18項(xiàng)醫(yī)療處理核心制度規(guī)則(2023年)

\\十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的根底性作用，本院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)〔國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕8號(hào)〕制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。我院依據(jù)《要點(diǎn)》和《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》不斷完善和修訂了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。2023318日.~.~目 錄132537495116137、急危重患者搶救制度…………………148、術(shù)前爭(zhēng)論制度…………159、死亡病例爭(zhēng)論制度……………………1610、查對(duì)制度………………1711、手術(shù)安全核查制度……………………2212、手術(shù)分級(jí)治理制度……………………2413、技術(shù)和工程準(zhǔn)入制度……………2614、危急值報(bào)告制度………2915、病歷治理制度…………3116、抗菌藥物分級(jí)治理制度………………3217、臨床用血審核制度……………………3418、信息安全治理制度……………………11一、定義指患者的首位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕在一次就診過程完畢前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療治理的制度。本院和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。二、根本要求〔一〕首診醫(yī)師要準(zhǔn)時(shí)對(duì)患者進(jìn)展必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷?！捕吃\斷為非本科疾病，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。假設(shè)屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必需準(zhǔn)時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者?！踩呈自\醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必需先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參與會(huì)診?！菜摹潮谎麜?huì)診的科室醫(yī)師要按時(shí)會(huì)診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，形成書面會(huì)診意見交申請(qǐng)科室醫(yī)師?！参濉硟蓚€(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不全都時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。假設(shè)雙方仍不能達(dá)成全都意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決?！擦硰?fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)展相應(yīng)的處理并準(zhǔn)時(shí)做病歷記錄?！财摺呈自\醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者伴隨人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)?！舶恕呈自\醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自觀察病情，打算是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)及留意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好知情告知和妥當(dāng)安排?！簿拧呈自\醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)展登記備查?！彩撤苍诮釉\、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。.~.~2一、定義制定與調(diào)整診療方案、觀看診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。二、根本要求〔一〕三級(jí)醫(yī)師是指科主任或主任〔副主任〕醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。副主任〕醫(yī)師查房每周2，對(duì)急、危、重、入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：解決疑難病例；審查入院、危重患者的診療打算；打算重大手術(shù)及特別檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)展必要的教學(xué)查房工作。〔三〕主治醫(yī)師查房每周3，入院患者必需在48完成首次查房，對(duì)急、危、重、入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：對(duì)所管的患者進(jìn)展系統(tǒng)查房，尤其對(duì)入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)展重點(diǎn)檢查與爭(zhēng)論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并訂正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；打算出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}?！菜摹辰?jīng)治醫(yī)師工作日查房每日2，非工作日每天至少查1對(duì)急、危、重、入院患者，應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并準(zhǔn)時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任隨時(shí)查房。術(shù)者必需親拘束術(shù)前和術(shù)24查房。查房?jī)?nèi)容：要先重點(diǎn)巡察危重、疑難、待診斷、入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡察一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；賜予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，履行告知義務(wù)?！参錢檢查器具等。簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題。3一、定義提出診療意見或供給診療效勞的活動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。二、根本要求〔一〕凡遇疑難病例，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會(huì)診。〔二〕急診會(huì)診：可以通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10救治療及檢查器械設(shè)備。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到分。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診預(yù)備好必要的臨床資料，并伴隨檢查、介紹病情，會(huì)診意見的處置狀況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄?！踩晨苾?nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù).~人員參與?！菜摹晨崎g會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24完成會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕患者，可到專科檢查會(huì)診。〔五〕全院會(huì)診：由科主任提出，并確定會(huì)診時(shí)間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參與。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參與?！擦吃和鈺?huì)診：本院一時(shí)不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，必要時(shí)可攜帶病歷，伴隨患者到院外會(huì)診?！财摺晨苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，明確提出會(huì)診意見，做好會(huì)診前的預(yù)備和會(huì)診記錄。主持人進(jìn)展小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施?！舶恕抽T診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請(qǐng)多學(xué)科門診會(huì)診。.~4項(xiàng)分級(jí)護(hù)理工作制度一、定義指醫(yī)護(hù)人員依據(jù)住院患者病情和〔或〕自理力量對(duì)患者進(jìn)展分級(jí)別護(hù)理的制度。二、根本要求〔一〕依據(jù)患者病情、生活自理力量打算護(hù)理分級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記〔特級(jí)護(hù)理紅色并標(biāo)記“特級(jí)”字樣、一級(jí)護(hù)理紅色、二級(jí)護(hù)理綠色、三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記?！捕程丶?jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)展搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種簡(jiǎn)單或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)關(guān)心呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；其他有生命危急，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀看患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；依據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；依據(jù)患者病情，正確實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班?！踩骋患?jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活局部自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。測(cè)量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；依據(jù)患者病情，正確實(shí)施根底護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；供給護(hù)理相關(guān)的安康指導(dǎo)?！菜摹扯?jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活局部自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每2情，測(cè)量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；依據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；供給護(hù)理相關(guān)的安康指導(dǎo)?！参濉橙?jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3情，測(cè)量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；供給護(hù)理相關(guān)的安康指導(dǎo)?！擦程丶?jí)、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書寫危重患者護(hù)理記錄單。.~.~第5項(xiàng) 值班與交接班制度一、定義指本院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。二、根本要求〔一〕24〔包括休息日、節(jié)假日〕必需設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)展?！捕潮驹簩?shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需承受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。〔三〕值班醫(yī)師接班后，承受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡察病房。危重、當(dāng)天入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字?！菜闹蛋噌t(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)狀況的處理，對(duì)急診入院患者準(zhǔn)時(shí)檢查書寫病歷，賜予必要的醫(yī)療處置?！参濉持蛋噌t(yī)師遇危重患者和當(dāng)天入院患者病情變化，消滅危急狀況時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師?！擦持蛋噌t(yī)師不得擅自離開科室，護(hù)士報(bào)告患者病情變化需要處置時(shí)，必需馬上前往視診。如因工作需要臨時(shí)離開時(shí)，必需向值班護(hù)士說明去向，保持暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系?！财摺持蛋噌t(yī)師對(duì)值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及入院患者的病情和特別用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)?！舶恕趁咳粘繒?huì)，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、入院患者的病情和特別用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確表達(dá)，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)表達(dá)。對(duì)于尚未回報(bào)的關(guān)心檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師留意查收，以免因未準(zhǔn)時(shí)覺察特別結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。〔九〕接班醫(yī)師要按時(shí)到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。第6項(xiàng) 疑難病例爭(zhēng)論制度一、定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)展?fàn)幷摰闹贫取６?、根本要求〔一〕凡遇沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能到達(dá)預(yù)期療效、非打算再次住院和非打算再次手術(shù)、消滅可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)峻損害的并發(fā)癥、病情簡(jiǎn)單或者本院本地區(qū)首次覺察的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必需進(jìn)展病例爭(zhēng)論。盡早明確診斷，確定診療方案。〔二〕疑難病例爭(zhēng)論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參與，其中必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)或院外人員參與?！踩辰?jīng)治醫(yī)生事先做好爭(zhēng)論預(yù)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫出病歷摘要?！菜摹辰?jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充報(bào)告，提出本次爭(zhēng)論的目的，明確爭(zhēng)論要解決的問題?！参濉硡⑴c爭(zhēng)論人員充分發(fā)表意見和建議，最終由主持人依據(jù)爭(zhēng)論意見，對(duì)于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)?！擦辰?jīng)治醫(yī)師要作好爭(zhēng)論記錄，將爭(zhēng)論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病主持人需審核并簽字。第7項(xiàng) 急危重患者搶救制度一、定義指為掌握病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)展搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的制度。二、根本要求〔一〕覺察患者病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或消滅重要臟器功能嚴(yán)峻損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等，應(yīng)馬上實(shí)行急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)幫助搶救。實(shí)行先搶救，后辦理交費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，不得因費(fèi)用等問題影響搶救?！捕翅t(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出搶救的信息后，要快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不得以任何借口拒絕、延誤搶救?！踩?jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急狀況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。在搶救的同時(shí)，向家屬告知患者的危重狀況，取得家屬的理解與協(xié)作，〔四〕依據(jù)具體的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對(duì)癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)展病因治療?！参濉持付▽Ｈ素?fù)責(zé)記錄具體的搶救方法及患者的病情?！擦匙o(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必需重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及患者的病情。全部使用過的藥物安瓶臨時(shí)保存，搶救完畢后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)無誤前方可丟棄?！财摺硴尵韧戤吅螅?處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。〔八〕簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。8項(xiàng)術(shù)前爭(zhēng)論制度一、定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必需對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)展?fàn)幷摰闹贫?。二、根本要求〔一〕除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必需實(shí)施術(shù)前爭(zhēng)論，術(shù)者必需參與。〔二〕由科主任或主任〔副主任〕醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉醫(yī)師參與。依據(jù)病情也可邀請(qǐng)相關(guān)?？迫藛T參與，必要時(shí)主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科派人參與?！踩碃?zhēng)論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀看與護(hù)理事項(xiàng)等，如：術(shù)前預(yù)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能消滅的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后留意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。術(shù)前爭(zhēng)論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書?！菜摹辰?jīng)治醫(yī)師做好爭(zhēng)論記錄，上級(jí)醫(yī)師批閱后歸入病歷，同時(shí)將爭(zhēng)論內(nèi)容記錄于《術(shù)前爭(zhēng)論記錄本》中。第9項(xiàng) 死亡病例爭(zhēng)論制度一、定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積存診療閱歷、不斷提升診療效勞水平，對(duì)本院內(nèi)死亡病例的死亡緣由、死亡診斷、診療過程等進(jìn)展?fàn)幷摰闹贫?。二、根本要求〔一〕凡死亡病例，一般要求在患者死后一周?nèi)進(jìn)展?fàn)幷?，特別病例隨時(shí)爭(zhēng)論，同時(shí)發(fā)動(dòng)家屬做尸體解剖，尸檢病例在尸檢報(bào)告出具1并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。〔二〕爭(zhēng)論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參與，特別狀況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參與。〔三〕爭(zhēng)論由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)展補(bǔ)充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對(duì)爭(zhēng)論意見進(jìn)展總結(jié)。〔四〕爭(zhēng)論內(nèi)容為死亡緣由、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的閱歷教訓(xùn)?！参濉辰?jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師批閱簽字后歸入病歷，同時(shí)記錄于《死亡病例爭(zhēng)論記錄本》中。第10項(xiàng) 查對(duì)制度一、定義指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)展復(fù)核查對(duì)的制度。二、根本要求〔一〕臨床科室1病歷號(hào)〔門診號(hào)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)展“三查七對(duì)置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。3如不符合要求，不得使用。4、給藥前，留意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要留意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；賜予多種藥物時(shí)，要留意配伍禁忌。5、輸血前，必需經(jīng)兩人查對(duì)穿插配血報(bào)告，無誤前方可執(zhí)行。輸血時(shí)須留意觀看，保證安全?！捕呈中g(shù)室1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶科室、病歷號(hào)，以便查對(duì)。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師依據(jù)《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份〔姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù).~醫(yī)師逐一答復(fù)，巡回護(hù)士比照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并答復(fù)。、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字?！踩乘幏?、調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽〔藥袋〕與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及留意事項(xiàng)?！菜摹齿斞?、接收血標(biāo)本時(shí)應(yīng)與送檢者共同查對(duì)配〔備〕歷號(hào)、科別、床位、ABORh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號(hào)，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫是否標(biāo)準(zhǔn)。查對(duì)無誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。對(duì)查對(duì)信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫不標(biāo)準(zhǔn)的，輸血科應(yīng)拒收。2、血型鑒定前、后應(yīng)認(rèn)真查對(duì)配〔備〕血標(biāo)本和《臨床輸血申請(qǐng)單》上的相關(guān)信息,包括患者姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABORh(D)血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對(duì)無誤和標(biāo)本合格后，方可進(jìn)展.~鑒定。血型鑒定完畢并查對(duì)無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報(bào)告。一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。3、穿插配血試驗(yàn)前、后認(rèn)真查對(duì)配〔備〕上的相關(guān)信息,包括患者的姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh(D確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)展下一步操作。配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)展患者和庫存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)展穿插配血試驗(yàn)；配血后，應(yīng)檢查配血試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血過失事故或不良反響時(shí)可以進(jìn)展復(fù)查。4、發(fā)血時(shí)發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對(duì)《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對(duì)血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對(duì)穿插配血試驗(yàn)結(jié)果。發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。查對(duì)確認(rèn)無誤后，方可雙方簽字交接?！参濉硻z驗(yàn)科1、實(shí)行標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、工程，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。.~〔六〕病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別?！财摺翅t(yī)學(xué)影像科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過敏。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房?！舶恕忱懑熆萍搬樉氖?、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬特別。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針?！簿拧彻┙o室1、預(yù)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)?！彩程貏e檢查室〔心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)鏡室等〕1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房?！彩弧硨?duì)無法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo).~.~例如昏迷、神志不清、無自主力量的患者息必需經(jīng)兩人核對(duì)前方可使用，假設(shè)損壞需要更時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。第11項(xiàng) 手術(shù)安全核查制度一、定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、二、根本要求〔一〕手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方〔以下簡(jiǎn)稱三方〕分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)展核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行?！捕呈中g(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識(shí)以便核查?！踩呈中g(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫〔四〕實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份〔姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一答復(fù)，巡回護(hù)士比照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并答復(fù)。2〔年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備狀況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3〔姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4術(shù)安全核查表》上簽名?！参濉呈中g(shù)安全核查必需依據(jù)上述步驟依次進(jìn)展，每一步核查無誤前方可進(jìn)展下一步操作，不得提前填寫表格?！擦承g(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用?！财摺妒中g(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。〔八〕手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。〔九〕手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格依據(jù)查對(duì)制度的要求進(jìn)展逐項(xiàng)交接?！彩翅t(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施狀況的監(jiān)視與治理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。第12項(xiàng) 手術(shù)分級(jí)治理制度一、定義指為保障患者安全，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、簡(jiǎn)單程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)展分級(jí)治理的制度。二、根本要求〔一〕手術(shù)分級(jí).~依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：1、一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)潔、技術(shù)難度低的手術(shù)；2、二級(jí)手術(shù)是指有肯定風(fēng)險(xiǎn)、過程簡(jiǎn)單程度一般、有肯定技術(shù)難度的手術(shù)；3、三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較簡(jiǎn)單、難度較大的手術(shù)；4、四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程簡(jiǎn)單、難度大的手術(shù)。〔二〕手術(shù)醫(yī)師級(jí)別依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資格的級(jí)別。1、住院醫(yī)師232、主治醫(yī)師233、副主任醫(yī)師234、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者?！踩掣骷?jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別1、一級(jí)手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成一級(jí)手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級(jí)手術(shù)。2、二級(jí)手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師，可主持二級(jí)手術(shù)。3、三級(jí)手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成三級(jí)手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級(jí)手術(shù)，依據(jù)實(shí)際狀況，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，完成四級(jí)手術(shù)、技術(shù)、工程手術(shù)。4、四級(jí)手術(shù)：主任醫(yī)師依據(jù)其實(shí)際工作力量，可主持四級(jí)手術(shù)及.~技術(shù)、工程手術(shù)。5、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必需獲得相應(yīng)準(zhǔn)入資格?！菜摹呈中g(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：科室大主任負(fù)責(zé)審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特別狀況下經(jīng)科主任同意，但必需有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。2報(bào)主管院長(zhǎng)審批。3、急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預(yù)期手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)；假設(shè)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；需緊急搶救生命的狀況下，且上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)不能準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)主持手術(shù)時(shí)，值班醫(yī)師在不違反上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，依據(jù)狀況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級(jí)醫(yī)師到來，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。4、技術(shù)、工程、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)爭(zhēng)論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見后，報(bào)主管院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案。13技術(shù)和工程準(zhǔn)入制度一、定義指為保障患者安全，對(duì)于本本院首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程標(biāo)準(zhǔn)治理的制度。二、根本要求〔一〕技術(shù)、業(yè)務(wù)的概念但凡近年來在縣內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有進(jìn)展趨勢(shì)的工程〔即通過手段取得的成果，在本院尚未開展過的工程和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理手段，稱為技術(shù)、工程。.~〔二〕技術(shù)、業(yè)務(wù)的分級(jí)、分類對(duì)技術(shù)、工程實(shí)行分級(jí)治理，分為市級(jí)、縣級(jí)、院級(jí)：1、市級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平的成果，在市內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的工程和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理業(yè)務(wù)。2、縣級(jí)：具有市內(nèi)先進(jìn)水平的成果，在縣內(nèi)尚未開展的工程和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理業(yè)務(wù)。3、院級(jí)：具有縣內(nèi)先進(jìn)水平的成果，在本院尚未開展的工程和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理業(yè)務(wù)。依據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法第一類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性精準(zhǔn)，本院通過常規(guī)治理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。其次類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性精準(zhǔn)，涉及肯定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以掌握治理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有以下情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格掌握治理的醫(yī)療技術(shù)：1、涉及重大倫理問題；2、高風(fēng)險(xiǎn)；3、安全性、有效性尚需經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)爭(zhēng)論進(jìn)一步驗(yàn)證；4、需要使用稀缺資源；5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特別治理的醫(yī)療技術(shù)。〔三〕技術(shù)、業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)權(quán)限1、申請(qǐng)人資格：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且經(jīng)過相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)的本院醫(yī)務(wù)人員。2、院級(jí)技術(shù)、工程須由科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、主管院長(zhǎng)審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)通過方可實(shí)施。3、縣級(jí)、市級(jí)技術(shù)工程須在履行院級(jí)技術(shù)工程審核批準(zhǔn)后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)、倫理委員會(huì)通過、院長(zhǎng)批準(zhǔn)、經(jīng)縣衛(wèi)生計(jì)生委備案前方可實(shí)施。.~〔四〕技術(shù)、業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件1、擬開展的工程應(yīng)符合市相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2、擬開展的工程應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)性和效益性。3、擬開展的工程所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許的醫(yī)療儀器開展工程，一律拒絕進(jìn)入。4、擬開展的工程所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證經(jīng)營(yíng)許可證》和《產(chǎn)品合格證加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展工程，一律不準(zhǔn)進(jìn)入?！参濉臣夹g(shù)、業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序1、申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。技術(shù)、工程經(jīng)本科室爭(zhēng)論通過后，認(rèn)真填2、醫(yī)務(wù)科對(duì)《技術(shù)、工程申報(bào)表》進(jìn)展審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證同意后，院級(jí)工程報(bào)主管院長(zhǎng)審批，縣級(jí)、市級(jí)工程報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)審批。3、審批：縣級(jí)、市級(jí)工程報(bào)縣衛(wèi)生計(jì)生委備案后實(shí)施?！擦潮O(jiān)視治理1、技術(shù)、工程經(jīng)審批后按打算實(shí)施，增加或取消技術(shù)、工程須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)前方可進(jìn)展。2工程科室按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。3、建立技術(shù)、工程檔案并妥當(dāng)我今日跑，工程驗(yàn)收后，工程負(fù)責(zé)人將技術(shù)總結(jié)報(bào)醫(yī)務(wù)科。.~第14項(xiàng) 危急值報(bào)告制度一、定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等治理機(jī)制，以保障患者安全的制度。二、根本要求〔一“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)〔檢查〕正處于有生命危急的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)時(shí)得到檢驗(yàn)〔檢查〕信息，快速賜予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能消滅嚴(yán)峻后果，失去最正確搶救時(shí)機(jī)?！捕持贫z驗(yàn)、檢查危急值工程表，一般狀況下依據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際，每年對(duì)各項(xiàng)數(shù)值進(jìn)展一次調(diào)整，特別狀況隨時(shí)調(diào)整?！踩掣麽t(yī)技科室在檢驗(yàn)、檢查中覺察“危急值所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護(hù)士，以便實(shí)行準(zhǔn)時(shí)、有效的治療措施，保證患者安全。.~〔四〕臨床科室接到報(bào)告經(jīng)復(fù)述確認(rèn)后，將患者姓名、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護(hù)士接獲報(bào)告，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好相關(guān)內(nèi)容記錄?！参濉撑R床醫(yī)生接到“危急值”報(bào)告后，要準(zhǔn)時(shí)識(shí)別、分析報(bào)告結(jié)果，假設(shè)與臨床病癥不符，要關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)重留取標(biāo)本進(jìn)展復(fù)查；如與臨床病癥相符，在馬上實(shí)行相應(yīng)措施。當(dāng)處置有困難時(shí)，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師幫助處理?！擦匙龊谩拔＜敝怠眻?bào)告登記和病歷記錄，標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果、報(bào)告時(shí)間和相關(guān)處置措施。檢驗(yàn)科1核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時(shí)核對(duì)標(biāo)本信息。2有必要時(shí)重采樣。3、復(fù)檢結(jié)果無誤后，操作者馬上通知患者所在科室，同時(shí)在《檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告登記本》上做好登記。其他關(guān)心科室1、覺察“危急值”狀況時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確。2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動(dòng)、準(zhǔn)時(shí)與臨床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。3、在排解偽差并核實(shí)患者信息無誤后，馬上將“危急值”結(jié)果報(bào)門、急診應(yīng)答1要馬上實(shí)行相應(yīng)處置措施，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師幫助處理。2、做好“危急值”報(bào)告登記和各種診治措施記錄。.~.~3〔夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班、保衛(wèi)科幫助查找。第15項(xiàng) 病歷治理制度一、定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)展治理的制度。二、根本要求〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)者檢驗(yàn)、檢查結(jié)果在收到報(bào)告后24錄。〔二〕不得隨便涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。〔三〕運(yùn)行病歷，無醫(yī)療操作時(shí)，病歷放在病歷車?yán)锉９?；因工作須將病歷帶離科室時(shí),應(yīng)當(dāng)由值班醫(yī)生指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管?！菜摹潮Ｗo(hù)患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學(xué)、科研需要，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)前方可查閱。〔五〕患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、準(zhǔn)時(shí)填寫病案首頁信息，準(zhǔn)時(shí)定義出院；編碼員準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確編碼?！擦?7〔七〕門〔急〕診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進(jìn)展登記、整理、裝訂形30第16項(xiàng) 抗菌藥物分級(jí)治理制度一、定義指依據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展分級(jí)治理的制度。二、根本要求〔一〕抗菌藥物分級(jí)原則依據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響、本地經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特別使用三類進(jìn)展分級(jí)治理。1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。3、特別使用：不良反響明顯，不宜隨便使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)峻后果的抗菌藥物；上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?！捕撤旨?jí)治理方法1、組織治理成立抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展監(jiān)視治理。成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專家組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展指導(dǎo)。建立抗菌藥物分級(jí)治理名目和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。建立全院特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，依?jù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)特別使用級(jí)抗菌藥物使用流程。建立抗菌藥物遴選、選購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的治理制度和具體操作流程。2、選用原則〔1〕 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2023版者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。嚴(yán)峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療。特別使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)掌握，使用前必需組織院級(jí)專家組成員進(jìn)展病例爭(zhēng)論，并提出指導(dǎo)性意見。I擇非限制類抗菌藥物，并依據(jù)預(yù)防用藥原則使用。3、醫(yī)師權(quán)限全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參與“抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)問培訓(xùn)并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。全部具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。第17項(xiàng) 臨床用血審核制度一、定義指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)展審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。二、根本要求〔一〕設(shè)立臨床輸血治理委員會(huì)，制定本院血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等治理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等治理制度、機(jī)制和具體流程?！捕撑R床用血申請(qǐng)1、嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥內(nèi)科患者Hb<60g/L、外科患者Hb<70g/L，可以輸注紅細(xì)胞。Hb60-100g/LHb70-100g/L，可以依據(jù)患者臨床病癥打算是否輸血。2、履行知情同意程序打算輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反響和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。無家屬在場(chǎng)、患者無自方法識(shí)需緊急輸血進(jìn)展救治，應(yīng)由經(jīng).~治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。3、用血申請(qǐng)任何狀況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請(qǐng)單填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)展備血?！踩撑R床用血量審批及權(quán)限1800床用血申請(qǐng)單》上審簽；2800～1600出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。3、單次用血量超過1600科室主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請(qǐng)，在場(chǎng)最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中具體記錄。〔四〕標(biāo)本及血液取送必需由醫(yī)護(hù)人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對(duì)簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液?！参濉逞喊l(fā)放與簽收1、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必需共同查對(duì)患者姓名、性別、病歷號(hào)、床號(hào)、血型、穿插配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編號(hào)、血液品種、采血日期、有效期，儲(chǔ)存條件、外觀等準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字前方可發(fā)出。2、凡血袋有以下情形之一者，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；.~血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上消滅溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的狀況。3、血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回?！擦齿斞安閷?duì)1、兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)穿插配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。2、兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志糊涂的患者要核對(duì)姓名，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證明確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)展輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯