剖宮產(chǎn)手術的專家共識說課材料

剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)的專家共識（2014）浙江省立同德(tónɡdé)醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年11月17日第一頁，共53頁。剖宮產(chǎn)的發(fā)展(fāzhǎn)重要性：在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥及并發(fā)癥、降低母兒死亡率起重要作用。安全性提高：隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，手術的安全性在提高。剖宮產(chǎn)率上升：從20世紀(shìjì)60年代的5%左右上升至90年代的20%，且近20年來，呈持續(xù)上升的狀況。第二頁，共53頁。與陰道(yīndào)自然分娩相比WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調查報告中指出陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生(fāshēng)嚴重的并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。第三頁，共53頁。剖宮產(chǎn)術專家(zhuānjiā)共識為規(guī)范(guīfàn)剖宮產(chǎn)手術的實施，就手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等方面，在參考英、美等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎上，結合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術的專家共識第四頁，共53頁。專家(zhuānjiā)共識的內容剖宮產(chǎn)手術指征不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)(zhuàngtài)。剖宮手術的時機剖宮產(chǎn)手術的時機十分重要，是影響母兒預后的重要因素。剖宮產(chǎn)的術前準備生化指標、備血及術前評估。第五頁，共53頁。專家共識(ɡònɡshí)的內容麻醉方式的選擇根據(jù)(gēnjù)胎兒及母體狀態(tài)選擇適當?shù)穆樽矸绞绞中g過程當中的注意事項切口選擇、縮宮素使用及縫合等剖宮產(chǎn)術后管理指標的監(jiān)測及并發(fā)癥的預防措施第六頁，共53頁。剖宮手術(shǒushù)指征1、胎兒窘迫：妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒宮內窘迫和分娩期急性胎兒宮內窘迫短期內不能經(jīng)陰道分娩者。2、頭盆不稱：絕對頭盆不稱或者相對頭盆不稱者經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3、瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透宮腔者。4、胎位異常：胎兒橫位；初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生(chūshēng)體重＞3500g者）及足先露。

第七頁，共53頁。剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)指征5、前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。6、雙胎及多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠。7、臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果不能迅速經(jīng)陰道分娩，應該急診剖宮產(chǎn)手術盡快(jǐnkuài)挽救胎兒。8、胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監(jiān)測胎兒心率并盡快(jǐnkuài)實行急診剖宮產(chǎn)手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已經(jīng)死亡者，也應行急診剖宮產(chǎn)手術。第八頁，共53頁。剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)指征9、孕婦存在嚴重(yánzhòng)的合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。10、妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體重＞4250g者。11、產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫隔、人工陰道成形術后等12、外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重(yánzhòng)靜脈曲張者。第九頁，共53頁。剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)指征13、孕婦要求的剖宮產(chǎn)（CDMR指足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)術）:1）僅孕婦個人要求不作為手術指征，如有其它特殊原因須進行討論并詳細記錄。2）孕婦在不了解病情的情況下要求手術，應詳細告知剖宮產(chǎn)手術分娩與陰道分娩相比整體利弊和風險，并記錄。3）但孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求手術的，應提供心理咨詢，減輕其恐懼；產(chǎn)程過程當中應用分娩鎮(zhèn)痛方法(fāngfǎ)減輕孕婦的分娩痛，并縮短產(chǎn)程。4）臨床醫(yī)師有拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，提供次選建議。

第十頁，共53頁。剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)指征14、生殖道嚴重的感染性疾病(jíbìng)：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。15、妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤子宮下段肌瘤等。第十一頁，共53頁。剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)的時機擇期剖宮產(chǎn)術：具有手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術，新生兒發(fā)生呼吸道感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥的風險較高，除雙胎及多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術不建議在妊娠39周前實施。第十二頁，共53頁。剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)的時機急診剖宮產(chǎn)手術：指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術。應爭取在最短的時間內結束分娩(fēnmiǎn)。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。第十三頁，共53頁。術前準備(zhǔnbèi)術前談話（1）說明剖宮產(chǎn)手術的指征和必要性；（2）剖宮產(chǎn)術前、術中和術后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；（3）簽署知情同意書（夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字）術前準備化驗檢查項目：血、尿常規(guī)，術前一套，生化，凝血功能等等；備皮；留置(liúzhì)導尿；備血；預防感染；術前評估

第十四頁，共53頁。術前、術中及術后母兒(mǔér)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥第十五頁，共53頁。術前、術中及術后母兒(mǔér)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥第十六頁，共53頁。術前、術中及術后母兒(mǔér)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥第十七頁，共53頁。術前、術中及術后母兒可能(kěnéng)出現(xiàn)的并發(fā)癥第十八頁，共53頁。術前、術中及術后母兒可能(kěnéng)出現(xiàn)的并發(fā)癥遠期并發(fā)癥：有子宮(zǐgōng)內膜異位癥以及子宮(zǐgōng)憩室等可能。第十九頁，共53頁。麻醉方式(fāngshì)的選擇及其注意事項剖宮產(chǎn)手術的麻醉方式：包括椎管內麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(jìnrùn)麻醉等。注意事項：（1）麻醉前談話：必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。（2）.禁食水：麻醉前6-8小時禁食水（3）麻醉前的生命體征的監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。第二十頁，共53頁。剖宮產(chǎn)手術中的重要(zhòngyào)步驟腹部切口的選擇(xuǎnzé)橫切口or縱切口的選擇(xuǎnzé)及其優(yōu)缺點膀胱的處理子宮切口的選擇(xuǎnzé)產(chǎn)鉗的應用縮宮素針的應用：子宮體肌注和（或）靜脈滴注胎盤娩出方式控制性持續(xù)牽拉胎盤、徒手剝離胎盤縫合子宮切口雙層連續(xù)縫合子宮切口縫合腹壁新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理第二十一頁，共53頁。腹部(fùbù)切口的選擇（1）腹壁橫切口：與縱切口相比，術后孕婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3cm處，切口呈直線(zhíxiàn)。缺點位置偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstile切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指（3cm）或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應較輕，切口更容易愈合。（2）腹部縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10-12cm。其優(yōu)點為盆前暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間長，外觀不夠美觀。第二十二頁，共53頁。膀胱(pángguāng)的處理一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良(bùliáng)或膀胱與子宮下段粘連者。第二十三頁，共53頁。子宮(zǐgōng)切口的選擇多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約10cm。子宮下段形成良好時建議(jiànyì)鈍性分離打開子宮，可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。第二十四頁，共53頁。產(chǎn)鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10-20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10U加入500ml晶體液中靜脈滴注，可以有效促進子宮收縮和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。胎盤的娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉(qiānlā)胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝離胎盤，除非存在較明顯的出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。第二十五頁，共53頁。子宮切口(qiēkǒu)的縫合單層縫合子宮切口：其方法的安全性和效果尚不明確。雙層連續(xù)縫合子宮切口：目前建議采用該方法，注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5-1.0cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷(jiànduàn)褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。第二十六頁，共53頁。縫合(fénghé)腹壁（1）清理腹腔，檢查是否(shìfǒu)有活動性出血、清點紗布和器械（2）酌情縫合臟層和壁層腹膜。（3）連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下組織。（5）間斷或連續(xù)皮內縫合皮膚。第二十七頁，共53頁。新生兒處理(chǔlǐ)斷臍、保暖(bǎonuǎn)、清理呼吸道等常規(guī)處理。第二十八頁，共53頁。剖宮產(chǎn)術后管理(guǎnlǐ)第二十九頁，共53頁。剖宮產(chǎn)術后管理(guǎnlǐ)術后監(jiān)測（1）生命體征的監(jiān)測：術后2h內每30分鐘監(jiān)測1次心率(xīnlǜ)、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應每小時監(jiān)測1次其呼吸頻率、鎮(zhèn)痛效果和疼痛評分，直至停止藥物后2小時。（2）宮縮及出血情況：術后15min、30min、60min、90min、120min應監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血情況，若出血較多應增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常范圍。第三十頁，共53頁。剖宮產(chǎn)術后管理(guǎnlǐ)預防血栓(xuèshuān)形成鼓勵產(chǎn)婦盡早下床走動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓(xuèshuān)形成的高危因素，個體化選擇穿彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。進食進水的時機：根據(jù)麻醉方式酌情安排進水進食。尿管拔出時機：手術次日酌情拔除。術后切口疼痛的管理：予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，緩解術后切口疼痛。第三十一頁，共53頁。剖宮產(chǎn)術后管理(guǎnlǐ)術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。出院標準：（1）一般情況恢復良好，體溫正常；（2）血尿常規(guī)基本正常；（3）切口(qiēkǒu)愈合良好；（4）子宮復舊良好，惡露正常。第三十二頁，共53頁。減少剖宮產(chǎn)手術(shǒushù)的措施孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續(xù)支持(zhīchí)可能會降低剖宮產(chǎn)率。引產(chǎn)時機：無妊娠合并內科疾病的孕婦妊娠達41周應予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦陰道分娩的信心。第三十三頁，共53