確給藥劑量和間隔時間,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥的正確使用;2、對呼吸和循環(huán)并發(fā)癥的識別(shíbié);3、保持呼吸道通暢,給氧和做輔助呼吸的能力;4、能正確使用搶救設備第二十八頁,共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛=安全/舒適第二十九頁,共46頁。藥物(yàowù) 咪唑安定 芬太尼藥理作用 抗焦慮、遺忘 鎮(zhèn)痛半衰期 1.7-2.62.5-5(min)血漿清除率 6.4-115-15(ml/kg/min)第三十頁,共46頁。實驗設計病人選擇:500例局部(júbù)麻醉的病人,納入標準:ASAI~II級,年齡18~60歲,無明顯心肺疾病.第三十一頁,共46頁。1組:咪噠唑侖0.04mg/kg+芬太尼0.75μg/kg;2組:咪噠唑侖0.04mg/kg+芬太尼1.0μg/kg;3組:咪噠唑侖0.06mg/kg+芬太尼0.75μg/kg;4組:咪噠唑侖0.06mg/kg+芬太尼1.0μg/kg;5組:氟哌利多(lìduō)0.05mg/kg+度冷丁1.0mg/kg

實驗設計第三十二頁,共46頁。

組別1組2組3組4組5組0min4.974.894.934.934.943min4.073.513.473.394.126min3.993.503.453.223.8610min4.093.573.333.333.7715min4.183.673.443.593.7420min4.303.833.653.653.7725min4.373.933.813.873.9330min4.544.144.033.864.0435min4.654.204.124.084.1240min4.714.364.274.224.1545min4.764.424.364.324.2350min4.814.514.404.444.3055min4.834.564.584.524.3960min4.834.604.614.644.47各組在各時間(shíjiān)點的評分第三十三頁,共46頁。給藥前給藥后30分鐘給藥后120分鐘未遺忘遺忘未遺忘遺忘未遺忘遺忘1組875(5.4%)6428(30.4%)8010(11.1%)2組876(6.5%)4745(48.9%)7120(22.0%)3組868(8.5%)3855(59.1%)6529(30.1%)4組796(7.1%)3549(58.3%)6221(25.3%)5組825(5.7%)6820(22.7%)7313(15.1%)統(tǒng)計量=0.886=39.610=13.061自由度df444P值0.927<0.0010.009分割兩兩比較1組與3、4組,5組與2、3、4組比較有差異1組與3組比較有差異術中遺忘(yíwàng)第三十四頁,共46頁。術中不良反應統(tǒng)計(tǒngjì)量不良反應發(fā)生率血壓下降呼吸抑制上呼吸道梗阻躁動SpO2≤95%肌張力增高惡心、嘔吐1組1%6%8%0%

19%0%5%2組4%9%10%1%19%0%12%3組4%2%14%1%20%0%5%4組3%13%15%1%22%0%5%5組4%4%6%1%18%0%0%2.19511.8036.1130.5814.329自由度4444P值0.7000.0190.1911.0000.9650.006兩兩比較4組與3組比較有差異2組與5組比較有差異第三十五頁,共46頁。給藥后病人生命(shēngmìng)體征的變化本研究5組病人給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后病人血壓(xuèyā)、心率、呼吸頻率和SpO2總體處于平穩(wěn)狀態(tài);第三十六頁,共46頁。術中不良反應本研究5個組中,嚴重血壓下降的發(fā)生率較低,說明所用咪噠唑侖和芬太尼量不導致明顯(míngxiǎn)循環(huán)抑制;呼吸抑制在各組均有發(fā)生,這和不同個體對芬太尼和咪噠唑侖的敏感性不同有關;第三十七頁,共46頁。呼吸抑制發(fā)生(fāshēng)率第4組最高(13%),說明隨用藥量的增大,發(fā)生(fāshēng)呼吸抑制的可能性增大;我們的結果提示:使用咪+芬作為局麻鎮(zhèn)靜藥時,即便是使用較小劑量,也必須準備好麻醉機等呼吸輔助設備,嚴禁在無任何呼吸輔助裝置時使用這種鎮(zhèn)靜方法第三十八頁,共46頁。上呼吸道梗阻在5個組中均有發(fā)生(fāshēng),發(fā)生(fāshēng)率6%~15%,各組間無顯著性差異;大多數(shù)為不需任何處理的輕度呼吸道梗阻,需托下頜或安放口咽通氣道的嚴重呼吸道梗阻3組有1例,4組有3例第三十九頁,共46頁。術中躁

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