冠心病的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)電子教案

冠心病的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2016-11楊靜第一頁，共28頁。定義(dìngyì)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。菏枪跔顒用}血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞(bìsè)。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。第二頁，共28頁。危險(wēixiǎn)因素與誘因冠心病的危險因素包括：可改變的危險因素和不可改變的危險因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒(bìngdú)、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙(xīyān)和飲酒等有關(guān)。第三頁，共28頁。高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒(yǐnjiǔ)，以及社會心理因素。可改變的危險(wēixiǎn)因素第四頁，共28頁。典型胸痛因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時間延長，祛除(qūchú)誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。臨床表現(xiàn)----癥狀(zhèngzhuàng)第五頁，共28頁。心絞痛的分級(fēnjí)國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法。Ⅰ級：日?；顒樱绮叫?，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級：日?；顒右蛐慕g痛而輕度受限。Ⅲ級：日常活動因心絞痛發(fā)作而明顯(míngxiǎn)受限。Ⅳ級：任何體力活動均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生(fāshēng)心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。第六頁，共28頁。臨床表現(xiàn)----癥狀(zhèngzhuàng)需要(xūyào)注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死約有1/3的患者首次(shǒucì)發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)第七頁，共28頁。臨床表現(xiàn)----體征心絞痛患者未發(fā)作時無特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔(chuānkǒng)、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時聽診心律不規(guī)則。第八頁，共28頁。檢查(jiǎnchá)1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)(chūxiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置(dàozhì)（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置(dàozhì)，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。第九頁，共28頁。檢查(jiǎnchá)2.血液學(xué)檢查通常需要采血測定(cèdìng)血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。第十頁，共28頁。檢查(jiǎnchá)3.動態(tài)心電圖是一種可以(kěyǐ)長時間連續(xù)記錄并分析在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該方法可以(kěyǐ)觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。第十一頁，共28頁。檢查(jiǎnchá)4.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄(jìlù)到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。第十二頁，共28頁。檢查(jiǎnchá)5.核素心肌顯像6.超聲心動圖7.冠狀動脈CT8.冠狀動脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)，是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍(fànwéi)等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。第十三頁，共28頁。診斷(zhěnduàn)冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞(zǔsè)的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。第十四頁，共28頁。治療(zhìliáo)冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果(xiàoguǒ)往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。第十五頁，共28頁。藥物(yàowù)治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療(zhìliáo)可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療(zhìliáo)的基礎(chǔ)上，血管再建治療(zhìliáo)可進(jìn)一步降低患者的死亡率。第十六頁，共28頁。藥物(yàowù)治療1.硝酸酯類藥物本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥(yònɡyào)。心絞痛發(fā)作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時服藥，以減少耐藥性。第十七頁，共28頁。藥物(yàowù)治療2.抗血栓藥物包括抗血小板和抗凝藥物?？寡“逅幬镏饕邪⑺酒チ?、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入(jièrù)治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入(jièrù)治療術(shù)中。第十八頁，共28頁。藥物(yàowù)治療3.纖溶藥物溶血栓(xuèshuān)藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓(xuèshuān)，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時。第十九頁，共28頁。藥物(yàowù)治療4.β－阻滯劑β受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無明顯禁忌時，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性(mànxìng)氣管炎及外周血管疾病等。第二十頁，共28頁。藥物(yàowù)治療5.鈣通道阻斷劑可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣(jìnɡluán)引起的心絞痛。常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。第二十一頁，共28頁。藥物(yàowù)治療6.腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素∥受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意(zhùyì)防止血壓偏低。第二十二頁，共28頁。藥物(yàowù)治療7.調(diào)脂治療調(diào)脂治療適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降(xiàjiàng)到80mg/dl。常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率及發(fā)病率。第二十三頁，共28頁。經(jīng)皮冠狀動脈介入(jièrù)治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用(yìngyòng)特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動脈（股動脈或橈動脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴(kuò)開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時間非常重要，越早越好。第二十四頁，共28頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）通過恢復(fù)心肌(xīnjī)血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌(xīnjī)梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時，在治療并發(fā)癥的同時，應(yīng)該行冠狀動脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決策。第二十五頁，共28頁。冠心病的護(hù)理(hùlǐ)措施1、

一般護(hù)理

疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時吸氧。給予(jǐyǔ)低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

2、

病情觀察

①注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。

②密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。

③觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。3、

用藥護(hù)理

硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。第二十六頁，共28頁。冠心病的護(hù)理(hù