危重患者病情觀察課件

危重患者病情觀察危重患者病情嚴(yán)重、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險。病情觀察是臨床護理工作中的一項重要內(nèi)容。護士及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，通過分秒必爭的搶救和細致的生理心理護理，對患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著至關(guān)重要的作用。病情觀察的內(nèi)容

生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

生命體征生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。

2心率

P心率應(yīng)觀察頻率、節(jié)律的改變。正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。如心率小于80%次/min，常見于顱內(nèi)壓增高、高鉀、洋地黃中毒等。大于120%次/min

，常見于發(fā)熱、低鉀、甲亢、休克、低氧血癥等。最常見的心律失常是室性早搏和房顫。3呼吸

R呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸頻率超過60次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。

正常呼吸與脈搏年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401：3-1歲30-40110-1301：3-1：4-3歲25-30100-1201：3-1：4-7歲20-2580-1001：4-14歲18-2070-901：45神志C正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6瞳孔A正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7尿量u正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。嬰兒每日400-500ml幼兒500-600ml學(xué)齡前600-800ml學(xué)齡期800-1400ml每日正常尿量（年齡-1）x100=400ml8皮膚黏膜S

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。

意識狀態(tài)

應(yīng)注意觀察意識障礙的程度和意識障礙的伴隨癥狀及相關(guān)變化。若意識清醒的患者突然表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達能力減退或異常等應(yīng)特別注意。

意識障礙程度的分類

嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷意識障礙程度的分類意識模糊

較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識障礙程度的分類昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又熟睡。意識障礙程度的分類淺昏迷

意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化。

瞳孔

瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。如何觀察瞳孔？

觀察瞳孔時，可用拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，仔細觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對光線刺激的反應(yīng)。正常人的瞳孔反應(yīng)靈敏，當(dāng)手電筒光線照射時，雙側(cè)瞳孔立即縮小，光源移開后瞳孔迅速恢復(fù)原狀。格拉斯哥昏迷評分法

格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷病人的方法。格拉斯哥昏迷評分法

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼、語言和肢體運動反應(yīng)三個方面，三個方面的分?jǐn)?shù)相加即為昏迷指數(shù)。格拉斯哥（Glasgow）計分睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不能發(fā)聲1刺痛過伸2不能活動1意義量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識狀態(tài)越好。低于3分者為深昏迷。GCS評分為3-6分說明患者預(yù)后差。

一般狀況的觀察皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫等皮膚蒼白、