急危重癥患者護(hù)理技能及臨床觀察課件

新護(hù)士崗前培訓(xùn)

樓巧珍2014年7月28-29日常見危重急患者護(hù)理技能及臨床觀察第一部分臨床常見危重疾病觀察及護(hù)理意識的概念機(jī)體對客觀環(huán)境和自身的感知，并對內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的有意義的應(yīng)答。環(huán)境意識∶時間、地點、人物的定向力自我意識∶姓名、年齡、性別、身份的自知力高級神經(jīng)活動的反映∶分析、綜合、判斷、推理、思考格拉斯哥昏迷分級（G．C．S．計分）睜眼言語運(yùn)動反應(yīng)分反應(yīng)分反應(yīng)分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1輕度13～15分;中度9～12分;重度3～8分）意識障礙的現(xiàn)場救護(hù)原則保持氣道通暢，防止誤吸進(jìn)行基本檢查和基本判斷對應(yīng)處置，有條件給予吸氧撥打急救電話迅速送醫(yī)院搶救休克的概念休克：機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。特點：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。

休克臨床表現(xiàn)

⒈休克代償期：精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加速等，血壓正?；蛏愿撸}壓差小，尿量正?；驕p少。

⒉休克抑制期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷、口唇肢端發(fā)紺、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓差小，嚴(yán)重時全身皮膚粘膜明顯紫紺、四肢冰冷、脈搏捫不清、血壓測不出、無尿。

休克的判斷頭昏、精神緊張、過度換氣、嚴(yán)重口渴、尿少。表情淡漠、皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫。心率加快、脈搏細(xì)弱、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷。收縮壓降至90mmHg以下。正常壓迫前臂或下垂前臂時，手背的靜脈怒張鼓起；休克時無。壓迫指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，3秒后不恢復(fù)而呈紫色?，F(xiàn)場救護(hù)原則嚴(yán)重的創(chuàng)傷：止血、包扎、固定。頭低足高位平臥，下肢抬高20°。保持呼吸通暢，寬衣、清污、防誤吸。吸氧，保持安靜，少搬動。密切觀察生命體征變化。注意保暖；高熱則給予降溫。撥打急救電話，準(zhǔn)確告知病情，等候?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員急救。急送附近醫(yī)院搶救治療。根據(jù)休克類型迅速控制病因

⑴出血性休克（外傷性）：立即遵醫(yī)囑化驗血型，進(jìn)行配血、備血，盡早快速輸血；迅速確定出血原因后給予相應(yīng)處理，若外出血采用壓迫止血法，若內(nèi)出血做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡快采用手術(shù)止血。

⑵出血性休克（非外傷性）：立即遵醫(yī)囑化驗血型，進(jìn)行配血、輸血，補(bǔ)充失血量。盡快確定出血部位，必要時快速進(jìn)行相關(guān)檢查，并根據(jù)病因采取對癥措施，如食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡快放置三腔氣囊壓迫止血。

⑶過敏性休克：立即遵醫(yī)囑給予鹽酸腎上腺素1mg皮下注射。觀察呼吸道有無水腫，給予及時處理并給予抗組胺類藥物，如鹽酸異丙嗪、苯海拉明等。

⑷心源性休克：迅速檢查心功能不全及心搏量減少的原因和程度并即行心電圖檢查。心包填塞者應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)或心包手術(shù)。

⑸感染性休克：收集血、尿、痰等標(biāo)本做相應(yīng)的檢查，以明確感染原因。對不同感染者遵醫(yī)囑給予抗生素控制體溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物或物理降溫。檢查凝血系列，防止DIC及其合并癥。

⒍保持病人安靜，避免過多的搬動，一般取頭高腳高位，即頭和軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。

⒎注意保暖，但不宜加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響重要器官的血流量和增高氧的消耗。

暈厥大腦一時供氧不足導(dǎo)致的一種急起而短暫的意識喪失。意識模糊，全身肌張力降低，不能維持站立姿勢而昏倒。歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，神志逐漸自行恢復(fù)；可反復(fù)發(fā)作。可有黑朦、眩暈、無力、耳鳴、恍惚、惡心、嘔吐、口腔積液、全身出汗等先兆癥狀。血管功能障礙：體位性、排尿性、頸動脈竇性等。血液化學(xué)失常：癔癥；低血糖等。其它：心源性如心律失常；腦血管性如暫時腦缺血發(fā)作、腦血管痙攣等?，F(xiàn)場救護(hù)原則先兆出現(xiàn)即平臥或頭低位可免發(fā)生。發(fā)作后迅速平臥，頭部略放低。保持呼吸通暢，松衣解帶。觀察生命體征，根據(jù)情況吸氧。不見好轉(zhuǎn)，撥打急救電話或送醫(yī)院。

高血壓危象概念

高血壓危象是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍小動脈發(fā)生暫時性強(qiáng)烈痙攣，使血壓急劇升高的結(jié)果，可并發(fā)高血壓腦病，急性心力衰竭或急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)

⒈起病迅速，病人感到劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊，嚴(yán)重者抽搐、昏迷。

⒉病人可有發(fā)熱、多汗、皮膚蒼白或潮紅、心悸、煩躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等癥狀。

高血壓危象搶救程序

⒈病人立即絕對臥床，取半臥位，給予氧氣吸入，連接心電、血壓監(jiān)測。⒉快速建立靜脈通路并保持通暢，遵醫(yī)囑給予高效、快速的降壓藥物。如應(yīng)用硝普鈉時，應(yīng)嚴(yán)格避光泵入，根據(jù)血壓監(jiān)測的結(jié)果逐漸增加泵入量直至血壓控制在穩(wěn)定狀態(tài)。⒊對于煩躁、抽搐的患者，可遵醫(yī)囑給予安定靜脈注射或10%水合氯醛保留灌腸，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人床旁。加強(qiáng)安全防范措施：加床擋防止病人因躁動或神志不清而墜床；去除假牙，于上下牙齒間置牙墊，以防將舌頭咬破；及時吸痰，保持呼吸道通暢，防止窒息。⒋密切觀察病人的生命體征及意識變化，認(rèn)真做好病情記錄。⒌當(dāng)病人發(fā)生腦水腫需靜脈輸入甘露醇脫水時，一般滴速要維持在120滴/min以上，要在30min之內(nèi)將250ml液體全部輸完，才能起到脫水降顱壓作用。同時注意觀察病人尿量變化。⒍注意保暖，注意保護(hù)皮膚，定時協(xié)助翻身。急性肺水腫概念

急性肺水腫（APE）是指過多的血漿從肺毛細(xì)血管漏出到肺間質(zhì)，肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)，引起通氣和換氣功能障礙綜合征，可由心臟和非心臟性多種原因所引起，早期表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫，晚期為肺泡性肺水腫。臨床表現(xiàn)

⒈起病急驟、缺氧、極度呼吸困難、端坐呼吸、有窒息感。⒉煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓。⒊頻繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。⒋兩肺可聞及不同程度的干、濕性羅音。⒌心率快，可有奔馬律。

肺水腫搶救程序

⒈立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救物品并安慰患者。⒉立即給予氧氣吸入：雙腔鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精濕化，持續(xù)或間斷吸入；嚴(yán)重缺氧者可用面罩加壓給氧，吸入氧濃度40%-60%，如PaO2低于60mmHg或PaCO2進(jìn)行性升高，可采用氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。⒊盡快減輕心臟負(fù)荷

⑴立即協(xié)助病人取坐位，雙下肢下垂。

⑵癥狀輕者可用嗎啡5-10mg皮下或肌肉注射；嚴(yán)重者3分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射嗎啡3-5mg，必要時15min可重復(fù)一次。

⑶給予利尿劑，速尿40mg靜脈注射，用藥30min無效者，可加大劑量重復(fù)注射。

肺水腫搶救程序（血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用）①心力衰竭:硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重復(fù)一次，靜脈輸注劑量為5-10ug/min，最大劑量50-100ug/min。②對有周圍灌注不足和嚴(yán)重高血壓者可用硝普鈉靜脈泵入，最初劑量20-40ug/min，一般不超過150ug/min。③肺水腫合并高血壓者，可用酚妥拉明靜滴0.1mg/min，逐漸增加至0.5-2mg/min⑸氨茶堿的應(yīng)用：常用250mg稀釋于5%葡萄糖20-40ml靜推10-15min，1-2小時可重復(fù)一次。⑹洋地黃：給予西地蘭0.2-0.4mg稀釋于5%葡萄糖20-40ml溶液中緩慢靜推。

常見腦血管意外的示意圖腦血管意外的表現(xiàn)意識障礙：突然性情一反常態(tài)，或沉默寡言，表情淡漠；或多語易躁；意識模糊至意識喪失。頭痛：突然出現(xiàn)劇烈的頭痛，頭暈，比往日程度加重或由間斷變成持續(xù)性；或頭痛頭暈的形式和感覺不同。嘔吐：多為噴射狀；嘔吐物為胃內(nèi)容物，可為咖啡色。偏癱：突然口眼歪斜，口角流涎，說話不清，吐字困難，失語或語不達(dá)意，吞咽困難，一側(cè)肢體乏力或活動不靈活，走路不穩(wěn)或突然跌倒。感覺障礙：突然面、舌、唇或肢體麻木；或眼發(fā)朦，耳鳴或聽力改變；全身疲乏無力，出虛汗，胸悶等。呼吸：一般輕者呼吸較快，重者深而慢。早期血壓可升高；可出現(xiàn)體溫升高。腦出血表現(xiàn)多發(fā)生于45~60歲；絕大多數(shù)有高血壓史；多半在活動中或情緒激動時發(fā)??；起病急、進(jìn)展快，2h內(nèi)達(dá)高峰；常有頭痛、嘔吐，表示顱內(nèi)壓增高；意識障礙多見，程度不等，意識障礙越深，預(yù)后越差；可有抽搐，二便失禁。高血壓—WHO/ISH高血壓治療指南血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（“輕度”）亞組：臨界高血壓2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓<120<130130～139140～159140～149160～179≥180≥140140～149<80<8585～8990～9990～94100～109≥110<90<90收縮壓與舒張壓屬于不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類；既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)有頻發(fā)的局部頭痛或有頭痛后暈厥史；誘因可有可無，起病突然；突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐；意識障礙約占1/2病例；腦膜刺激征明顯，有時可出現(xiàn)輕偏癱。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血搶救急救護(hù)理

通知醫(yī)生保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)取下活動義齒舌后墜者用舌鉗拉出或用舌咽管必要時氣管插管建立靜脈通道甘露醇、速尿等將顱內(nèi)壓脫水治療給予止血藥及搶救藥物應(yīng)用吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)觀察生命體征及瞳孔變化及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆做好急救護(hù)理記錄內(nèi)科保守治療手術(shù)治療腦血栓形成表現(xiàn)多發(fā)生于65歲以上的老年人；有腦動脈硬化史；典型發(fā)?。核呋蛐菹⑵鸩?，入睡時一切如常，晨起時半身無力；進(jìn)展緩慢，以小時或天計，常持續(xù)加重；偏癱和失語多見，意識障礙較少見；多有冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥史。腦血栓形成腦栓塞腦栓塞表現(xiàn)起病急驟，以秒計；既往有心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史；常伴有昏迷和抽搐；偏癱常較完全；可有其他內(nèi)臟或肢體的栓塞?，F(xiàn)場救護(hù)原則安靜臥位，給予吸氧。保持呼吸通暢防止誤吸。限制飲水、飲食，防止咽部麻痹。密切觀察生命體征變化；及時CPR撥打急救電話，準(zhǔn)確告知病情，等候?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員到來。平穩(wěn)搬動，減少震動，急送就近醫(yī)院搶救治療。肺梗塞概念

肺梗塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為突發(fā)的或進(jìn)行性呼吸困難伴胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、紫紺、心悸、心動過速、煩躁不安、驚慌甚至瀕死感，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏厥。查體可見頸靜脈充盈或怒張，肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕羅音，偶可聞及血管雜音。有胸腔積液的體征。肺動脈第二心音亢進(jìn)或分裂。

發(fā)生肺梗塞的危險因素

髖部骨折、脊髓損傷、各類外科手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全、吸煙、妊娠/產(chǎn)褥期、血粘稠度增高、家族遺傳傾向等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈有危險因素存在，特別是同時并存多個危險因素。

⒉突發(fā)的或進(jìn)行性呼吸困難伴胸痛、暈厥、休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等。⒊核素肺通氣/灌注掃描檢查，呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。⒋螺旋CT/電子CT或MRI可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)栓子⒌肺動脈造影可見充盈缺損，伴或不伴有肺動脈血流的阻斷。

肺栓塞搶救程序

⒈對高度疑診或確診的病人應(yīng)立即進(jìn)行呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析的監(jiān)測。⒉大面積的肺梗塞送入ICU治療。⒊絕對臥床休息，避免用力，下肢腫脹者避免熱敷。⒋給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者給予氣管插管行機(jī)械通氣或經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣，避免氣管切開，機(jī)械通氣時盡量減少正壓通氣。

⒌心功能不全、心排血量下降，應(yīng)給予正性肌力藥物。⒍對于有焦慮和驚恐癥狀的病人應(yīng)給予安慰，同時給予適量鎮(zhèn)靜劑，有疼痛者給予止痛劑。發(fā)熱、咳嗽者給予對癥治療。

⒎溶栓治療：一旦確診盡早進(jìn)行溶栓治療，溶栓時應(yīng)留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺血管。⒏溶栓后每2-4h測定一次凝血酶原時間或部分活化凝血激酶（APTT），同時密切觀察患者神志、尿色變化以及皮膚粘膜有無出血。⒐抗凝治療：如無下列禁忌癥，如：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的高血壓等，可給予抗凝治療防止血栓再形成。⒑經(jīng)保守治療無效者緊急做好肺動脈血栓摘除術(shù)準(zhǔn)備，然后行肺動脈血栓摘除術(shù)或經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎除和抽吸血栓。⒒下肢和上肢靜脈大血栓者可安裝靜脈濾器，防止血栓脫落阻塞肺動脈。肺栓塞搶救程序

呼吸衰竭急救護(hù)理呼吸衰竭暢通氣道建立靜脈通道通知醫(yī)生氧療糾正CＯ2潴留機(jī)械通氣心電、血壓、血氧飽和度、監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)病房或?qū)？浦委煼涡阅X病防治預(yù)防休克急性冠脈綜合癥包括心絞痛和心肌梗死冠狀動脈的內(nèi)膜及內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉著，形成不穩(wěn)定的斑塊物質(zhì)，使內(nèi)膜增厚及管腔狹窄；繼而痙孿、破裂、出血和血栓形成冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展與分級Ⅰ級：管腔狹窄面積在25%及以下Ⅱ級：管腔狹窄面積在26%～50%Ⅲ級：管腔狹窄面積在51%～75%Ⅳ級：管腔狹窄面積在76%～100%冠心病發(fā)作——心絞痛冠心病發(fā)作——急性心肌梗死心肌梗死概念

是心肌的缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致，臨床表現(xiàn)有持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)重類型

臨床表現(xiàn)

㈠癥狀

⒈疼痛:患者常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕危感，少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下頜、頸部、肩部上方。

⒉全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增多、血沉增快等。⒊胃腸道癥狀⒋心律失常:各種心律失常中以室性心律失常最多見，多為室早.⒌低血壓和休克：疼痛期血壓下降較常見⒍心力衰竭：主要是急性左心衰竭約半數(shù)起病前1~2天或更長時間開始心絞痛頻繁發(fā)作；可在休息或睡眠時發(fā)作。先兆癥狀胸骨后難以忍受的壓榨、窒息，甚至瀕死感，伴有大汗和煩躁不安；持續(xù)時間長達(dá)1~2小時至10小時余或達(dá)數(shù)天；休息或用藥不能緩解。疼痛突出

㈡體征

⒈心臟體征：心率多增快，也可減慢，可有各種心律失常發(fā)生。

⒉血壓：幾乎所有患者都有血壓降低。

⒊其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等相關(guān)的體征。

有關(guān)檢查

⒈心電圖：對診斷有重要價值。急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的改變及動態(tài)變化。急性期S-T段明顯抬高，弓背向上，反映心肌損傷。異常深、寬的Q波反映心肌壞死。T波倒置反映心肌缺血。其心電圖演變過程為S-T段抬高可持續(xù)數(shù)日至二周左右，逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可直立；Q波將持續(xù)存在，偶有變小或完全消失者。

⒉實驗室檢查：起病24-48小時可見白細(xì)胞增高至10000-20000/mm3，血沉增快，心肌酶異常呼吸困難、紫紺及咯大量粉紅色泡沫痰。

面色蒼白、煩躁不安，皮膚濕涼、脈搏細(xì)弱、血壓下降，甚至昏迷。

并發(fā)休克并發(fā)心衰非典型心梗無痛型：無明確的胸痛表現(xiàn)，表現(xiàn)為面色蒼白、神志淡漠、食欲減退或血壓下降等。多見于老人。胃腸炎型：腹部不適，惡心、嘔吐、返酸、腹瀉等，多見于老人。心衰型：突然胸悶、心慌、氣短、咳嗽、咳痰、不能平躺等。意識障礙型：突然意識障礙、暈厥、精神錯亂、煩躁不安、抽搐、偏癱等。嚴(yán)重心律失常心室顫動引發(fā)猝死的危險性最大。老年人發(fā)生率最高，是引起死亡的重要原因之一；常因緊張、恐怖、受冷、勞累和情緒不穩(wěn)定而發(fā)生。猝死！

單發(fā)-并發(fā)現(xiàn)場救護(hù)原則立即停止活動，就地平臥，保持安靜。迅速聯(lián)系“120”。勸慰患者，保持鎮(zhèn)靜。硝酸甘油片舌下含服或亞硝酸異戊酯吸入。通風(fēng)，有條件吸氧。觀察和檢查生命體征。必需時立即進(jìn)行CPR。護(hù)送醫(yī)院救治

心肌梗死搶救程序

㈠接到急診通知，立即準(zhǔn)備好床單位、氧氣通道、監(jiān)護(hù)儀器及電極、心電圖機(jī)、除顫器及急救藥品。

㈡入室后將病人抬至病床上，吸氧并建立靜脈通道。㈢連接心電、血壓監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測并描記心電圖一份，必要時給予血氧飽和度監(jiān)測㈣盡快解除疼痛，遵醫(yī)囑應(yīng)用下列藥物。

⒈嗎啡5-10mg皮下注射或入壺，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復(fù)應(yīng)用一次。

⒉硝酸甘油針按1：1（葡萄糖250ml，硝酸甘油2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度靜脈輸入。

㈤遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，血鉀、鈉、氯，血糖，心肌酶，尿素氮，肌酐，凝血系列，血氣分析等。

㈥遵醫(yī)囑應(yīng)用心肌再灌注療法如：溶栓療法和經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)

控制心律失常

⒈在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察心律、率的變化，如有異常立即報告醫(yī)生及時進(jìn)行處理。

⒉如發(fā)生室顫，立即采用非同步直流電除顫；室性心動過速，藥物治療不滿意時也應(yīng)及早應(yīng)用同步電除顫。

⒊嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的病人出現(xiàn)阿斯綜合癥，應(yīng)立即做胸外心臟按壓，必要時配合醫(yī)生緊急做右心導(dǎo)管臨時心臟起搏。

⒋應(yīng)用抗心律失常藥物者，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)，若出現(xiàn)副作用，及時通知醫(yī)生調(diào)整藥物。

控制休克積極糾正心力衰竭

急性心肌梗死急救護(hù)理

測生命體征梗死后六小時內(nèi)，可選擇溶栓治療溶栓前抽血查凝血五項吸氧止疼度冷丁、嗎啡心電、血壓、監(jiān)護(hù)觀察溶栓后再灌注心律失常、出血傾向及心肌酶變化觀察S—T、T波變化觀察病人胸悶、胸痛等自覺癥狀是否緩解做好搶救記錄對癥處理介入治療糾正休克糾正心衰糾正心律失常心跳驟停

一、概念

心跳驟停是指心臟有效收縮和泵血功能突然停止而導(dǎo)致循環(huán)中斷。

二、臨床表現(xiàn)

⒈心音消失。

⒉脈搏摸不到，血壓測不出。

⒊意識突然喪失或短暫陣發(fā)性抽搐后出現(xiàn)意識喪失，持續(xù)時間長短不一，有時伴眼球偏斜。

⒋呼吸呈嘆息樣并很快停止，多發(fā)生在心臟停搏后20-30秒鐘內(nèi)。

⒌昏迷，多發(fā)生在心臟停搏30秒后。

⒍瞳孔散大。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈突然意識喪失，呈深昏迷或短暫抽搐后意識喪失。

⒉大動脈搏動消失（如頸動脈、股動脈）。

⒊心音聽不到。

⒋呼吸突然變慢、斷續(xù)或停止。

⒌口唇、指（趾）甲紫紺和全身抽搐。

⒍瞳孔散大。

⒎心電圖示：心室顫動、心—電機(jī)械分離或心室停搏心跳驟停搶救程序

一旦確診為心臟驟停，應(yīng)呼救來人幫助，暢通氣道，然后立即進(jìn)行胸外心臟按壓與人工呼吸。根據(jù)心電監(jiān)測結(jié)果制定治療方案進(jìn)行治療，盡早使用非同步電流除顫。建立有效的靜脈通道，必要時行深靜脈穿刺置管。靜脈給予腎上腺素1mg，亦可加利多卡因100mg，由靜脈或氣管內(nèi)注入。根據(jù)病情可重復(fù)用藥糾正酸中毒，在有效的通氣及心臟按壓后10min后，血PH值仍小于7.2時應(yīng)適量應(yīng)用堿性藥物，一般用5%碳酸氫鈉100-200ml，以后根據(jù)血氣監(jiān)測結(jié)果再調(diào)整劑量。脫水療法，應(yīng)用甘露醇或速尿。根據(jù)醫(yī)囑對病人加強(qiáng)生命支持。心跳呼吸驟停急救護(hù)理

病人取仰臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，取下假牙，清除口中的污物及嘔吐物，保持呼吸道通暢人工呼吸2次。5個循環(huán)，盡量不要中斷按壓判斷脈搏，無脈搏立即胸外按壓100次-120/分氣管插管，給予人工球囊擠壓或呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)胸外心臟按壓建立靜脈通道，一般開辟2-3條靜脈通道，便于各種復(fù)蘇藥物應(yīng)用遵醫(yī)囑應(yīng)用堿性藥物及促進(jìn)自主心搏恢復(fù)藥物持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，采取有效措施嚴(yán)密觀察生命體征，24ｈ出入水量，口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理判斷神志、呼吸，大聲呼喊，呼救糖尿病昏迷糖尿病糖尿病是以高血糖為特征的內(nèi)分泌-代謝疾?。挥捎谝葝u素的絕對或相對不足和靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和水的代謝紊亂。糖尿病對各系統(tǒng)的影響糖尿病典型癥狀多尿多飲多食消瘦

糖尿病酮癥酸中毒多見于1型糖尿病。誘因：感染、飲食不當(dāng)、胰島素應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐；極度口渴、多飲、多尿；頭暈、頭痛、乏力、神志模糊、嗜睡至昏迷；呼吸深長，有爛蘋果味。并發(fā)：脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。高滲性非酮性糖尿病昏迷多見于2型糖尿病，老年人，約2/3于發(fā)病前血糖不高或僅輕度升高，三多一少不明顯；起病較慢，易被漏診。誘因：感染、嚴(yán)重吐瀉、利尿、失水、激素等。特征一：意識障礙漸加重，反應(yīng)遲鈍、定向障礙、幻覺、偏癱、癲癇樣發(fā)作，最后昏迷。特征二：失水嚴(yán)重，皮膚粘膜極度干燥，少彈性；眼眶凹陷，體重下降；脈搏細(xì)速，血壓下降；晚期少尿，尿閉；有時伴高熱。并發(fā)血栓形成、腦血管意外、心梗等，病死率高達(dá)40％~70％。區(qū)別與低血糖性昏迷低血糖性昏迷原因∶饑餓、過量飲酒、肝臟疾病、藥物中毒及降糖藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。低血糖性昏迷表現(xiàn)：初覺頭暈、饑餓感、軟弱無力、心慌、手抖、焦慮、大汗、皮膚濕冷、脈搏快而飽滿；繼之意識朦朧、定向力障礙、反應(yīng)遲鈍，以至昏迷；體溫下降而呼吸平穩(wěn)，無特殊氣味呼出，常見肌力弛緩。現(xiàn)場救護(hù)原則安靜臥床，保持氣道通暢，防止誤吸。有條件時立即給予血糖測定。如果病人意識清楚或救援者能區(qū)分性質(zhì)，可以讓低血糖者喝糖水；讓高血糖病人喝水。沒有把握或已發(fā)生昏迷，則可松解腰帶、領(lǐng)帶、衣扣，讓病人成昏睡體位，在救護(hù)車到來之前最好不作其他處置。撥打急救電話，迅速送醫(yī)院搶救。糖尿病防治

上消化道大出血

概念

上消化道出血:系指屈氏韌帶以上的消化道出血。臨床上以嘔血和黑便為主要表現(xiàn)，如出血數(shù)小時之內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克，血紅蛋白低于80g/L，紅細(xì)胞<3.0×1012/L，紅細(xì)胞壓積<0.28，或成人失血超過1000ml，血容量減少20%為急性上消化道大出血。大量出血的早期識別

⒈嘔血：胃內(nèi)積血量在250-300ml，可出現(xiàn)嘔血，可為咖啡渣樣或鮮紅色。

⒉黑便：每天出血量50-100ml，可引起黑便或糞便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

⒊失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀，表現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力、口渴、大汗、黑蒙、排便時或排便后暈厥、煩躁不安等。體位試驗測血壓：即病人平臥改坐位時，血壓下降大于15-20mmHg。心率增快，或者脈壓小于30mmHg，病人也可以進(jìn)一步出現(xiàn)精神萎靡，甚至反應(yīng)遲鈍，意識模糊，脈搏細(xì)速（120次/min以上）。收縮壓低于80mmHg，呈休克狀態(tài)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈上消化道大量出血是指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血和（或）黑便為主，多伴有急性周圍循環(huán)衰竭。

⒉系統(tǒng)而全面的收集資料，如既往史、出血方式、伴隨癥狀、急診胃鏡及超聲肝膽胰脾結(jié)果等以便迅速確診。

⑴出血方式：先有嘔血或與黑便兼有者，提示出血量大或出血部位較高如胃或食管。單純黑便則常位于十二指腸。

⑵伴隨癥狀

①有慢性規(guī)律性上腹痛，常提示消化性潰瘍，尤其出血前加劇，出血后疼痛減輕或緩解者。

②發(fā)生于飲酒、過度勞累、重創(chuàng)、大手術(shù)、服消炎止痛劑之后最可能是急性胃粘膜病變。

③患者有慢性肝病，如各種原因的肝硬化、肝癌等，最可能的原因是食管胃底靜脈曲張破裂出血。

⒊臨床上對出血量的精確估計相當(dāng)困難，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)及血壓、脈搏的變化來估計失血量。

上消化道出血搶救程序

⒈緊急處理

⑴患者立即平臥（或去枕平臥）頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。

⑵禁食、禁水。急查血常規(guī)、血型，必要時配血備用。

⑶吸氧3-4升/min，囑患者勿緊張，盡量放松。

⑷迅速建立靜脈通路，以盡快補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正休克，改善周圍循環(huán)。

⑸推搶救車至病人床前，并備好三腔管。

病情觀察

⑴密切觀察病人的神志變化。

⑵監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓，每5-15min測量一次。

⑶密切觀察患者嘔血與黑便的情況，注意其顏色、量和性狀。

⑷留置尿管，準(zhǔn)確記錄每小時尿量及尿比重。

⑸觀察皮膚、甲床色澤，頸靜脈充盈情況。

⑹必要時行深靜脈或鎖骨下靜脈插管，測定中心靜脈壓，中心靜脈壓小于5cmH2O，提示血容量不足。

⑺迅速輸血、補(bǔ)液、抗休克：大出血病人，應(yīng)遵醫(yī)囑立刻進(jìn)行輸血補(bǔ)液，其速度應(yīng)在CVP監(jiān)測下調(diào)節(jié)。輸血以全血最好，也可用濃縮紅細(xì)胞代替，并應(yīng)常規(guī)備血待用。血源困難時，可用代血漿加多巴胺維持血壓。肝硬化病人宜用鮮血，因庫血含氮量較多而易誘發(fā)肝性腦病。

藥物治療的護(hù)理

⑴抑制胃酸分泌藥：法莫替丁20mg或雷尼替丁50mg靜脈滴注，奧美拉唑首次劑量為40-80mg靜脈注射，以后每12小時給予40mg。

⑵止血藥物：口服凝血酶2000U-3000U加涼開水或牛奶30ml，凝血酶禁止靜脈、肌肉或皮下注射，不能與酸、堿及重金屬鹽類等藥物同用，使用時臨時配制，口服時溫度不宜超過37℃。

⑶降低門靜脈壓力藥物：

①生長抑素：②血管加壓素：此藥禁用于心臟病患者，⒋特殊治療的護(hù)理

⑴冰水或冰鹽水洗胃：

⑵血管收縮藥胃內(nèi)給藥：6%-8%的去甲腎上腺素冰鹽水。

⑶氣囊壓迫止血：使用三腔管氣囊壓迫止血

上消化道出血急救護(hù)理

上通知醫(yī)生測BP保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)清除口腔分泌物建立靜脈通道止血吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)觀察生命體征及出血情況觀察尿量及大便顏色做好搶救護(hù)理記錄住院治療抽取血標(biāo)本、完善各種檢查補(bǔ)充血容量：生理鹽水、輸血等急性閉合性重型顱腦損傷概念

急性閉合性重型顱腦損傷是由于外力直接或間接作用于人頭顱部位所致顱腦功能或器質(zhì)性異常，統(tǒng)稱為顱腦外傷，閉合性損傷常發(fā)生于交通、工傷事故，失足墜落，跌倒傷及新生兒的產(chǎn)傷等。

重型顱腦損傷包括：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

臨床表現(xiàn)

⒈意識障礙：深昏迷或淺昏迷＞12小時、意識障礙進(jìn)行性加重⒉頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。

⒊生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫均出現(xiàn)不同程度的改變。顱內(nèi)壓增高早期表現(xiàn)為脈搏減慢、呼吸頻率降低、血壓升高等。

⒋瞳孔改變

⑴傷后患側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重，對側(cè)肢體偏癱，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。

⑵瞳孔大小不等，形狀改變，對光反射消失，兩眼球向上、向下同向運(yùn)動障礙或水平同向運(yùn)動障礙，為腦干損傷的表現(xiàn)⑶雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失為枕骨大孔疝的表現(xiàn)⒌肢體單癱，完全癱瘓，軀干與四肢強(qiáng)直性發(fā)作或去腦強(qiáng)直，大小便失禁。

⒍局灶性癲癇或全身性癲癇大發(fā)作。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷者。

⒉有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

⒊體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯改變。

⒋傷后昏迷去腦強(qiáng)直，或伴有其它臟器損傷、休克等。

⒌輔助檢查：CT示廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、腦血腫。

⒍格拉斯哥評分（GCS）＜8分。

閉合性顱腦損傷搶救程序

⒈保持呼吸道通暢。

⑴平臥，頭偏向一側(cè)或后仰，清除氣道內(nèi)血性分泌物及嘔吐物，防止誤吸、窒息。

⑵高流量氧氣吸入，4-6升/min，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測并維持血氧飽和度在90%以上。

⑶呼吸困難者，及早行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣輔助呼吸。

⑷對自主呼吸停止的病人，應(yīng)立即行人工呼吸，維持良好的人工呼吸狀態(tài)。

⒉建立靜脈通道（首選套管針），即刻輸入20%甘露醇250ml以降低顱內(nèi)壓。

⒊對出現(xiàn)循環(huán)障礙、低血壓休克者應(yīng)迅速擴(kuò)充血容量，抗休克治療。

⒋對有手術(shù)指征者應(yīng)立即做術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室。

⑴檢驗血常規(guī)、血型并配血。

⑵備皮。

3留置導(dǎo)尿管。

4合并傷暫時處理。

5直接送到手術(shù)室。

如暫不需手術(shù)者，

⑴24h連續(xù)監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏變化，定時觀察意識、瞳孔變化及肢體活動情況，注意腦水腫早期征象和腦疝危象。

⑵顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護(hù)，一般維持在20mmHg以下。

⑶監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在90%以上，并監(jiān)測血液PH值。

⒍防治腦水腫及腦血管痙攣

⑴床頭抬高30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。

⑵脫水治療：常用20%甘露醇250ml或用速尿20-40mg與20%甘露醇250ml交替靜點。

⑶保持呼吸道通暢

⑷惡性腦水腫可予冰帽局部降溫。

⑸早期應(yīng)用鈣通道阻斷劑，如尼莫地平20mg靜點，防治腦血管痙攣。

⑹亞低溫治療，采用頭部或全身降溫，使肛溫維持在32-35℃之間，一般維持3-5日，以后自然復(fù)溫。

⑺對躁動不安和癲癇發(fā)作的病人，在除外顱內(nèi)血腫的前提下，可改用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，酌情應(yīng)用冬眠療法。

⒎嚴(yán)重合并傷的處理：原則上先處理危及生命的損傷，當(dāng)顱腦損傷與合并傷均有危象時宜同時一并處理。顱腦外傷急救護(hù)理腦通知醫(yī)生測生命體征保持合適體位抬高床頭30°，減輕腦水腫建立靜脈通道脫水利尿降低顱內(nèi)壓，如甘露醇、速尿止血藥物應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，如地塞米松保持呼吸道通暢清楚口腔、咽腔、鼻腔血塊及嘔吐物必要時建立人工氣道氧氣吸入CT等相關(guān)檢查住院治療一、病情觀察的概念

醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。一、病情觀察的意義1.為疾病的診斷和治療護(hù)理提供依據(jù)。2.判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸。3.及時了解治療效果和用藥反應(yīng)。4.及時發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化，防止病情惡化。

一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。通過有目的、有計劃認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時間。二、護(hù)理人員應(yīng)具備條件

這就要求護(hù)士必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識、敏銳的觀察力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力做到“五勤”

勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄；二、護(hù)理人員應(yīng)具備條件

觀察方法二、病情觀察的方法（一）直接觀察法1．視診2．聽診3．觸診4．叩診5．嗅覺（二）生命體征的觀察（三）意識狀態(tài)的觀察1．嗜睡2．意識模糊3．昏睡4．昏迷：(1)淺昏迷(2)深昏迷（四）瞳孔的觀察三、病情觀察的方法直接觀察法1.視診(inspection)

用視覺觀察病人全身及局部狀態(tài)的評估方法。

2.觸診(palpation)

觸診是通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的檢查方法。通過觸診可以明確視診不能明確的異常征象。

3.叩診(percussion)

通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動和所聽到的音響特點來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。4.聽診(auscultation)

廣義的聽診包括聽病人發(fā)出的語音、咳嗽、呃逆、噯氣、呼吸音、腸鳴音、關(guān)節(jié)活動音、呼叫等任何聲音，這些聲音均可為評估提供有價值的線索。

5.嗅診(smelling)

是用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味及與其健康狀況關(guān)系的一種方法，這些氣味來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、分泌物、嘔吐物、排泄物、膿液或血液等。間接觀察法

1.通過與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。

2.借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀等。四、病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察2.生命體征的觀察3.意識狀態(tài)的觀察4.瞳孔的觀察5.心理狀態(tài)的觀察6.特殊檢查或藥物治療的觀察7.其他方面的觀察1.一般情況的觀察發(fā)育與體型

發(fā)育（development）通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。體型（habitus）是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)。1.一般情況的觀察飲食與營養(yǎng)

營養(yǎng)狀態(tài)常以皮膚粘膜、皮下脂肪、肌肉、毛發(fā)的綜合發(fā)育情況為營養(yǎng)狀態(tài)判斷依據(jù)。臨床上分為良好、不良、中等三個等級。

1.一般情況的觀察

面容與表情：常見典型面容1.一般情況的觀察急性病容慢性病容二尖瓣病容1.一般情況的觀察貧血病容甲亢面容肢端肥大癥面容滿月面容粘液性水腫面容1.一般情況的觀察體位（position）

常見體位有：自主體位、被動體位、強(qiáng)迫體位。不同的疾病可使患者采取不同的強(qiáng)迫體位，對某些疾病的診斷有一定意義。

1.一般情況的觀察強(qiáng)迫仰臥位;強(qiáng)迫蹲位;強(qiáng)迫俯臥位;強(qiáng)迫坐位;強(qiáng)迫側(cè)臥位;輾轉(zhuǎn)體位;強(qiáng)迫停立位;角弓反張位;1.一般情況的觀察姿勢（posture）與步態(tài)（gait）

姿勢即舉止的狀態(tài)。步態(tài)即走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。小腦、錐體外系功能障礙、深感覺、肌力、肌張力異常等均會影響姿勢和步態(tài)。1.一般情況的觀察皮膚與粘膜

可反映某些全身疾病，主要觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等。1.一般情況的觀察3.意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認(rèn)識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。3.意識狀態(tài)的觀察嗜睡(somnolence)

最輕度的意識障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。3.意識狀態(tài)的觀察意識模糊(confusion)

程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。3.意識狀態(tài)的觀察昏睡(stupor)

患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。3.意識狀態(tài)的觀察淺昏迷深昏迷意識及隨意運(yùn)動意識大部分喪失。無自主運(yùn)動意識完全喪失。全身肌肉處于松弛狀態(tài)對外界刺激的反應(yīng)對聲、光刺激無反應(yīng)。對疼痛刺激有反應(yīng)對外界各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征無明顯改變僅維持循環(huán)與R的最基本功能,R不規(guī)則BP下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留昏迷(coma)3.意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)

GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個項目，GCS量表總分范圍為3?15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。3.意識狀態(tài)的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性

正常：瞳孔（pupil）呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊。在自然光線下，直徑為2?5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。

4.瞳孔的觀察4.瞳孔的觀察

異常：瞳孔直徑＜2mm稱為瞳孔縮小，＜1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)縮小，見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)縮小，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。

4.瞳孔的觀察

異常：瞳孔直徑＞5mm為瞳孔散大。見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)擴(kuò)大、固定，提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。4.瞳孔的觀察

異常：瞳孔的形狀改變常因眼科疾病引起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。4.瞳孔的觀察對光反應(yīng)

正常瞳孔對光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷患者。4.瞳孔的觀察

護(hù)理要點

(二)危重病員的支持性護(hù)理1．嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。2．保持呼吸道通暢清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。

護(hù)理要點3．加強(qiáng)臨床護(hù)理(1)眼睛護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。(2)口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)皮膚護(hù)理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。

護(hù)理要點4．肢體被動鍛煉病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，每天2—3次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。5．補(bǔ)充營養(yǎng)和水分危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。

護(hù)理要點6．維持排泄功能協(xié)助病人大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。7．保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時會有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。8．確保病人安全對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。

心理護(hù)理9．心理護(hù)理

危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時，護(hù)理人員還須努力做好心理護(hù)理。(1)態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。(2)在進(jìn)行任何操作前均應(yīng)向病人做簡單清晰的解釋，取得配合。(3)語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的非語言行為，并與病人建立其它有效的溝通方式，鼓勵病人表達(dá)其感受，保證與病人的有效溝通。(4)多采取“治療性觸摸”，以引起病人注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給病人，并能幫助病人指明疼痛的部位，確認(rèn)其身體的完整性和感覺存在。(5)減少環(huán)境因素刺激，如病室光線宜柔和，夜間降低燈光亮度，使病人有晝夜差別感，防止睡眠剝奪；病室內(nèi)應(yīng)安靜，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說話、走路、操作、關(guān)門輕；在操作檢查治療時，應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。案例分析

某護(hù)士上小夜班，正在辦公室寫交班報告，忽然聽到一位患者走出病房去上廁所，腳步聲很特別：一腳重一腳輕。于是起身去看，是一位患動脈硬化高血壓的老年患者。請討論：

1.這名護(hù)士觀察到的現(xiàn)象屬于病情觀察里的那項內(nèi)容？

2.該案例屬于護(hù)理觀察方法里那種方法？

3.如果你是這名護(hù)士你會做出和她相同的舉動嗎？（答案：屬一般情況觀察中的步態(tài)和姿勢，用的是直接觀察法中的視、聽，）思考題1.名詞解釋：（意識障礙）disturbanceofconsciousness2.瞳孔散大常見于那些疾?。?.深昏迷與淺昏迷的區(qū)別？4.對患者的病情觀察應(yīng)從哪幾方面著手進(jìn)行？5.一般情況的觀察包括哪幾方面的內(nèi)容？氣道異物梗阻急救法

（Heimlich手法）Heimllich手法

第二部分年齡Heiml