心肌梗死課件

2012ST段抬高心梗指南心梗定義要點1）逐漸增加的小批量心肌壞死可通過敏感性和心肌組織特異性標志物的增加來監(jiān)測。2）心肌壞死可能源于非缺血性機制如心衰時，可稱心肌損傷而不稱心梗。心梗定義要點3）檢測到心肌標記物（cTnI最佳），超過最高上限的99％正常參考人群可意味著心梗。同時伴有下列情況之一缺血癥狀新缺血ECG改變（新ST改變或新LBBB）出現(xiàn)病理性Q波影像血檢查提示新的心肌損失和新的局部室壁活動異常分類心梗4a型：PCI相關的心肌梗死：肌鈣蛋白升高＞99%正常值上限5倍，或正常極基線水平升高、平衡、降低時肌鈣蛋白升高>20%診斷。4b型：冠脈造影提示支架內(nèi)血栓導致心梗5型：CABG相關心梗。肌鈣蛋白升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，造影。流行病學50%以上的CHD死亡由AMI所致50％的AMI死亡在1小時內(nèi)美國CHD/AMI死亡逐年下降中國CHD/AMI死亡逐年上升病理機制

斑塊破裂的結局：血栓形成，血流阻塞

臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質、時間、緩解全身癥狀：大汗、發(fā)熱、WBC升高胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心衰：急性肺水腫心律失常：室性、房顫(24小時內(nèi))體征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩擦音心電圖檢查要點：記錄等電位基線反復動態(tài)觀察與以往基礎心電圖比較心肌梗死演變急性期ST段抬高提示心肌損傷ST段抬高提示急性而非陳舊期心肌梗死演變急性期ST段抬高病理性Q波至少40ms寬Q波與部分細胞壞死有關心電圖標準J點后0.02秒的ST段抬高>1mm，相鄰2個導聯(lián)以上新出現(xiàn)的病理性Q波，時間0.04秒，深度0.2mm新出現(xiàn)左束支傳導阻滯病理性Q波多在癥狀后8~12小時內(nèi)出現(xiàn)左室正后壁心梗：V1及相鄰的右室導聯(lián)R波0.04秒V1、V2ST段下移>1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一個以上的右胸導聯(lián)ST段上抬>1mm束支阻滯時心梗的診斷LBBB時STEMI標準:Sgarbossa診斷標準與QRS一致的ST上抬>1mm與QRS一致的ST壓低>1mmQRS向下時ST上抬>5mm起搏時的心梗診斷標準一樣急診室評價治療時間延遲的起始點由以往的“進門時間”前移為“首次醫(yī)療接觸時間”。對院前急救提出更高要求。鑒別診斷主動脈夾層肺動脈栓塞潰瘍穿孔氣胸急性胰腺炎心包肥厚性心肌病不典型性心絞痛急診處理1.臥床休息2.記錄全導聯(lián)心電圖3.心電監(jiān)護：HR、BP每1/2小時至穩(wěn)定4.吸氧5.建立靜脈通道6.疼痛緩解前禁食，低脂、高鉀鎂食物7.通便藥物急診處理①與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動診療程序；②在10分鐘內(nèi)完成12導聯(lián)心電圖（ECG）；③對所有擬診STEMI患者啟動ECG監(jiān)測；急診處理④對有進行性心肌缺血體征和癥狀患者，即使ECG不典型，亦應積極處理；⑤院前處理STEMI患者須基于能迅速、有效實施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡基礎上，盡可能使更多患者接受直接PCI；急診處理⑦所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)須記錄和監(jiān)測時間延誤，達到并堅守以下質量標準，即FMC至記錄首份ECG≤10分鐘，F(xiàn)MC至實施再灌注溶栓≤30分鐘、直接PCI≤90分鐘（如癥狀發(fā)作＜120分鐘或直接到能實施PCI醫(yī)院，則≤60分鐘）。AMI的再灌注治療目的：縮小梗死范圍，挽救瀕死心肌改善心肌功能，促進心肌恢復防止心梗復發(fā)，二級預防最重要措施延長存活時期，降低死亡率，改善預后方法：PCI，溶栓，CABG直接PCI適應癥手術方面直接PCI直接PCI手術方面圍手術期抗栓藥物推薦類別證據(jù)圍手術期抗栓藥物推薦類別證據(jù)圍手術期抗栓藥物推薦類別證據(jù)

溶栓治療①對癥狀發(fā)作12小時內(nèi)無禁忌證患者，如無有經(jīng)驗團隊在FMC后120分鐘內(nèi)實施直接PCI，建議溶栓；②對早期（癥狀發(fā)作后<2小時）就診的大面積和出血低?；颊?，如FMC到球囊充盈時間>90分鐘，應考慮溶栓；溶栓治療③如可能，應在院前啟動溶栓；④與非特異纖維蛋白制劑相比，建議優(yōu)先使用特異纖維蛋白制劑（替奈普酶、阿替普酶和來替普酶）；⑤須口服或靜脈予阿司匹林，且還有指征應用氯吡格雷；溶栓治療⑥對接受溶栓患者，建議行抗凝治療，直至實施血運重建或住院期間連續(xù)8天；⑦抗凝藥可為依諾肝素靜脈注射后皮下注射（較普通肝素優(yōu)選）；或予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；對應用鏈激酶溶栓患者，靜脈注射磺達肝癸鈉，24小時后改為皮下注射；溶栓治療⑧溶栓失?。?0分鐘時ST段回落<50%）患者，有即刻實施補救PCI指征；⑨反復發(fā)作缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時，有急診PCI指征；⑩對合并心衰或休克患者，溶栓后有指征實施旨在進行血運重建的急診血管造影。溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥溶栓治療推薦類別證據(jù)溶栓治療推薦類別證據(jù)

溶栓治療推薦類別證據(jù)抗栓治療推薦小劑量阿司匹林。（70-100mg/d）新型抗血小板藥：（普拉格雷）由于氯吡格雷。雙抗治療時間爭議：推薦9-12個月。植入裸支架至少1個月，藥物支架至少6個月。糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：直接PCI中不明確。用比伐盧定抗凝+糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑不獲益?？顾ㄖ委熜墓：喜⒎款潱航ㄗh兩聯(lián)抗血小板+口服抗凝。對有抗凝指征要植入支架，選擇裸支