消化道穿孔護理查房上課講義

第三季度護理查房

十二指腸(shíèrzhǐcháng)球部穿孔修補術(shù)后護理查房護理部2016-9-8第一頁，共35頁。查房(cháfánɡ)目的提高護士應(yīng)用護理程序的能力通過相互討論學(xué)習(xí)，進一步完善護理問題，提出預(yù)防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件，提高護理人員的理論水平(shuǐpíng)。滿足臨床教學(xué)需要第二頁，共35頁。十二指腸(shíèrzhǐcháng)球部穿孔修補術(shù)后一、病例報告二、相關(guān)知識三、護理診斷及措施(cuòshī)四、健康教育第三頁，共35頁。病例(bìnglì)報告床號：7姓名：孫家貴性別：男年齡：29歲入院時間：2016.8.29主訴：持續(xù)性腹部疼痛2小時現(xiàn)病史：2小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，呈持續(xù)性刀割樣劇痛，起初以上腹部為著，在家休息10分鐘后疼痛逐漸擴散為全腹，無腹脹感，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶、氣短。家人將其送來我院。既往史：既往患有胃病史5年，間斷口服藥物治療（具體藥名及劑量不詳）查體：T36.5℃P84次/分R21次/分Bp117/86mmHg患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛陽性，以上腹部為著，腹壁肌緊張呈板狀腹輔助檢查：腹部平片：考慮(kǎolǜ)腹部空腔臟器穿孔腹部彩超示：肝腎間可探及深度約5mm的裂隙樣無回聲區(qū)，下腹部可探及最大深度約20mm的無回聲區(qū)血常規(guī)示：白細胞11.29*109/L，中性粒細胞比率72.31%，紅細胞5.33*1012/L，血紅蛋白171g/L,血小板254*109/L，血糖示：7.35mmol/L電解質(zhì)示：鈉131.9mmol/L入院診斷：腹部空腔臟器穿孔、急性彌漫性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂第四頁，共35頁。術(shù)前治療(zhìliáo)及護理一級護理，心電監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，氧氣吸入飲食：禁飲食治療：抗炎、支持對癥治療各項評分：自理能力評分70分、跌倒/墜床高危因素評分3分、壓瘡高危因素評分14分、導(dǎo)管脫落危險因素評分7分遵醫(yī)囑給予備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、完善各項常規(guī)檢查患者于8月29日6:20進手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行(zhōnɡxínɡ)十二指腸球部前壁穿孔修補術(shù)，術(shù)后8:55安返監(jiān)護室。第五頁，共35頁。術(shù)后治療(zhìliáo)及護理患者于8月31日08:07由監(jiān)護室返回普通病房7床病情(bìngqíng)觀察：一級護理，心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，術(shù)后每30分鐘測量1次PRBP，直至血壓平穩(wěn)，病情(bìngqíng)平穩(wěn)后可延長測量間隔時間，同時觀察病人的神志、體溫、尿量、傷口滲血、滲液和引流液情況等。8月31日停止心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，9月5日改為二級護理體位：術(shù)后一般先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后給予低半臥位，以保持腹肌松弛，減輕腹部傷口張力，減輕疼痛，也有利于呼吸和循環(huán)飲食：術(shù)后禁飲食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，9月1日患者已排氣，胃管于9月2日拔出，自解大便一次，9月3日改流食，食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐吸氧：術(shù)后給予面罩吸氧4L/分，8月29日16:00改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，8月31日停止吸氧導(dǎo)尿管：每日尿道口護理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓；于30日拔導(dǎo)尿管胃腸減壓：每日口腔護理兩次，保持胃管通暢，妥善固定，維持適當?shù)呢搲?，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量；于9月2日拔出胃管第六頁，共35頁。術(shù)后治療(zhìliáo)及護理腹腔、盆腔引流管：妥善固定并準確標記，避免脫出，一旦脫出不可自行插回，每日更換引流袋，保持通暢,防止受壓、扭曲、折疊，觀察并準確記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量。于9月6日18：00拔管高危因素評分：自理能力評分40分，壓瘡危險評分14分，導(dǎo)管脫落危險評分10分，跌倒墜床評分6分，誤吸危險評分5分用藥：給予抗感染、抑酸、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、霧化吸入、化痰、營養(yǎng)支持對癥處理。傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，腹帶加壓固定，每日微波治療兩次，預(yù)防感染疼痛的護理：分散注意力，放松心情，必要時給予止痛劑雙下肢氣壓治療：每日兩次，預(yù)防下肢靜脈血栓，8月31日停止鼓勵早期活動(huódòng)：除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術(shù)后第一日坐起輕微活動(huódòng)，第二日協(xié)助病人于床邊活動(huódòng)，第三日可在室內(nèi)活動(huódòng)?；顒?huódòng)量根據(jù)個體差異而定，早期活動(huódòng)可促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后粘連和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呓袢諡樾g(shù)后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，傷口敷料清潔干燥，腹帶固定良好，自理能力評分100分，壓瘡危險評分8分，跌倒墜床評分3分第七頁，共35頁。管道(guǎndào)的護理固定(gùdìng)通暢無菌觀察記錄第八頁，共35頁。術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進吻合口愈合護理：妥善固定胃管，保持胃管通暢保持負壓引流有效，觀察引流液色、質(zhì)、量做好口腔(kǒuqiāng)護理，給予霧化吸入

術(shù)后為何要胃腸減壓(jiǎnyā)，如何護理第九頁，共35頁。CompanyLogo胃腸減壓(jiǎnyā)管的護理

異常情況

綠色膽汁反流量多胃腸道梗阻(gěngzǔ)鮮紅色胃內(nèi)活動性出血咖啡殘渣樣胃內(nèi)陳舊性出血 殘渣(cánzhā)樣第十頁，共35頁。腹腔引流(yǐnliú)液的評估正常情況：黃色或淡血性引流量<500ml/24h清亮(qīngliàng)或含有少量的絮狀物異常需觀察(guānchá)：血性<100ml/h或<500ml/24h，應(yīng)報告醫(yī)生，繼續(xù)觀察(guānchá)血性引流液>100ml/h或>500ml/24h時，應(yīng)立即報告，進行止血處理當引流液黏稠、易凝固、出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象時也應(yīng)報告醫(yī)生第十一頁，共35頁。上消化道的定義(dìngyì)定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)的一段消化管稱為上消化道。下消化道的定義(dìngyì)是什么呢？第十二頁，共35頁。上消化道穿孔(chuānkǒng)的定義定義：消化道由于不同(bùtónɡ)誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。第十三頁，共35頁。十二指腸(shíèrzhǐcháng)解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔(chuānkǒng)的好發(fā)部位。第十四頁，共35頁。病因(bìngyīn)病理病因：遺傳基因胃酸過多防御機制減弱幽門(yōumén)螺桿菌感染其他：飲食、吸煙等第十五頁，共35頁。病因(bìngyīn)病理誘因：常因情緒波動、過度勞累、飲食失調(diào)、吸煙、酗酒、某些藥物(yàowù)的不良作用誘發(fā)。第十六頁，共35頁。病因(bìngyīn)病理潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎急性穿孔后——胃酸、膽汁、胰液(yíyè)和食物——腹腔——化學(xué)性腹膜炎——化膿性腹膜炎（6～8小時后）第十七頁，共35頁。上消化道穿孔(chuānkǒng)的原因有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食(yǐnshí)時。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。服用某些藥物：利血平、激素等第十八頁，共35頁。臨床表現(xiàn)癥狀：穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部或肩胛部牽涉痛。體征：急性面容(miànróng)，表情痛苦，倦曲位、不愿移動，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直。第十九頁，共35頁。處理(chǔlǐ)原則非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態(tài)(zhuàngtài)下潰瘍穿孔。2、穿孔超過24小時，腹膜炎已局限。3、胃十二指腸造影證實穿孔已封閉4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。5、若經(jīng)非手術(shù)治療6—8小時后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療第二十頁，共35頁。處理(chǔlǐ)原則手術(shù)治療1、單純穿孔(chuānkǒng)縫合術(shù)2、徹底性潰瘍切除術(shù)治療措施：1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏2、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡3、控制感染：應(yīng)用抗生素4、應(yīng)用抑酸藥物第二十一頁，共35頁。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)(shītiáo)-低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)。4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險、有管路滑脫的危險、有皮膚完整性受損的危險第二十二頁，共35頁。一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)目標：病人疼痛緩解直至消失措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：術(shù)后麻醉清醒(qīngxǐng)后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。評價：2016年9月4日病人疼痛癥狀緩解。第二十三頁，共35頁。二、營養(yǎng)失調(diào)(shītiáo)-低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)目標：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機體代謝措施：1、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護理，保證輸液通暢嚴防靜脈炎發(fā)生。3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。評價：9-3患者飲食為流食，2016-9-4患者血電解質(zhì)正常。第二十四頁，共35頁。三、焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)。目標：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定措施：1、理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告知病人疾病和治療的相關(guān)知識。2、鼓勵病人表達自身感受和學(xué)會自我放松的方法，解答病人的各種疑問3、護士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持(zhīchí)，使其能積極配合治療和護理。評價：2016-9-3病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。第二十五頁，共35頁。四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)目標(mùbiāo)：患者自感舒適。措施：1、給予舒適體位及環(huán)境。2、指導(dǎo)病人適當?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。評價：2016-8-31患者可適度下床活動，自感舒適第二十六頁，共35頁。五、有感染的危險(wēixiǎn)：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān)目標：患者無感染發(fā)生措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感染局限2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫出，嚴格無菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。評價：患者無感染發(fā)生第二十七頁，共35頁。六、有管路滑脫的危險：與病人依從性有關(guān)目標：患者引流期間保持通暢措施：1、告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項2、妥善固定引流管3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動方式4、加強巡視，盡量(jǐnliàng)滿足病人需求5、病人下床活動期間將引流管固定于病人衣服上評價：2016-9-6患者引流管已全部拔除第二十八頁，共35頁。七、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床營養(yǎng)低下有關(guān)目標：患者皮膚完好無損措施(cuòshī)：1、定時給予翻身、拍背，指導(dǎo)患者床上主動翻身2、保持床單元整潔干燥評價：患者皮膚完好無損第二十九頁，共35頁。術(shù)后早期(zǎoqī)并發(fā)癥術(shù)后胃出血：24小時(xiǎoshí)<300ml1.>300ml止血不確切2.4-6天出血，吻合口黏膜壞死脫落3.10—20天出血縫合線處感染，黏膜下膿腫吻合口瘺吻合口破裂吻合口狹窄十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻輸入襻梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻

第三十頁，共35頁。術(shù)后遠期(yuǎnqī)并發(fā)癥堿性(jiǎnxìnɡ)反流性胃炎傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)營養(yǎng)不良貧血腹瀉低血糖綜合癥第三十一頁，共35頁。健康(jià