慢性肺源性心臟病內(nèi)科課件

慢性肺源性心臟病定義

慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺的循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室肥大、右心衰的心臟病。流行病學(xué)患病年齡多在40歲以上,隨年齡增長患病率增高。發(fā)病率為4‰,>15歲為7‰。北方>南方,農(nóng)村>城市,吸煙者>不吸煙者,男女無差別。急性發(fā)作以冬、春季多見,氣候急驟變化致急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高。占住院心臟病的38.5%-46%。發(fā)病機制肺心病的先決條件肺的功能和結(jié)構(gòu)改變反復(fù)氣道感染低氧血癥肺動脈高壓一、肺動脈高壓的形成

（一）肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧

二氧化碳潴留（二）肺血管阻力增加的解剖因素(三)血容量增多和血液粘稠度增加肺血管收縮痙攣1、缺氧性肺小動脈痙攣體液因素5-HT、血管緊張素II、PAF（血小板活化因子）EDRF（內(nèi)皮源性舒張因子）如NO和EDCF（內(nèi)皮源性收縮因子）如內(nèi)皮素的平衡失調(diào)。缺氧---直接使肺血管平滑肌收縮機制缺氧

平滑肌細胞膜對Ca2+通透性，細胞內(nèi)[Ca2+]

肌肉興奮--收縮偶聯(lián)2、高碳酸血癥

PaCO2[H+]血管對缺氧收縮敏感性（二）肺血管阻力增加的解剖因素：1.肺小動脈血管炎長期反復(fù)慢支及支氣管周圍炎累及鄰近肺動脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維化，或完全閉塞。2、毛細血管管腔狹窄或閉塞肺氣腫肺泡內(nèi)壓增加，壓迫肺毛細血管，造成毛細血管管腔狹窄或閉塞。3、肺泡毛細血管床減損肺泡壁破裂毛細血管網(wǎng)毀損，肺泡毛細血管床減損>70%。４、肺血管的重構(gòu)缺氧肺血管收縮，管壁張力增加管壁增生。缺氧使肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子（如多肽生長因子）。肺細小A、肌型微A平滑肌細胞肥大、萎縮，細胞間質(zhì)增生，內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生。非肌型微動脈肌化，血管壁增厚硬化，管腔狹窄。乏氧使無肌性動脈的周細胞向平滑肌細胞轉(zhuǎn)化。肺血管重塑二、心臟病變和心力衰竭1、肺循環(huán)阻力增加肺動脈高壓

右心室肥厚早期進展

右心室擴大、右心衰竭右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室代償舒張期末壓正常心肌缺氧、乳酸積累、ATP

合成障礙，心肌受損。反復(fù)肺部感染，細菌毒素對心肌的毒性作用。酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂致心律失常心力衰竭三、多器官損害

缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害?；顒雍笮募?、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降臨床表現(xiàn)（二）、體征1、肺氣腫征;2、下肢輕微浮腫、下午明顯、次晨消失;3、P2亢進，提示有肺動脈高壓征;4、三尖瓣區(qū)SM、劍突下心臟搏動，提示右心室肥厚、擴大;臨床表現(xiàn)二、肺、心功能失代償期（臨床加重期）1、呼吸衰竭2、心力衰竭三、并發(fā)癥1、肺性腦病肺心病死亡的首要原因2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常3、休克4、上消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)5、肝腎功能損害MODS右心室增大，肺動脈段突出，雙肺門增大，透亮度增高二、心電圖檢查1、右心室肥大表現(xiàn)

電軸右偏，額面平均電軸+90；

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

RV1+SV51.05mV;

肺性P波。2、右束支傳導(dǎo)阻滯3、低電壓4、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。肺性P波四、血氣分析五、血液檢查1、RBC、HB可升高2、全血粘度及血漿粘度可增加3、合并感染時，WBC總數(shù)增高、N%增加；4、血清學(xué)檢查：腎功或肝功能變化；血清K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++均可有變化。診斷要點慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變；肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)；ECG、X線、心電向量圖、超聲心動圖。排除其他心肺疾病治療（三）、控制心力衰竭肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但對治療后無效的較重病人可適當選用利尿劑、強心及血管擴張劑。1、利尿劑作用：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫。原則：小劑量、短期、間歇交替使用方法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多時加10%KCl10ml3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po2、強心劑肺心病人由于慢性缺氧、感染，對洋地黃類藥物受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常。（1）原則：小劑量，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時選用作用快、排泄快的藥物。方法：毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙C0.2--0.4mg加於10%葡萄糖中，緩慢iv。2、強心劑（2）注意事項糾正缺氧，控制感染，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因為缺氧和感染均可使心率加快。（3）應(yīng)用指征感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人；出現(xiàn)急性左心衰者。伴有室上性心動過速或快速房顫3、血管擴張劑