臨床護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)教案資料

臨床護(hù)理(hùlǐ)質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)銀珠第一頁，共106頁。護(hù)理質(zhì)量管理是保證病人獲得優(yōu)質(zhì)安全護(hù)理、各項醫(yī)囑及時有效實施、護(hù)士各項專業(yè)操作及服務(wù)規(guī)范、各級護(hù)理管理以促進(jìn)病人康復(fù)，醫(yī)院醫(yī)療工作正常運(yùn)行最基本也是最重要的管理工作，是醫(yī)院護(hù)理部和護(hù)士長任職的基本責(zé)任。此次(cǐcì)培訓(xùn)內(nèi)容將等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)結(jié)合，將護(hù)理部管理與臨床護(hù)理單元管理評價方法、評價要點、涉及內(nèi)容、督導(dǎo)常見問題、質(zhì)量改進(jìn)的建議、各級人員應(yīng)具備的應(yīng)檢能力進(jìn)行了整合完善。具備現(xiàn)代管理理念，符合衛(wèi)計委新護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)。第二頁，共106頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容1、分級護(hù)理與質(zhì)量追溯2、規(guī)范護(hù)理行為、落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、為患者實施責(zé)任制護(hù)理4、危重患者護(hù)理與安全防范5、圍手術(shù)期患者規(guī)范護(hù)理6、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥7、符合規(guī)范輸血治療8、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范9、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用(shǐyòng)10、為患者提供心理與健康指導(dǎo)、出院服務(wù)第三頁，共106頁。重點(zhòngdiǎn)提示1評價要點(yàodiǎn)

2評價方法

3涉及內(nèi)容

4督導(dǎo)常見問題

5改進(jìn)建議第四頁，共106頁。臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)1、根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。2、依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《護(hù)理分級》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)(fúwù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)(fúwù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)(fúwù)按照《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)(fúwù)評價細(xì)則》要求落實到位。第五頁，共106頁。3、臨床護(hù)士護(hù)理患者(huànzhě)實行責(zé)任制，與患者(huànzhě)溝通交流，為患者(huànzhě)提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)4、有危重患者(huànzhě)護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者(huànzhě)的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者(huànzhě)安全措施有效。5、遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者(huànzhě)提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。6、遵照醫(yī)囑為患者(huànzhě)提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者(huànzhě)用藥和治療的情況。第六頁，共106頁。7、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。8、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范9、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。10、保障儀器、設(shè)備和搶救(qiǎngjiù)物品的有效使用。第七頁，共106頁。第一節(jié)分級護(hù)理(hùlǐ)與質(zhì)量追溯機(jī)制質(zhì)量改進(jìn)一、分級護(hù)理與質(zhì)量追溯機(jī)制評價要點1、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》和《護(hù)理分級》制定符合醫(yī)院實際情況的分級護(hù)理制度。2、護(hù)理人員掌握“分級護(hù)理”內(nèi)容和“護(hù)理分級”的內(nèi)容。分級護(hù)理重點是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)(gēnjù)病人的護(hù)理級別為病人提供相應(yīng)級別的護(hù)理。護(hù)理分級重點規(guī)定的是病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級。第八頁，共106頁。3、有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。4、科室對分級護(hù)理落實(luòshí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。5、主管部門對分級護(hù)理落實(luòshí)情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。6、對分級護(hù)理落實(luòshí)情況有追蹤及成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。第九頁，共106頁。二、分級護(hù)理與質(zhì)量追溯機(jī)制評價方法1、檢查護(hù)理部細(xì)化的分級護(hù)理制度(zhìdù)、各級病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證分級護(hù)理制度(zhìdù)執(zhí)行及監(jiān)管有效。2、查看護(hù)理部對分級護(hù)理落實情況檢查、評價、分析，對存在的問題分析、反饋、修正方式及效果評價的過程管理資料。3、查護(hù)理部、臨床科室對全員分級護(hù)理培訓(xùn)、考核情況。4、臨床科室對分級護(hù)理的公示效果。第十頁，共106頁。5、考核臨床科室各級護(hù)士對分級護(hù)理制度，本專科病人分級依據(jù)掌握、知曉情況。6、查看部分科室責(zé)任護(hù)士對病人病情、護(hù)理級別(jíbié)與病情符合的掌握及判斷能力。7、查看護(hù)士長對本科室病人分級護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管、分析、存在問題及改進(jìn)的了解及過程記錄。第十一頁，共106頁。三、分級護(hù)理與質(zhì)量追溯機(jī)制涉及內(nèi)容(nèiróng)1、住院病人護(hù)理級別與病人實際符合，病人一覽卡標(biāo)識的護(hù)理級別清楚。2、護(hù)士知曉分級護(hù)理制度及本科室病人護(hù)理分級依據(jù)。3、病人護(hù)理級別與疾病程度符合情況及重病人護(hù)理質(zhì)量。第十二頁，共106頁。4、科室護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士對分級護(hù)理工作的日常檢查、評價有記錄。5、護(hù)理部對分級護(hù)理工作追蹤檢查、指導(dǎo)及反饋，存在問題的改進(jìn)情況(qíngkuàng)。6、查看病人分級護(hù)理實際質(zhì)量，護(hù)士對自己負(fù)責(zé)病人信息掌握情況(qíngkuàng)，分級護(hù)理質(zhì)量、自控能力與病人管理。7、病人護(hù)理級別確定、修改由醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)、溝通情況(qíngkuàng)。第十三頁，共106頁。四、分級護(hù)理與質(zhì)量評價督導(dǎo)常見問題1、沒有制定明確的各級病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。2、在質(zhì)量控制方案及質(zhì)量計劃，對病人分級護(hù)理質(zhì)量沒有制定專項計劃，質(zhì)量監(jiān)管無法落實。3、護(hù)理部質(zhì)量控制中對分級護(hù)理沒有專項監(jiān)管及分析，對檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題沒有質(zhì)量追蹤。4、臨床科室病人分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)沒有細(xì)化，沒有體現(xiàn)?？?zhuānkē)特點。第十四頁，共106頁。5、對照病歷和護(hù)理記錄，患者的護(hù)理級別與病情、自理能力不相符。6、責(zé)任護(hù)士對分級護(hù)理、對自己負(fù)責(zé)病人護(hù)理級別、護(hù)理要點掌握不熟練。7、護(hù)士長對分級護(hù)理質(zhì)量(zhìliàng)監(jiān)管、指導(dǎo)方式不到位。8、質(zhì)量(zhìliàng)問題分析，沒有改進(jìn)措施，沒有對問題的復(fù)查跟進(jìn)。第十五頁，共106頁。五、分級護(hù)理與質(zhì)量評價改進(jìn)建議1、護(hù)理部要依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《護(hù)理分級》細(xì)化本院的病人分級護(hù)理制度，并制定分級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，每年在對護(hù)士規(guī)章制度、新修訂制度培訓(xùn)中，有分級護(hù)理制度的內(nèi)容，培訓(xùn)后要有考核。2、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案中，制定分級護(hù)理監(jiān)管制度及方法，護(hù)理部在質(zhì)量控制中將分級護(hù)理與重癥病人護(hù)理質(zhì)量同步(tóngbù)作為質(zhì)量控制重點。第十六頁，共106頁。3、對臨床護(hù)士(hùshi)要增加對病人的病情進(jìn)行護(hù)理級別判斷能力的培訓(xùn)，根據(jù)病人病情和病人的自理能力及時與醫(yī)生溝通，準(zhǔn)確調(diào)整病人護(hù)理級別。4、責(zé)任護(hù)士(hùshi)知曉病人的護(hù)理級別，患者家屬知曉，對病人實施安全有效的護(hù)理。5、護(hù)理部定期對住院病人，常規(guī)對夜班病人進(jìn)行分級護(hù)理質(zhì)量管理，對分級護(hù)理存在的問題要及時分析，研究改進(jìn)措施，對采取的改進(jìn)措施要有質(zhì)量追蹤，有改進(jìn)后的效果評價。第十七頁，共106頁。6、護(hù)理部在護(hù)士分級管理與崗位管理體系中，制定各級護(hù)士分級護(hù)理能力，將護(hù)士分級管理與病人分級有機(jī)結(jié)合。7、在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中，需將病人分級護(hù)理作為主要管理項目(xiàngmù)，每天的質(zhì)量管理中，將分級護(hù)理與重癥病人護(hù)理作為管理重點，強(qiáng)化護(hù)士質(zhì)量自控及自我評價，及時發(fā)現(xiàn)分級護(hù)理存在的問題，及時修改各級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時修正、追蹤、提高質(zhì)量。第十八頁，共106頁。第二節(jié)規(guī)范護(hù)理行為、落實(luòshí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)一、規(guī)范護(hù)理行為、落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價要點1、有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)(mùbiāo)及實施方案。2、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。3、根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)(mùbiāo)和落實措施。4、定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見的建議、持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。5、考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6、患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。第十九頁，共106頁。二、規(guī)范護(hù)理行為、落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價方法1、查閱護(hù)理部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理制定的各種可操作的文件資料。2、了解開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中醫(yī)院支持與相關(guān)科室協(xié)調(diào)(xiétiáo)情況，支持措施及落實效果。3、了解病區(qū)責(zé)任到人的整體護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士對病人開展疾病護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理的效果。第二十頁，共106頁。4、了解護(hù)理管理人員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作理解、進(jìn)度安排(ānpái)，臨床支持的計劃、措施，創(chuàng)新舉措及效果，存在問題及困難，如何解決。5、與臨床護(hù)士交流，了解護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理解及護(hù)士素質(zhì)提高情況。6、與住院病人及家屬交流，了解責(zé)任護(hù)士落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理職責(zé)與整體護(hù)理效果。第二十一頁，共106頁。三、規(guī)范護(hù)理行為、落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價涉及內(nèi)容1、查看醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)文字資料，包括服務(wù)規(guī)則、目標(biāo)，護(hù)理部實施方案，進(jìn)度安排，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理等文字資料。2、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度，職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制，相關(guān)人員知曉率、措施及落實情況。3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理考評，績效激勵機(jī)制，護(hù)理人員知曉、滿意度情況。4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)開展(kāizhǎn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理根據(jù)專業(yè)特點細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施、目標(biāo)，并能落實到位。第二十二頁，共106頁。5、各種形式聽取患者及醫(yī)護(hù)人員意見和建議，對征求(zhēngqiú)的問題專項研究，有改進(jìn)措施，并有質(zhì)量跟蹤評價。6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理深入開展，有服務(wù)創(chuàng)新，護(hù)士隊伍整體素質(zhì)及水平斷提高，護(hù)理工作效率提高。7、患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查客觀、實際、滿意率不斷提高。第二十三頁，共106頁。四、規(guī)范護(hù)理行為、落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理督導(dǎo)常見問題1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理問題（1）推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度不完善，職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制及后勤服務(wù)臨床護(hù)士不滿意，為臨床服務(wù)措施落實不到位。（2）優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)沒有細(xì)化、量化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施，沒有制定本科室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案。（3）醫(yī)院無定期聽取醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的意見和建議。對患者及醫(yī)護(hù)人員的意見及建議沒有專項研究，沒有改進(jìn)措施，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量(zhìliàng)問題，沒有進(jìn)行跟蹤評價。第二十四頁，共106頁。（4）沒有建立激勵護(hù)士的績效評價制度，績效評價條件不能充分體現(xiàn)護(hù)士工作量、技術(shù)難度、病人滿意度，未體現(xiàn)多勞多得。（5）沒有定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理(hùlǐ)服務(wù)滿意度不高。（6）優(yōu)質(zhì)護(hù)理(hùlǐ)分工不合理，護(hù)理(hùlǐ)工作模式仍然是半功能制，如一個護(hù)士來完成全體病人的小治療（如霧化、更換胃管等工作）。（7）醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理(hùlǐ)服務(wù)的措施，病人感受不明顯。第二十五頁，共106頁。2、護(hù)士技能操作存在問題（1）物品備用狀態(tài)不好、急救意識差，準(zhǔn)備物品時間(shíjiān)過長。（2）操作前不評估病人，操作后不進(jìn)行觀察，如輸液排氣不盡。（3）操作前準(zhǔn)備物品如引流管長度、氧氣壓力表等用物不進(jìn)行檢查、核對、確認(rèn)。第二十六頁，共106頁。（4）個別護(hù)士(hùshi)操作程序不熟練，搶救技術(shù)掌握不好（5）口腔護(hù)理時，未評估病人具體情況，如病人有假牙，護(hù)士(hùshi)不清楚。（6）對操作目的、注意事項回答不全面。（7）模擬操作不真實。（8）操作標(biāo)準(zhǔn)不能以病人為中心，護(hù)士(hùshi)操作時注重操作，不關(guān)心病人及家屬的感受。（9）護(hù)士(hùshi)對護(hù)理技術(shù)操作相關(guān)知識、護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防處理知識掌握不全面。第二十七頁，共106頁。五、規(guī)范護(hù)理行為、落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理改進(jìn)建議1、護(hù)理部制定的醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)、方案要在醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)管理下，各相關(guān)(xiāngguān)科室同步開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實的支持措施。2、根據(jù)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案，制定具有本科室特點的、具體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)，對護(hù)士有指導(dǎo)培訓(xùn)，使臨床護(hù)士專業(yè)護(hù)理規(guī)范、職業(yè)素質(zhì)規(guī)范、護(hù)患溝通規(guī)范，認(rèn)真落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案。第二十八頁，共106頁。3、護(hù)理部制定全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核評價標(biāo)準(zhǔn)及激勵機(jī)制，臨床科室根據(jù)護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)崗位特點具體制定各崗位護(hù)士績效考核評價標(biāo)準(zhǔn)，建立對護(hù)士依據(jù)護(hù)理工作量、質(zhì)量、護(hù)理難度、病人(bìngrén)滿意度為主的激勵機(jī)制。設(shè)計優(yōu)質(zhì)護(hù)理細(xì)化的、公平的評價項目及賦分評價標(biāo)準(zhǔn)。4、護(hù)理部在對全院護(hù)士及護(hù)士長的培訓(xùn)中，要使全院護(hù)理人員深刻理解、掌握優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，避免形式化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，要建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理長效機(jī)制。5、對護(hù)士技能操作檢查培訓(xùn)，應(yīng)建立病人(bìngrén)角度評價意識及評價標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)士技能操作中的病人(bìngrén)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。第二十九頁，共106頁。第三節(jié)為患者(huànzhě)實施責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

一、為患者實施責(zé)任制護(hù)理評價要點1、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2、依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會(shèhuì)、文化等因素。第三十頁，共106頁。3、依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)(xiāngguān)知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及家屬了解患者病情及護(hù)理重點內(nèi)容。4、科室對落實情況定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施并落實。5、主管部門對落實情況定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施并落實。6、對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。第三十一頁，共106頁。二、為患者實施責(zé)任制護(hù)理評價方法1、查護(hù)理部“以病人為中心”整體護(hù)理實施方案，明確崗位(gǎngwèi)護(hù)士的工作責(zé)任。2、了解醫(yī)院護(hù)士排班工作是否責(zé)任到人，是否發(fā)揮了各級護(hù)士的作用。3、了解醫(yī)院對臨床護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理評估，制定護(hù)理計劃相關(guān)能力培訓(xùn)、考核情況。第三十二頁，共106頁。4、護(hù)理部、科室護(hù)士長如何對護(hù)士制定護(hù)理計劃的質(zhì)量及實施效果進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管、改進(jìn)過程監(jiān)管。5、查臨床科室對病人開展責(zé)任到人的整體護(hù)理中的排班科學(xué)性，責(zé)任護(hù)士對護(hù)理計劃制定、實施能力及病人護(hù)理效果。6、護(hù)士長對運(yùn)行護(hù)理程序的指導(dǎo)能力。7、護(hù)士長及上級護(hù)師對下級(xiàjí)護(hù)士制定、落實護(hù)理計劃的指導(dǎo)機(jī)制及指導(dǎo)質(zhì)量。第三十三頁，共106頁。三、為患者實施(shíshī)責(zé)任制護(hù)理涉及內(nèi)容1、護(hù)理部制定“以病人為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理實施(shíshī)方案，為病人提供責(zé)任到人的整體護(hù)理制度。2、護(hù)理部在護(hù)士的在職教育及責(zé)任培養(yǎng)中，要含有運(yùn)用護(hù)理程序制定護(hù)理計劃項目，培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士對病人制定護(hù)理計劃的能力。3、各級護(hù)理管理者具有運(yùn)用護(hù)理程序制定護(hù)理計劃的能力，對各級臨床護(hù)士及時準(zhǔn)確地指導(dǎo)工作。第三十四頁，共106頁。4、責(zé)任護(hù)士具有依據(jù)患者個性化護(hù)理需求制定(zhìdìng)護(hù)理計劃的能力，具有運(yùn)用護(hù)理程序及制定(zhìdìng)護(hù)理計劃的相關(guān)知識，制定(zhìdìng)的計劃結(jié)合患者的生理、心理、社會、文化等因素。5、能按護(hù)理計劃為病人實施責(zé)任制整體護(hù)理，并能幫助患者及家屬了解患者病情及護(hù)理的重點，取得配合。6、護(hù)理部結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)士崗位管理，責(zé)任制整體護(hù)理監(jiān)管指導(dǎo)護(hù)理計劃落實情況，定期對責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。第三十五頁，共106頁。7、護(hù)士長落實責(zé)任到人的排班模式，建立(jiànlì)護(hù)士責(zé)任小組，每天對重病人護(hù)理計劃、護(hù)理措施等工作跟進(jìn)指導(dǎo)，發(fā)揮責(zé)任組長的作用，隨時保證責(zé)任護(hù)士對病人的護(hù)理質(zhì)量。8、責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)清楚，熟知病人護(hù)理信息，與患者及家屬溝通順暢，患者滿意度高。第三十六頁，共106頁。四、為患者實施責(zé)任制護(hù)理督導(dǎo)常見問題1、護(hù)理部在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)中，對責(zé)任護(hù)士工作流程(liúchéng)，病人整體護(hù)理的具體內(nèi)容，對責(zé)任護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力的培訓(xùn)關(guān)注不夠，效果不好。制定護(hù)理計劃能力不夠具體，偏重于優(yōu)質(zhì)護(hù)理形式的培訓(xùn)。2、護(hù)士長運(yùn)用護(hù)理程序掌握不好，影響對護(hù)士的指導(dǎo)效果。3、考核責(zé)任護(hù)士對病人評估及護(hù)理措施，對病人病情了解不全面，護(hù)理措施不準(zhǔn)確，護(hù)士長指導(dǎo)不夠準(zhǔn)確。第三十七頁，共106頁。4、責(zé)任護(hù)士與患者家屬溝通中，對患者的護(hù)理重點，需要患者及家屬掌握的信息及配合的問題不了解。5、對患者進(jìn)行(jìnxíng)質(zhì)量檢查中提出的問題缺少?？谱o(hù)理問題，對問題分析不夠深入，對問題的整改建議沒有可操作性。第三十八頁，共106頁。責(zé)任護(hù)士質(zhì)量問題：1、在介紹病人情況時，不了解病人病情，主要護(hù)理要點未關(guān)注，?？朴^察(guānchá)能力欠缺，對搶救病人護(hù)理重點不了解，責(zé)任護(hù)士未能從?？平嵌忍岢鲇^察(guānchá)要點和預(yù)見性的護(hù)理防范措施。2、危重病人記錄無動態(tài)觀察(guānchá)，病情觀察(guānchá)與醫(yī)療記錄不一致。3、護(hù)士對分級護(hù)理制度執(zhí)行不好，病人病情變化時沒有記錄。4、責(zé)任護(hù)士對病人的病情掌握不好，如飲食、睡眠、疼痛、既往史、主訴、陽性體征、給藥后不良反應(yīng)、心理狀況等，護(hù)士對病人的健康指導(dǎo)沒有針對性，宣教不到位。5、對護(hù)理程序應(yīng)用能力差，對病情觀察(guānchá)及報告沒有條理，欠邏輯思維，未能體現(xiàn)真實病情和以病人為中心的理念。第三十九頁，共106頁。五、為患者實施責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)建議1、護(hù)理單元排班按照責(zé)任護(hù)士或責(zé)任小組包干形式，病房護(hù)士長能夠根據(jù)患者分級護(hù)理情況、病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素，對護(hù)士進(jìn)行合理分工，合理排班，聘任的責(zé)任組長應(yīng)具有對下級護(hù)士的指導(dǎo)能力。2、在醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理實施方案，以及臨床責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)中，明確醫(yī)院為病人實施責(zé)任制整體護(hù)理模式，全院各級護(hù)理人員充分理解、明確、知曉，能回答解釋關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理的相關(guān)(xiāngguān)知識信息。第四十頁，共106頁。3、指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪嗽u估、制定護(hù)理計劃能力，從考核責(zé)任護(hù)士對病人護(hù)理計劃中是否充分考慮了病人的疾病、生理、心理、社會、文化等因素，考核責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，對存在問題進(jìn)行及時指導(dǎo)，進(jìn)行高質(zhì)量培訓(xùn)，使護(hù)士從只完成技能操作、治療措施走向為病人提供整體護(hù)理。4、責(zé)任護(hù)士是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的關(guān)鍵崗位，責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量是病人滿意度的關(guān)鍵，對責(zé)任護(hù)士職責(zé)、責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理能力訓(xùn)練及指導(dǎo)，是各級護(hù)理管理者的重要責(zé)任，培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。5、培訓(xùn)護(hù)士有法規(guī)意識，培養(yǎng)護(hù)士的溝通能力，理解執(zhí)行各種專業(yè)(zhuānyè)告知，提升溝通能力，提供深受患者滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意的責(zé)任制整體護(hù)理。第四十一頁，共106頁。訓(xùn)練優(yōu)秀責(zé)任護(hù)士的建議1、加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的責(zé)任心，責(zé)任護(hù)士要做好病人疾病護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作。2、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)生、病人溝通，為患者提供病情觀察、治療、溝通、健康指導(dǎo)及基礎(chǔ)護(hù)理工作。3、責(zé)任護(hù)士要掌握病人病情，包括病人姓名、診斷、治療、飲食、陽性體征、自理能力、心理狀況(zhuàngkuàng)、護(hù)理要點及主要的病情變化，檢查分管病人的病歷書寫質(zhì)量。4、充分利用晨間護(hù)理、床邊交接班、做治療及下午等時間對病人進(jìn)行健康宣教，護(hù)士長每天要利用床邊交接班的時間提問責(zé)任護(hù)士對分管病人病情的了解程度，督促責(zé)任護(hù)士工作。第四十二頁，共106頁。第四節(jié)危重患者(huànzhě)護(hù)理與安全防范質(zhì)量改進(jìn)一、危重患者護(hù)理與安全防范質(zhì)量評價要點1、護(hù)理人員具備的技術(shù)能力(nénglì)包括危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能，生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力(nénglì)等。2、護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3、有危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4、護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論和技能。5、由具備上述技術(shù)能力(nénglì)的護(hù)理人員對危重患者實施護(hù)理。第四十三頁，共106頁。6、根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。7、有危重患者護(hù)理常規(guī)，有技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。8、護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。9、密切觀察(guānchá)危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。10、主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋并提出改進(jìn)建議。第四十四頁，共106頁。二、危重患者護(hù)理與安全防范質(zhì)量評價方法1、查看護(hù)理部、臨床科室危重病人護(hù)理常規(guī)，危重病人質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)理部了解全院危重病人情況，護(hù)士長掌握科室危重病人病情，有對護(hù)士的質(zhì)量指導(dǎo)。3、了解護(hù)士長每天評估科室重點患者情況，及時督導(dǎo)責(zé)任(zérèn)護(hù)士管理危重病人的質(zhì)量，對過程質(zhì)量及時指導(dǎo)的情況。第四十五頁，共106頁。4、查看危重病人查房、病歷討論質(zhì)量。5、現(xiàn)場了解護(hù)士(hùshi)熟練掌握危重癥病人的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)，掌握并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施情況。6、查看責(zé)任護(hù)士(hùshi)對危重病人實施責(zé)任制整體護(hù)理措施到位，現(xiàn)場提問護(hù)士(hùshi)對危重病人病情的掌握情況，記錄及時準(zhǔn)確。7、查看危重病人護(hù)理記錄是否客觀、真實、及時、準(zhǔn)確。第四十六頁，共106頁。三、危重患者護(hù)理與安全防范各級人員應(yīng)掌握的信息1、護(hù)理部人員（1）護(hù)理部對各級護(hù)士危重病人護(hù)理能力培訓(xùn)計劃及相關(guān)(xiāngguān)規(guī)定。（2）護(hù)理部對全院危重病人護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管、評價分析、改進(jìn)建議。（3）了解全院危重患者數(shù)量及需要處理的問題。（4）了解醫(yī)院近日危重、特殊病人信息。第四十七頁，共106頁。2、護(hù)士長（1）本科危重病人護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測的指標(biāo)及項目。（2）本科室對各級護(hù)士危重患者護(hù)理能力培訓(xùn)計劃及考核(kǎohé)情況。（3）本科室對危重患者病情變化風(fēng)險評估包括的項目及評估流程。（4）本科室目前危重患者數(shù)量及主要情況。（5）護(hù)士長對危重患者的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管，指導(dǎo)、改進(jìn)的措施。（6）科室對主管部門的檢查反饋的改進(jìn)措施及落實情況。第四十八頁，共106頁。3、臨床護(hù)士（1）掌握危重患者護(hù)理應(yīng)具備的技術(shù)能力，本科室危重病人護(hù)理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。（2）危重患者病情變化時，對病人護(hù)理并發(fā)癥、疾病并發(fā)癥、病情變化評估及處理能力。（3）對危重患者安全防范措施及安全提示。（4）掌握護(hù)理危重病人質(zhì)量自控相關(guān)內(nèi)容及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。（5）所負(fù)責(zé)危重病人的病情，整體護(hù)理相關(guān)信息。（6）本科室危重病人監(jiān)護(hù)及新護(hù)理技能相關(guān)知識。（7）在護(hù)理能力及知識不足(bùzú)時如何請求上級護(hù)士的協(xié)助指導(dǎo)。第四十九頁，共106頁。四、危重患者護(hù)理與安全防范質(zhì)量改進(jìn)督導(dǎo)常見問題1、護(hù)理部管理（1）護(hù)理級別與患者病情不符，一級護(hù)理的病人請假回家。（2）沒有制定危重患者病情變化、風(fēng)險評估和安全防范措施。（3）沒有建立各級護(hù)士護(hù)理危重患者的能力、資質(zhì)要求及條件，護(hù)士沒有經(jīng)過培訓(xùn)考核就獨(dú)立護(hù)理危重病人。（4）在護(hù)理人員在職培訓(xùn)中，沒有制定危重患者培訓(xùn)計劃內(nèi)容，或培訓(xùn)內(nèi)容沒有涵蓋危重患者護(hù)理常規(guī)、搶救(qiǎngjiù)技能、患者評估能力、緊急病情變化處理能力，沒有對護(hù)士護(hù)理危重病人的能力進(jìn)行培訓(xùn)后考核。（5）護(hù)理部對危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查提出的問題傾向于基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理部對科室的護(hù)理質(zhì)量未進(jìn)行認(rèn)真分析，檢查留于形式，科室無問題改進(jìn)記錄。第五十頁，共106頁。（6）護(hù)理部對危重病人檢查力度不夠，在質(zhì)量控制方案中，對危重病人質(zhì)量控制內(nèi)容空洞(nèirónɡkōnɡdònɡ)，護(hù)士對危重病人護(hù)理、病情變化評估質(zhì)量沒有監(jiān)管。對危重病人護(hù)理效果定期檢查、評價、分析、整改過程不完善。（7）護(hù)理部對科室危重病人的護(hù)理質(zhì)量存在問題的落實未及時跟進(jìn)。（8）護(hù)士長、責(zé)任組長對責(zé)任護(hù)士的工作指導(dǎo)不夠。（9）護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)能力達(dá)不到管理危重病人。第五十一頁，共106頁。2、臨床科室（1）沒有本?？莆Ｖ夭∪俗o(hù)理常規(guī)、沒有危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）科室無危重患者護(hù)理工作流程及應(yīng)急預(yù)案。科室無專項危重病人質(zhì)量檢查。（3）護(hù)理危重病人的責(zé)任護(hù)士(hùshi)沒有執(zhí)行有關(guān)資質(zhì)規(guī)定，達(dá)不到護(hù)理危重病人的能力。（4）危重病人床單位無安全提示標(biāo)識，責(zé)任護(hù)士(hùshi)對相關(guān)知識不掌握。（5）護(hù)士(hùshi)長?？浦R不足，對危重病人相關(guān)知識了解不夠。第五十二頁，共106頁。（6）科室新開展的危重病人監(jiān)護(hù)技術(shù)未及時制定操作規(guī)范。（7）護(hù)士長崗位管理責(zé)任落實不到位，護(hù)士長未抓住科室工作重點，對危重病人情況不了解，危重病人管理不到位。（8）對危重病人沒有(méiyǒu)突出病人安全管理重點，沒有(méiyǒu)防壓瘡、防墜床、防跌倒等標(biāo)志。（9）沒有(méiyǒu)管路滑脫管理制度，病人身上多種管路無標(biāo)識或標(biāo)識不明顯，存在安全隱患。第五十三頁，共106頁。五、危重患者護(hù)理與安全防范質(zhì)量改進(jìn)建議1、護(hù)理部管理（1）完善危重患者護(hù)理指引體系，包括危重患者常規(guī)（指引），危重患者護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)、危重病人監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范，危重病人各項工作流程、危重病人緊急變化(biànhuà)、各種監(jiān)護(hù)儀器故障等應(yīng)急預(yù)案等，書寫質(zhì)量要符合臨床護(hù)士需要，與醫(yī)學(xué)發(fā)展同步，滿足臨床護(hù)士需求。（2）重視對各級護(hù)士護(hù)理危重病人能力、資質(zhì)、指導(dǎo)的管理，低年資護(hù)士需經(jīng)過危重病人護(hù)理能力培訓(xùn)并考核合格后方可獨(dú)立護(hù)理危重病人。第五十四頁，共106頁。（3）在護(hù)理人員在職(zàizhí)培訓(xùn)中，要涵蓋危重患者培訓(xùn)內(nèi)容，包括危重患者護(hù)理常規(guī)、搶救技能、患者評估能力、緊急病情變化處理能力，培訓(xùn)后有考核。對護(hù)士進(jìn)行崗位能力培訓(xùn)，使其勝任崗位工作。（4）護(hù)理部應(yīng)開展危重患者護(hù)理質(zhì)量專項評價、整改制度，將危重患者護(hù)理質(zhì)量作為臨床質(zhì)量控制的重點。護(hù)理部對科室的護(hù)理質(zhì)量應(yīng)進(jìn)行分析、并跟蹤改進(jìn)情況。（5）運(yùn)用護(hù)理查房、護(hù)理會診、病歷討論制度對臨床護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和指引。（6）改變護(hù)理質(zhì)量控模式，變事后檢查為前瞻性護(hù)理質(zhì)量控制。第五十五頁，共106頁。2、科室護(hù)理管理（1）臨床科室依據(jù)護(hù)理部危重患者護(hù)理常規(guī)，結(jié)合本?？莆Ｖ夭∪藢嶋H情況，制定護(hù)理常規(guī)及危重病人護(hù)理指引體系，建立動態(tài)指引、?？朴盟幹敢?、健康指導(dǎo)指引、緊急病情變化處理指引、病人護(hù)理質(zhì)量指引等。（2）科室建立危重病人護(hù)理質(zhì)控組，專項研究危重病人病情及責(zé)任護(hù)士護(hù)理病人質(zhì)量，對存在(cúnzài)的問題及時分析、指導(dǎo)、改進(jìn)。（3）責(zé)任護(hù)士要掌握所分管危重病人的病情，及時、客觀、準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄。第五十六頁，共106頁。（4）加強(qiáng)危重病人的安全管理，建立病人安全提示卡，加強(qiáng)對責(zé)任護(hù)士?？莆Ｖ夭∪俗o(hù)理知識培訓(xùn)指導(dǎo)。（5）有完善的交接制度及危重、手術(shù)、特殊病人交接指引，交接病情全面認(rèn)真。（6）護(hù)士長每天下病房查看重病人不少于3次，及時查看新入院、疑難危重和手術(shù)病人，掌握病人病情及需求，督查醫(yī)囑執(zhí)行(zhíxíng)情況、護(hù)理措施落實及護(hù)理記錄情況。（7）對危重病人的護(hù)理質(zhì)量按照危重護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)檢查評價，建立危重病人護(hù)理質(zhì)量專項評價機(jī)制。（8）護(hù)士長需將本科危重病人作為科室質(zhì)量管理重點，杜絕家屬給病人吸痰和打鼻飼。第五十七頁，共106頁。第五節(jié)圍手術(shù)期患者(huànzhě)規(guī)范護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)一、圍手術(shù)期患者規(guī)范護(hù)理評價(píngjià)要點1、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。2、對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作。3、執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。4、主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價(píngjià)、改進(jìn)相關(guān)工作。第五十八頁，共106頁。5、建立落實手術(shù)病人術(shù)前護(hù)理評估、術(shù)后護(hù)理服務(wù)(fúwù)的制度和流程，護(hù)理指引。6、正確執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑，手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法適宜，在正確的時間使用預(yù)防性抗生素。7、提供術(shù)前、術(shù)后相關(guān)健康教育指導(dǎo)。8、術(shù)中落實安全核查及術(shù)中服務(wù)(fúwù)符合安全目標(biāo)要求。9、術(shù)后護(hù)理措施落實，記錄規(guī)范，符合規(guī)定要求。第五十九頁，共106頁。二、圍手術(shù)期患者規(guī)范護(hù)理評價方法1、了解病區(qū)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及手術(shù)病人評估制度及護(hù)理質(zhì)量。2、了解醫(yī)院對手術(shù)病人護(hù)理質(zhì)量管理、評價制度及執(zhí)行情況。3、了解責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)病人手術(shù)前、手術(shù)后的評估，健康(jiànkāng)指導(dǎo)的情況及效果。4、了解護(hù)士長對圍手術(shù)期病人護(hù)理質(zhì)量管理知識。5、了解病人對圍手術(shù)期健康(jiànkāng)知識的了解、掌握及滿意情況。第六十頁，共106頁。6、現(xiàn)場檢查手術(shù)病人(bìngrén)進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評估的情況是否符合醫(yī)院制度。如執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法適宜、在正確的時間使用預(yù)防性抗生素、提供術(shù)前相關(guān)的健康指導(dǎo)等。7、現(xiàn)場檢查術(shù)后患者護(hù)理措施落實到位、護(hù)理記錄規(guī)范情況。8、對術(shù)前、術(shù)后訪視有質(zhì)量考核，改進(jìn)護(hù)理工作，有實例可查。9、定期征求手術(shù)患者滿意度，改進(jìn)護(hù)理工作，有實例可查。10、護(hù)理部及護(hù)士長對各級護(hù)士有圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價、分析、改進(jìn)情況及成效。第六十一頁，共106頁。三、圍手術(shù)期患者規(guī)范護(hù)理各級人員應(yīng)掌握的信息1、護(hù)理部人員（1）了解在護(hù)理部質(zhì)量管理方案中，對手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后護(hù)理評估及服務(wù)制度管理流程。（2）知曉對臨床手術(shù)科室圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量控制的方法及效果(xiàoguǒ)。（3）對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的宣教指導(dǎo)工作情況。（4）主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價、改進(jìn)相關(guān)工作。第六十二頁，共106頁。2、護(hù)士長（1）掌握圍手術(shù)期病人(bìngrén)護(hù)理常規(guī)、病人(bìngrén)評估、質(zhì)量控制與指導(dǎo)的相關(guān)知識。（2）對手術(shù)病人(bìngrén)圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)注意的環(huán)節(jié)。（3）對手術(shù)病人(bìngrén)護(hù)理質(zhì)量檢查及指導(dǎo)的效果。3、臨床護(hù)士（1）掌握圍手術(shù)病人(bìngrén)護(hù)理常規(guī)、評估方法及處置流程。（2）保證自己所負(fù)責(zé)的手術(shù)病人(bìngrén)術(shù)前評估、準(zhǔn)備醫(yī)囑、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備的質(zhì)量。（3）正確使用預(yù)防性抗菌藥物。（4）手術(shù)后患者護(hù)理措施及護(hù)理記錄符合規(guī)范要求。（5）了解所負(fù)責(zé)病人(bìngrén)術(shù)前、術(shù)后訪視情況。第六十三頁，共106頁。四、圍手術(shù)期患者規(guī)范護(hù)理督導(dǎo)為常見問題1、沒有(méiyǒu)建立完善的圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人護(hù)理流程。2、各級護(hù)理人員疾病護(hù)理常規(guī)與圍手術(shù)期病人護(hù)理概念不清。3、護(hù)理部及護(hù)士長沒有(méiyǒu)開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的專項檢查及改進(jìn)。4、臨床責(zé)任護(hù)士對手術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理知識掌握不全面。第六十四頁，共106頁。5、手術(shù)(shǒushù)病人術(shù)前護(hù)理缺乏評估及健康指導(dǎo)，與手術(shù)(shǒushù)室護(hù)士交接不全面。6、責(zé)任護(hù)士對術(shù)后病人病情掌握不全，基礎(chǔ)護(hù)理、各種導(dǎo)管護(hù)理不規(guī)范。7、對手術(shù)(shǒushù)病人病情觀察不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)病情變化。8、術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素未嚴(yán)格按時間要求執(zhí)行。第六十五頁，共106頁。五、圍手術(shù)期患者規(guī)范護(hù)理督導(dǎo)改進(jìn)建議1、建立完善圍手術(shù)期病人護(hù)理常規(guī)、手術(shù)病人評估方法、手術(shù)病人各階段護(hù)理流程及圍手術(shù)期病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)理部應(yīng)將病人圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量控制(kòngzhì)方面的問題制定在護(hù)理質(zhì)量管理方案中，將外科系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)與圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量控制(kòngzhì)結(jié)合管理。3、護(hù)理部及臨床科室建立各級護(hù)士進(jìn)行手術(shù)病人術(shù)前護(hù)理評估、術(shù)后護(hù)理服務(wù)的制度和流程。第六十六頁，共106頁。4、護(hù)理部及病區(qū)在對手術(shù)科室護(hù)理質(zhì)量控制中，要遵循完善管理指引、檢查評價、發(fā)現(xiàn)問題、研究討論修改措施流程。5、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管應(yīng)包括正確執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法適宜、在正確的時間使用預(yù)防性抗生素、提供術(shù)前相關(guān)健康教育服務(wù)、術(shù)后護(hù)理措施落實、記錄規(guī)范，符合規(guī)定要求。6、與相關(guān)科室人員溝通(gōutōng)落實術(shù)中安全核查及術(shù)中安全目標(biāo)。7、建立圍手術(shù)期各?？苹颊卟∏橛^察、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后觀察工作標(biāo)準(zhǔn)，并落實。第六十七頁，共106頁。第六節(jié)為患者提供符合規(guī)范的治療、

給藥質(zhì)量(zhìliàng)改進(jìn)一、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量評價要點1、有醫(yī)囑核對與處理流程(liúchéng)。2、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范。3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程(liúchéng)。4、護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程(liúchéng)的內(nèi)容。5、主管部門對落實情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。6、有監(jiān)管與評價機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。第六十八頁，共106頁。二、為患者(huànzhě)提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量評價方法1、查看醫(yī)囑核對與處理流程。2、查看保證查對制度落實的相關(guān)管理制度及實施記錄。3、要看患者(huànzhě)用藥與治療的制度與流程，以及落實情況。4、考核臨床護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。第六十九頁，共106頁。5、護(hù)理部及護(hù)士長對落實給藥規(guī)范(guīfàn)的情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題及時反饋、整改。6、查看護(hù)生發(fā)藥、執(zhí)行各種治療時，帶教老師是否做到放手不放眼。7、查看無護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士是否在帶教老師指導(dǎo)下工作。第七十頁，共106頁。三、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量應(yīng)掌握的信息1、護(hù)士長明確本科室患者規(guī)范、安全用藥的管理(guǎnlǐ)制度及方法。2、本科室各種藥品保存與應(yīng)用管理(guǎnlǐ)關(guān)鍵環(huán)節(jié)及控制要點。3、護(hù)士長如何控制醫(yī)囑核對及給藥差錯。4、本專科用藥的種類及藥理特性。第七十一頁，共106頁。5、如果發(fā)生用藥反應(yīng)時處理(chǔlǐ)流程。6、護(hù)士掌握本科室患者用藥的特殊性及注意事項。7、了解患者用藥反應(yīng)的處理(chǔlǐ)流程及搶救方法。8、因用藥發(fā)生的不良反應(yīng)事件及處理(chǔlǐ)情況，如何改進(jìn)。第七十二頁，共106頁。四、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量督導(dǎo)檢查常見問題1、科室(kēshì)沒有患者規(guī)范用藥、安全用藥管理制度。2、科室(kēshì)核對醫(yī)囑不規(guī)范，醫(yī)囑核對制度及處理流程未結(jié)合科室(kēshì)具體情況。3、醫(yī)囑單及治療卡均一個人簽字，填寫項目不全，沒有執(zhí)行人和執(zhí)行時間。第七十三頁，共106頁。4、科室特殊用藥缺乏與醫(yī)生溝通環(huán)節(jié)，只有護(hù)士之間溝通。?？朴盟帥]有建立用藥指引，沒有新藥培訓(xùn)及觀察制度。5、新入職護(hù)士缺乏新藥及用藥反應(yīng)的培訓(xùn)。6、護(hù)士長及護(hù)理質(zhì)控小組缺乏對病人用藥質(zhì)量的監(jiān)管。7、科室備用藥、庫存藥、過期藥、搶救藥、高危藥品(yàopǐn)管理不規(guī)范，有安全隱患。第七十四頁，共106頁。五、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量改進(jìn)建議1、護(hù)理部規(guī)定各科室建立?？朴盟?、新藥的護(hù)理文字資料，方便護(hù)士學(xué)習(xí)和使用。2、護(hù)理部年度護(hù)士培訓(xùn)計劃及實施中，應(yīng)安排規(guī)范用藥、安全(ānquán)用藥培訓(xùn)的內(nèi)容。3、護(hù)理質(zhì)量管理委員會應(yīng)對安全(ānquán)用藥定期研究、討論對用藥安全(ānquán)的改進(jìn)措施。4、科室可以根據(jù)患者的情況及用藥特點將醫(yī)囑核對流程具體化，以保證本科室醫(yī)囑核對的準(zhǔn)確安全(ānquán)。第七十五頁，共106頁。5、醫(yī)囑單及治療卡簽字清楚，項目填寫齊全，簽寫執(zhí)行人及執(zhí)行時間。6、特殊用藥及有疑問醫(yī)囑要制訂用藥流程，及時與醫(yī)生溝通，保證醫(yī)囑準(zhǔn)確。7、對于本科室的?？朴盟帒?yīng)建立用藥指引，以指導(dǎo)護(hù)士安全用藥。8、在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及新入職護(hù)士崗位培訓(xùn)，應(yīng)將病人安全用藥作為重要內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。9、科室要減少備用藥、庫存藥、及時處理過期藥，加強(qiáng)搶救藥、高危藥管理，對同類不同(bùtónɡ)劑量的藥品要清楚標(biāo)記，分類存放。第七十六頁，共106頁。第七節(jié)符合規(guī)范輸血治療(zhìliáo)的質(zhì)量改進(jìn)

一、符合規(guī)范輸血評價要點1、有輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2、按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3、對輸血質(zhì)量管理(guǎnlǐ)監(jiān)管及效果評價，有持續(xù)改進(jìn)。第七十七頁，共106頁。二、符合規(guī)范輸血(shūxuè)的評價方法1、查看輸血(shūxuè)前查對簽名制度及執(zhí)行情況。2、查看臨床護(hù)士輸血(shūxuè)技術(shù)操作規(guī)范及操作流程，觀察輸血(shūxuè)過程及記錄。3、查看護(hù)理部及科室輸血(shūxuè)反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。第七十八頁，共106頁。4、查看輸血質(zhì)量(zhìliàng)管理監(jiān)管及效果評價，持續(xù)改進(jìn)的資料。5、考核護(hù)士對輸血查對及技能操作相關(guān)知識的掌握。6、科室對低年資護(hù)士輸血相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)情況。7、護(hù)士長對輸血安全的監(jiān)管及質(zhì)量(zhìliàng)改進(jìn)情況。第七十九頁，共106頁。三、符合規(guī)范輸血護(hù)理人員應(yīng)掌握的信息1、護(hù)理部對各級護(hù)士輸血操作技能培訓(xùn)(péixùn)情況。2、輸血反應(yīng)處理流程管理。3、護(hù)士知曉規(guī)范輸血治療服務(wù)的操作規(guī)程。4、知曉輸血前雙人查對、簽名、輸血過程觀察記錄規(guī)范。第八十頁，共106頁。5、掌握輸血各種反應(yīng)(fǎnyìng)處理預(yù)案、報告程序與處理流程。6、掌握各種輸血反應(yīng)(fǎnyìng)的相關(guān)知識，預(yù)防措施。7、各級護(hù)理人員掌握嚴(yán)重輸血反應(yīng)(fǎnyìng)的搶救流程。8、護(hù)士長知曉輸血操作質(zhì)量監(jiān)管、效果評價及改進(jìn)措施。第八十一頁，共106頁。四、符合規(guī)范輸血督導(dǎo)(dūdǎo)常見問題1、護(hù)士在陳述輸血安全防范時，對血庫取血環(huán)節(jié)安全意識較差。2、輸血申請單信息填寫不全，護(hù)士不重視醫(yī)療相關(guān)項目的填寫，把關(guān)意識差。3、護(hù)士對采集配血標(biāo)本應(yīng)注意的項目回答不全面。第八十二頁，共106頁。4、輸血前沒有二人逐項進(jìn)行嚴(yán)格核對，輸血過程觀察不嚴(yán)密，短時間就離開病人。5、臨床護(hù)士長沒有對新入職護(hù)士進(jìn)行輸血技術(shù)及相關(guān)知識的培訓(xùn)。6、科室對輸血護(hù)理(hùlǐ)沒有質(zhì)量監(jiān)管記錄。第八十三頁，共106頁。五、符合規(guī)范(guīfàn)輸血改進(jìn)建議1、護(hù)理部每年要對全院護(hù)士進(jìn)行輸血規(guī)范(guīfàn)的培訓(xùn)。2、各級護(hù)理管理人員要培訓(xùn)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)意識，執(zhí)行規(guī)章制度的必要性。3、護(hù)理部要對輸血質(zhì)量有效監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)苗頭，及時修正改進(jìn)。第八十四頁，共106頁。4、護(hù)理部在輸血安全管理中，要善于應(yīng)用典型案例進(jìn)行分析，確?；颊咻斞|(zhì)量安全。5、臨床護(hù)士長要定期培訓(xùn)指導(dǎo)(zhǐdǎo)護(hù)士輸血規(guī)范，對每位輸血患者進(jìn)行質(zhì)量跟進(jìn)，保證輸血的各個環(huán)節(jié)有監(jiān)管。6、建立輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。第八十五頁，共106頁。第八節(jié)護(hù)理技術(shù)(jìshù)操作常見并發(fā)癥及

緊急意外處理與防范的質(zhì)量改進(jìn)一、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范的質(zhì)量評價(píngjià)要點1、執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理指南。2、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。3、有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。4、有技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。第八十六頁，共106頁。5、護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程。6、各級護(hù)理管理部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。7、對重點環(huán)節(jié)包括患者(huànzhě)用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)護(hù)理人員知曉，應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)與演練。第八十七頁，共106頁。二、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范(fángfàn)的質(zhì)量評價方法1、查看護(hù)理部建立“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，并下發(fā)到護(hù)理人員。2、查看護(hù)理部制定年度“技術(shù)操作培訓(xùn)計劃”及落實情況。3、護(hù)理部對各科室落實“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”效果監(jiān)管評價與持續(xù)改進(jìn)資料。第八十八頁，共106頁。4、現(xiàn)場考核(kǎohé)護(hù)理人員對口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作，對以上項目并發(fā)癥預(yù)防及處理方法掌握，模擬操作符合操作規(guī)范。5、護(hù)理部及科室建立重點環(huán)節(jié)如患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案，對相關(guān)人員培訓(xùn)有演練?，F(xiàn)場考核(kǎohé)護(hù)理人員知曉情況，應(yīng)急處理能力。6、現(xiàn)場查看護(hù)理人員配制化療藥物、銳器處理、為隔離患者實施治療與護(hù)理時防護(hù)措施。第八十九頁，共106頁。三、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范的質(zhì)量評價督導(dǎo)常見問題1、護(hù)理部未建立“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，有建立但項目不全，處理并發(fā)癥的處理方法不具體，不利于護(hù)士應(yīng)用。各臨床科室沒有(méiyǒu)規(guī)范文本。2、護(hù)理部每年對護(hù)士有“技術(shù)操作培訓(xùn)計劃”，但未對護(hù)理人員進(jìn)行分層次培訓(xùn)及根據(jù)科室特點培訓(xùn)。第九十頁，共106頁。3、護(hù)理人員對口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射(zhùshè)、鼻飼等常見技術(shù)操作，對并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法掌握不熟練，模擬操作不規(guī)范。4、護(hù)理部對患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案不全面，未對相關(guān)人員培訓(xùn)和演練。5、臨床護(hù)士在配制化療藥物、銳器處理、為隔離患者實施治療與護(hù)理時無防護(hù)措施或不符合要求。第九十一頁，共106頁。四、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范的質(zhì)量改進(jìn)建議1、護(hù)理部應(yīng)根據(jù)要求，建立“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，并發(fā)癥預(yù)防處理規(guī)范應(yīng)包括常用及特殊護(hù)理操作并發(fā)癥處理，并制定(zhìdìng)成冊下發(fā)給護(hù)理人員。2、護(hù)理部制定(zhìdìng)年度“技術(shù)操作培訓(xùn)計劃”，可根據(jù)護(hù)士的情況進(jìn)行分層級培訓(xùn)，結(jié)合臨床工作需求培訓(xùn)考核項目有側(cè)重。3、護(hù)理部在質(zhì)量監(jiān)管中，將護(hù)士操作規(guī)范及并發(fā)癥預(yù)防處理規(guī)范同步管理，督促落實，持續(xù)改進(jìn)。第九十二頁，共106頁。4、積極培養(yǎng)護(hù)士操作安全防范能力，培養(yǎng)護(hù)理人員對口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作規(guī)范意識，對操作并發(fā)癥預(yù)防及處理方法掌握應(yīng)用能力，使護(hù)士能熟練地按照“規(guī)范”處理護(hù)理操作中的并發(fā)癥。5、對于重點環(huán)節(jié)，如患者(huànzhě)用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理，安全管理等建立應(yīng)急預(yù)案，要具有可操作性，組織相關(guān)人員培訓(xùn)有演練，發(fā)揮?？谱o(hù)士的帶教作用，提高全體護(hù)士應(yīng)急處理能力，有工作記錄。第九十三頁，共106頁。第九節(jié)保障儀器(yíqì)、設(shè)備和搶救物品有效使用質(zhì)量改進(jìn)一、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用評價要點1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度和流程(liúchéng)。2、護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。3、護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。4、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。5、對各科室落實情況有追蹤和效果評價，有持續(xù)改進(jìn)。6、意外情況處理措施符合預(yù)案的要求。第九十四頁，共106頁。二、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用評價方法1、查看急診、重病人、各科室搶救室儀器、設(shè)備及搶救物品的完好備用狀態(tài)。2、查看保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。3、抽查護(hù)士對儀器設(shè)備使用的方法及操作流程。4、抽查護(hù)士操作輸液泵、微量泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備使用操作。5、查看各種儀器設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)記錄。6、各種儀器、搶救物品使用中出現(xiàn)的意外情況處理預(yù)案及措施。護(hù)士對模擬出現(xiàn)的問題的應(yīng)急處理操作。7、抽考護(hù)士心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫、呼吸機(jī)使用操作。8、查看搶救車內(nèi)高危(ɡāowēi)藥品有無警示標(biāo)識，搶救物品完好。第九十五頁，共106頁。三、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用質(zhì)量督導(dǎo)常見問題1、護(hù)理部沒有全院各科室配備的急救設(shè)備、儀器品種及數(shù)量的具體信息資料，沒有從護(hù)理部角度對急救設(shè)備、設(shè)備日常維護(hù)及發(fā)生異常情況處理流程，只限科室層面的溝通。2、護(hù)理部對急救儀器質(zhì)量檢查次數(shù)少，在質(zhì)量控制項目中沒有專項檢查及評價，對發(fā)現(xiàn)的問題，沒有分析(fēnxī)及質(zhì)量跟蹤，不了解整改效果。3、沒有全員護(hù)士急救技能、急救儀器使用專項培訓(xùn)，部分護(hù)士使