惡性高血壓的診治課件

惡性高血壓的診治腎臟病中心林維勤惡性高血壓(MHPT)是由原發(fā)或繼發(fā)高血壓所致的一組臨床綜合征，是臨床常見的危重病癥之一，如不積極治療，病情可迅速進展至死亡。腎臟是常見的受累器官，報導約63--90%的WHPT患者有腎臟受累的表現(xiàn)。

一、惡性高血壓的發(fā)生率

目前多數(shù)學者認為，由于有效降壓藥物的廣泛應用，以及對輕中度高血壓的早期診治，MHPT已不常見，約占高血壓患者的1—4%，表現(xiàn)腎臟受累為首發(fā)者報導很少，易誤診。我國一組27例MHPT患者，僅1例在入院前診斷為MHPT。其中14/27診斷為RPGNS；9/27診斷為CRF，有的已達血透程度。診斷為急性腎炎綜合征、慢性腎炎、HUS各1例，可見臨床工作中MHPT的誤、漏診率較高。

二、發(fā)病機理

應力及剪切力損傷血管壁：血管內(nèi)皮細胞腫大增殖。舒張壓≥130mmHg時可能出現(xiàn)小A纖維素樣壞死，vWF微血管血栓形成：血小板性血栓（白血栓）形成。升壓物質釋放：內(nèi)皮素（EF-1）、N肽（神經(jīng)肽）、RAAS、加壓素（AVP）腎血流量GFR鹽丟失和血容量下降：動物實驗證實：收縮壓180—190mmHg時，出現(xiàn)自然利尿利鈉血容量體重減輕，低鈉血癥

RAAS進一步激活補充生理鹽水可以打破惡性循環(huán)血壓下降體重增加三、臨床表現(xiàn)

頭痛（40.7%）視力模糊（70.3%）頭暈（44.4%）舒張壓≥130mmHg、眼底≥Ⅲ級腎臟損害：蛋白尿：多數(shù)與原腎臟疾病有關，腎實質性惡性高血壓蛋白尿多血尿：20%肉眼血尿白細胞尿：75%腎功能惡化：少數(shù)為少尿性ARF四、病理改變

惡性腎小動脈硬化癥：小A纖維素樣壞死，A肌內(nèi)膜增厚，洋蔥皮樣改變腎小球：缺血皺縮，毛細血管襻纖維素樣壞死（<1/3）少見，若>1/3要考慮血管炎基礎腎臟病改變五、診斷標準

臨床診斷惡性高血壓的標準：舒張壓≥130mmHg眼底≥Ⅲ級有心、腦、腎受累其中1.2.必備

六、如何提高MHPT的診斷率

凡遇到病人血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊高血壓伴腎功能損害，或RPGNS者，應想到MHPT的可能性。必要時應考慮腎活檢：

表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；不能除外新月體腎炎或急性腎炎者不能排除急性間質性腎炎、血管炎者有腎臟損害的MHPT，需了解有無腎實質性疾病者腎臟疾?。?7%）

原發(fā)性腎小球疾病急性腎炎慢性腎炎：如急驟惡化的IgA腎病，F(xiàn)SGS，RPGN繼發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)性硬化：是因為RAA系統(tǒng)激活所致硬化病，所以當腎？？時，應停用激素，而用ACEISLE

腎血管疾病：腎血管性高血壓腎小A膽固醇栓塞HUS/TTP綜合征內(nèi)分泌性高血壓嗜鉻細胞瘤柯興綜合征先天性腎上腺皮質增生腎上腺皮質腺瘤幾組惡性高血壓病因分析：

31例惡性高血壓病因：原發(fā)性11/31腎小球疾病16/31，其中重度IgA腎病6例增生硬化型4例RPGN6例八、腎活檢

除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時做符合ARF腎活檢的條件：血壓140/90mmHg，Hb80g/L，PLT>8萬透析的安排意義：鑒別原發(fā)性和腎實質性惡性高血壓明確腎實質性惡性高血壓的腎臟基礎病變判斷預后原發(fā)性與腎實質性MHPT的臨床和病理鑒別：

原發(fā)性MHPT腎實質性MHPT尿蛋白尿蛋白量少，1g/d左右尿蛋白量較大，可達腎病綜合征范圍高血壓病史大多有高血壓無腎臟病理系由于小A內(nèi)皮損傷，進而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、纖維素樣壞死，血栓形成以及內(nèi)膜蔥皮樣增厚，進而繼發(fā)腎小球、腎小管及腎間質性缺血性改變系嚴重的慢性進行性腎小球疾病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球嚴重損傷為原發(fā)，進而腎小管慢性損傷和代償病變，間質纖維華，小A病變是長期嚴重腎性高血壓的結果，管壁出現(xiàn)代償性肥厚，細動脈呈玻璃樣變預后5年腎存活率為60%以上慢性腎炎引起者18個月腎存活率僅為4%九、治療及預防要點

惡性高血壓的治療：

治療原則：一經(jīng)診斷，就要積極降壓，要用正確的方法和藥物

有心衰、高血壓腦病及危象等急癥

數(shù)分鐘—數(shù)小時內(nèi)降到160-170/100-110mmHg或下降20%合并急性左心衰時，根據(jù)病史和體征，血壓緩解與否調(diào)整藥物的種類和劑量

血壓穩(wěn)定后，根據(jù)腎動脈和心功能選用以下的兩種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療

1）

逐漸加用口服降壓藥，停用硝普鈉2）

聯(lián)合用藥，宜選用長效制劑：ACEI、ARB優(yōu)先選用，用長效、雙通道3）

CCB（長效制劑）4）

α、β受體阻滯劑：阻斷腎素5）

不用利尿劑降壓藥其他注意事項：

心痛定：降壓快，30分鐘內(nèi)達最大效果，擴張血管同時增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)和加重高血壓腦病利尿劑：惡性高血壓開始多有血容量不足，左心衰肺水腫為：a）后負荷增高所致。b）可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故僅用于有明確水負荷加重時，應用速尿，不用雙克（因為影響GFR，利尿效果差）合并腎功能不全：降壓速度過快少尿性ARF如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可尿毒癥和透析：脫水要慎重，預充用鹽水嚴重心功能不全：首選腹透，因為常有血栓性微血管病，所以靜脈插管和做內(nèi)瘺要慎重預后影響因素基礎病因腎功能損傷程度腎臟大小急