心血管系統(tǒng)疾病國家基本藥物臨床應用課件

心血管系統(tǒng)疾病國家基本藥物臨床應用目錄高血壓病冠心病急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死心律失?？焖傩褪疑闲孕穆墒С？焖傩褪倚孕穆墒С＞徛托穆墒СＰ牧λソ吒哐獕夯颊弑姸啵褐袊疾∪藬?shù)已接近3億，每年新增1000萬高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險，已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險。高血壓病原因高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一超重和肥胖成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素飲酒精神緊張老齡化明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因（5%）（略）通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管風險高血壓的診斷要點血壓水平的定義和分類

（2010年中國高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg）正常血壓<120 <80正常高值120-13980-89高血壓1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<90影響高血壓病預后的因素高血壓危險程度分層

血壓其它危險因素和病史1級2級3級

Ⅰ無其他危險因素

低危中危高危

Ⅱ1-2個危險因素中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素或高危高危極高危

靶器官損害或糖尿?、?/p>

并存的臨床情況

極高危極高危極高危2010年中國高血壓防治指南

有關高血壓治療的血壓目標高血壓患者降壓治療的血壓目標是2010年中國高血壓防治指南修訂討論的重點1.一般高血壓患者血壓目標為<140/90mmHg2.高血壓冠心病患者的血壓目標為<130/80mmHg3.高血壓伴慢性腎臟病的血壓目標為<130/80mmHg對終末期腎臟病——腎透析者的血壓目標.放寬至<140/90mmHg非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜６克*減少脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶*控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動,3-5次/周,20-60分鐘/次保持心理平衡戒煙高血壓治療藥物種類利尿劑(Diuretics)鈣離子拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）β受體阻滯劑（β-Blocker）

α受體阻滯劑（α-Blocker）其他2013歐洲高血壓管理指南再次強調(diào)

降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療（推薦等級：IA）聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比（推薦等級：IIbC）---有限制性---證據(jù)不足——優(yōu)先推薦——不推薦【優(yōu)點】作用確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性，價廉【不良反應】可產(chǎn)生代謝性不良反應：電解質(zhì)：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥糖耐量：急劇降低血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小β受體阻滯劑β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝心得安初始劑量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛爾25-50mgBid-Tid阿替洛爾6.25-12.5mgqd-Bid不良反應及相對禁忌癥：加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導阻滯，嚴重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征鈣通道阻滯劑二氫吡啶類（動脈>心臟）（面紅、水腫、心悸）第一代：硝苯地平10-20mgBid第二代：新劑型尼群地平20-60mgBid第三代：氨氯地平2.5-10mgqd非二氫吡啶類（心動過緩、傳導阻滯、心功能抑制）維拉帕米80-120mgtid地爾硫焯30-120mgtid血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利25-100mgBid-Tid依那普利5-40mgBid【優(yōu)點】：1.降壓譜較廣2.能逆轉(zhuǎn)“構(gòu)形重構(gòu)”3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進展，減少尿蛋白或改善腎功能4.無中樞不良反應，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象【不良反應】:出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%～30％皮疹，血清鉀的升高,神經(jīng)源性水腫,禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄患者血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑纈沙坦80-160mgqd適應癥：

同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者進食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血液透析患者均應調(diào)整給藥劑量不良反應：

禁忌癥同ACEI，咳嗽少?？僧a(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血壓、單或雙側(cè)腎動脈狹窄所致的腎功能降低。其他--國產(chǎn)復方降壓制劑北京降壓0號

利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復方降壓片

利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠寧2.0mg/氯化鉀、三矽酸鎂各30mg/異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mgACS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動脈血流減少的病理過程所致。急性冠脈綜合征

Acutecoronarysyndrome,ACS1.ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ACS包括MI的ECG演變過程ST抬高心肌梗死—心電圖檢查ST段抬高的急性心肌梗死

心肌壞死標志物檢查肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）肌紅蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）ST段抬高的急性心肌梗死

診斷標準必須至少具備以下三條標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死血清標記物濃度的動態(tài)演變非ST段抬高的急性心肌梗死臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）同STEMI心肌壞死標記物變化同STEMI心電圖表現(xiàn)為動態(tài)變化的ST段下移改變（而非ST段弓背抬高）NSTEMI不穩(wěn)定心絞痛類型以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型靜息性心絞痛——休息時發(fā)作，持續(xù)20分鐘初發(fā)心絞痛——1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛惡化勞力型心絞痛——既往有心絞痛，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度變異性心絞痛——持續(xù)>30分鐘，ECGST抬高不穩(wěn)定心絞痛鑒別與STEMI相同之處心前區(qū)痛的部位疼痛性質(zhì)誘發(fā)因素體征與STEMI不同之處持續(xù)時間（短于STEMI，變異性心絞痛除外）硝酸甘油的效應：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應于1～5分鐘內(nèi)緩解心肌壞死標記物正常（cTnT、Ckmb）心電圖與NSTEMI相似（無ST弓背抬高、無Q波）ACS治療原則鎮(zhèn)靜、止痛維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）心肌梗死患者應最大限度減少劇烈活動和搬動

ACS一旦確診應立即轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進行PCI治療的醫(yī)院）心肌梗死患者應呼叫急救中心進行轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診過程中注意生命體征強調(diào)“時間就是生命、時間就是心肌”一般處理1.吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；2.建立靜脈通路；3.絕對臥位休息；4.充分鎮(zhèn)痛：嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復；5.保持大便通暢；6.飲食少量多餐，清淡為主；藥物治療的目的擴張動脈降低

動脈阻力降低后負荷降低

交感興奮性降低心率

和心肌收縮力降低心臟負擔左心室右心室舒張冠狀動脈改善

冠脈血供擴張靜脈降低

靜脈回流降低前負荷

硝酸酯類：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；單硝酸異山梨酯（口服常釋劑型）10-20mgBid抗血小板：只要無禁忌癥，所有患者立即服用，阿斯匹林首劑150-300mg；3天以后50-150mg/d長期維持。調(diào)脂藥：辛伐他汀20~40mg口服，每晚一次

藥物治療

β-受體阻斷劑：美托洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量，阿替洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mgTid；依那普利5mgBid；纈沙坦80mgqd鈣離子拮抗劑：已經(jīng)使用硝酸甘油、β阻滯劑仍有胸痛癥狀的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患者，尤其是變異性心絞痛患者，可以選擇鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥物---地爾硫卓（口服常釋劑型）30mgTid

藥物治療

穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是CHD的一種類型，是由于冠狀動脈固定50-80%的狹窄導致冠狀動脈供血減少，當心肌氧耗量增加超過病變冠脈供血能力時引發(fā)一過性心肌缺血，發(fā)生心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛定義：心絞痛發(fā)作1～3月無明顯變化特點：部位：同ACS性質(zhì)：同ACS持續(xù)時間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：同ACS緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘緩解診斷標準：典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影SAP心電圖的基本改變

穩(wěn)定性心絞痛藥物治療抗血小板治療：阿司匹林75-150mgqd，如無禁忌證，應終生服用

注意：有無出血征象，定期復查血小板、白細胞調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20-40mgqn，原則上應長期服用

注意：定期復查血脂、肝功、肌酶，及時調(diào)整藥物劑量降低心肌耗氧量：（β受體阻滯劑）美托洛爾、阿替洛爾、美托洛爾緩釋片。在患者能夠耐受情況下，應長期服用

注意：監(jiān)測血壓、心率、心律，即使調(diào)整藥物劑量預防和改善心室重構(gòu)卡托普利、依那普利等。如無禁忌，應長期使用注意：禁忌癥包括雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀、妊娠緩解癥狀，鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物：地爾硫卓30mgTid消心痛等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時應及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，各種危險因素如高血壓、糖尿病等控制不良時，應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院穩(wěn)定性心絞痛藥物治療陳舊性心肌梗死急性心肌梗死6-8周后即進入陳舊性心肌梗死階段陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以僅在心電圖及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常也可能出現(xiàn)心絞痛也可能出現(xiàn)心力衰竭（見于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁MI）陳舊性心肌梗死治療避免勞累、情緒激動、感染規(guī)范的藥物治療：APS、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、ACEI、硝酸酯類定期檢測心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治療的患者應定期檢查，以防利尿劑、強心劑副反應心衰、心絞痛癥狀惡化應轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診治

根據(jù)心律失常發(fā)作時的心室率可將心律失常大致分為①快速性心律失常

見于各種心動過速、撲動和顫動快速室上性心律失?？焖偈倚孕穆墒С＂诰徛孕穆墒С?/p>

見于各種心臟停搏、心動過緩和傳導阻滯心律失常按心率快慢分類治療快速心律失?！幬?、消融、復律、除顫治療緩慢心律失?！鸩委熆炻C合癥——起搏加藥物治療抗心律失常藥物的分類I類：鈉通道阻滯劑Ia類：代表藥物：奎尼丁Ib類：代表藥物：利多卡因、美西律Ic類：代表藥物：心律平II類：?受體阻滯劑：美托洛爾、心得安、氨酰心安III類：延長復極藥：胺碘酮IV類：鈣拮抗劑：異搏定共同特點：負性心率作用、負性肌力作用因此：緩慢心率下心律失常、心力衰竭？快速性室上性心律失常房性期前收縮頻發(fā)時：美托洛爾12.5mgTid、心律平150mgTid陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時：心律平35-70mgiv胺碘酮150mgiv預防:美托洛爾12.5mgTid房撲、房顫發(fā)作時：心律平35-70mgiv或胺碘酮150mgiv控制心室率：西地蘭0.2-0.4mgiv、美托洛爾12.5mgTid預防血栓：低分子肝素、華法令快速性室性心律失常室性期前收縮頻發(fā)時：美托洛爾12.5mgTid或美西律150mgTid或心律平150mgTid室性心動過速發(fā)作時：胺碘酮150mgiv或利多卡因50mgiv。血動學不穩(wěn)定應立即電復律預防:美托洛爾12.5mgTid或胺碘酮0.1-0.2qdpo室撲、室顫發(fā)作時：應立即電復律并胺碘酮300mgiv預防發(fā)作：美托洛爾12.5mgTid或/和或胺碘酮0.1-0.2qdpo緩慢性心律失常竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等病因治療：心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等阿托品0.3-0.6mgtid,0.5-1mgih/ivβ興奮劑：異丙腎0.5-10μg/minivgtt房室傳導阻滯（II度以上）心率過慢時：異丙腎0.5-10μg/minivgtt急性期血動學改變者應考慮臨時起搏器治療長期慢性患者病因解除后仍然心率緩慢者應考慮永久起搏器治療。抗心律失常藥物的應用原則治療原發(fā)疾病確認并去除誘發(fā)因素確定治療目標（如減輕癥狀、糾正）注意抗心律失常藥物的適應癥重視抗心律失常藥物的副反應（致心律失常作用，負性肌力、頻率作用）藥物應用于危及生命的心律失常治療

并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需要治療并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的，也不是所有心律失常都是危險的因此抗心律失常治療應該是權衡利弊不要只顧及心律失常本身，而是要顧及患者遠期預后心力衰竭是嚴重威脅人類生命的主要病癥，也是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)在先進的介入、手術及藥物的干預下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的發(fā)病率逐年升高迫使我們應重視對心衰的早期、正確的診斷和治療，以延長病人的生命、改善其生活質(zhì)量心力衰竭心力衰竭基本病因、誘因（一）原發(fā)性心肌損害1．缺血性心肌損害2．心肌炎和心肌病3．心肌代謝障礙性疾病（二）心臟負荷過重1．壓力負荷(后負荷)過重見于：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄

2.

容量負荷(前負荷)過重（1）心臟瓣膜關閉不全、血液反流（2）左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病（3）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病誘因感染心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動治療不當原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病總之：長期的負荷過重心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。心力衰竭心功能分級目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動能力劃分為四級Ⅰ級：體力活動不受限Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動明顯受限Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時有癥狀左心衰竭診斷要點1.肺淤血為主的癥狀（1）程度不同的呼吸困難①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌（2）少尿、腎功能損害：4。特殊檢查UCG：心臟擴大、LVEF<0.40-0.50血漿腦鈉肽水平顯著升高3.體征①肺部濕羅音②心臟體征：除基礎心臟病的體征外，慢性左心衰的患者一般均有：心臟擴大（單純舒張性心衰除外）P2亢進、心率快、舒張期奔馬律。心力衰竭治療治療原則：去除誘因、糾正病因、減輕心臟負荷、增加心排血量、提高生活質(zhì)量、改善預后急性期住院治療；慢性期長期服藥治療四種基本藥物（一）改善癥狀增加心排血量——洋地黃類①西地蘭靜脈注射：每次0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注.適用于急性心衰、慢性心衰加重時,特別適用于心衰伴快速房顫者。②地高辛：維持治療0.125mgqd（二）改善癥狀減輕心臟負荷——利尿劑、硝酸酯類①氫氯噻嗪用法：輕度心衰：25mg每周二次或隔日一次；較重心衰：每日75-100mg分2-3次服用②呋塞米（速尿）用法：口服20-40mg/次Qd、Bid、tid）口服效果不佳者可用靜注20-100mg/次，每日二次③