藥學(xué)綜合知識(shí)與技能

關(guān)于藥學(xué)綜合知識(shí)與技能第一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第一章藥事服務(wù)一、藥學(xué)服務(wù)的基本要求1.藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)與基本要素①藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)：提高藥物治療的安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性，改善病人生活質(zhì)量。②藥學(xué)服務(wù)的基本要素：與藥物相關(guān)的服務(wù)，以患者為中心，以最大限度地改善病人身心健康為目標(biāo)。2.從事藥學(xué)服務(wù)應(yīng)具備的素質(zhì)：①藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和技能；②處方審核技能；③溝通技巧；④藥歷的作用、主要內(nèi)容和格式；⑤藥學(xué)服務(wù)中的投訴與應(yīng)對。第二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日二、藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵1.藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容①藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施內(nèi)容：⑴有機(jī)結(jié)合醫(yī)療、藥學(xué)與護(hù)理知識(shí)，醫(yī)師、藥師和護(hù)士協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任；⑵為患者和社會(huì)公眾健康教育服務(wù)；⑶積極參與疾病的預(yù)防、治療和保健；⑷指導(dǎo)、幫助患者合理地使用藥物；⑸協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定和實(shí)施藥物治療方案；⑹定期對藥物的使用和管理進(jìn)行科學(xué)評估。②藥學(xué)服務(wù)的具體工作：⑴處方審核；⑵處方調(diào)劑；⑶參與臨床藥物治療；⑷治療藥物監(jiān)測；⑸藥物利用研究和評價(jià)；⑹處方點(diǎn)評；⑺藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告；⑻藥學(xué)信息服務(wù)；⑼參與健康教育。第三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日2.藥學(xué)服務(wù)的對象①藥學(xué)服務(wù)的對象是公眾，包括患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生工作者、藥品消費(fèi)者及健康人群。②藥學(xué)服務(wù)的重要人群：⑴用藥周期長的慢性病患者或需長期甚至終生用藥者；⑵患有多種疾病、病情和用藥復(fù)雜、需同時(shí)合并應(yīng)用多種藥品者；⑶特殊人群如特殊體質(zhì)、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)者、血液透析者、小兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女等；⑷用藥效果不佳、需要重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案者；⑸用藥后容易出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；⑹應(yīng)用特殊劑型或給藥途徑，藥物治療窗窄需做監(jiān)測者。3.藥學(xué)服務(wù)的效果①治療學(xué)效果：⑴改善病情或癥狀，如疼痛、發(fā)熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。⑵減少和降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥或死亡率。⑶縮短住院時(shí)間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。②安全性效果:⑴有助于患者按時(shí)、按量和按療程使用藥物，提高治療依從性。⑵預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，減少藥源性疾病的幾率。③經(jīng)濟(jì)學(xué)效果：⑴提高治療效益/費(fèi)用比值，減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。⑵提高公眾的健康意識(shí)，普及康復(fù)方法。第四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日三、用藥咨詢服務(wù)1.患者用藥咨詢①咨詢內(nèi)容：⑴藥品名稱；⑵適應(yīng)癥；⑶用藥方法：口服藥品，正確服用方法、服用時(shí)間、用藥前的特殊提示；緩、控釋制劑與腸溶制劑的服用方法；避免漏服及漏服后的補(bǔ)救方法；栓劑、滴眼劑和氣霧劑等外用劑型的正確使用方法。⑷劑量：首劑量、維持量及用藥次數(shù)、間隔與療程。⑸服藥后預(yù)計(jì)效果：起效時(shí)間、維持時(shí)間及療效。⑹其他，如不良反應(yīng)、藥物相互作用、替代藥物或其他療法等。②藥師需提供咨詢的情況有：多藥聯(lián)用、依從性不好、處方用法與說明書不一致、配伍禁忌、需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測、麻醉藥品及精神藥品、近期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重或罕見不良反應(yīng)的藥品等。第五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日③需要特別關(guān)注的問題⑴對特殊人群老年人：語速要慢，輔助圖片和文字，以助理解和記憶；女性：詢問是否哺乳、懷孕和準(zhǔn)備懷孕；疾病狀況：肝腎功能等以及容易導(dǎo)致不良反應(yīng)或中毒的藥物。⑵解釋的技巧：使用描述性、容易理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量不用帶數(shù)字的術(shù)語。⑶為特殊患者提供書面宣傳材料，如首次用藥者、依存性不好者、使用地高辛、茶堿等患者。⑷尊重患者意愿、保護(hù)其隱私。⑸及時(shí)回答不拖延?？稍儐柣虿橘Y料。2.醫(yī)師用藥咨詢①提高藥物治療效果⑴新藥信息；⑵合理用藥信息；⑶血藥濃度監(jiān)測。②降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)⑴藥物新的不良反應(yīng)信息；⑵禁忌癥；⑶藥物相互作用信息等。第六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日3.護(hù)士用藥咨詢①藥物的適宜溶劑⑴不宜選用氯化鈉注射液溶解的藥品：普拉睪酮（渾濁）、洛鉑（降解）、兩性霉素B（鹽析、沉淀）、紅霉素（渾濁或沉淀）、哌庫溴銨（療效降低）、氟羅沙星（結(jié)晶）。⑵不宜選用5%葡萄糖溶解的藥品：青霉素（裂解失效）、頭孢菌素（渾濁或沉淀）、苯妥英鈉（沉淀）、瑞普替酶（效價(jià)降低）、依托泊苷及替尼泊苷（沉淀）。②藥物的稀釋容積⑴氯化鉀：切忌直接靜脈注射，一般靜脈注射不宜超過0.2%～0.4%（即1～2ml/500ml）；心律失?？捎?.6%～0.7%（即3～3.5ml/500ml）。⑵頭孢曲松鈉：深部肌肉注射1g→3.6ml注射用水或1%利多卡因；靜脈注射1g→10ml注射用水或氯化鈉溶液；靜脈滴注1g→40ml或1g→100ml輸液中。③藥物的滴注速度關(guān)系到藥物療效、藥物穩(wěn)定性、患者安全性（滴注速度過快引起過敏或中毒等）。④藥物的配伍禁忌多巴胺與呋塞米配伍導(dǎo)致多巴胺氧化，最終成黑色物質(zhì)。4.公眾用藥咨詢大多是有關(guān)常見病的治療、減肥、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充營養(yǎng)素等用藥指導(dǎo)，如用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)、禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用等。第七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第二章處方調(diào)劑一、處方概述1.處方的定義、性質(zhì)分類及組成①處方的定義：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由執(zhí)業(yè)藥師或取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。②處方的性質(zhì)：處方具有法律性、技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)性。③處方的分類：分為法定處方、醫(yī)師處方和協(xié)定處方。④處方的格式：處方由前記、處方正文、處方后記三部分組成。前記包括費(fèi)別、臨床診斷，并可添列特殊要求的項(xiàng)目。正文是處方的主要部分，以Rp或R表示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。后記包括醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。2.處方的書寫①處方書寫的基本要求⑴字跡：清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明日期；空白處劃一斜線以示處方完畢。第八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵患者一般情況：清晰、完整，與病歷一致；除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。⑶每張?zhí)幏较蓿阂幻颊哂盟?；不得超過5種藥品；不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長。⑷藥品類別：中藥飲片單獨(dú)開具處方；西藥和中成藥可分別開具處方，也可合開一張?zhí)幏?；每一種藥品另起一行。⑸藥品名稱：使用規(guī)范的中英文名稱；不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號。⑹藥品用量：按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量；需要超劑量使用時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明原因并再次簽名；劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。⑺藥品用法：用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊字樣。②處方中常見的外文縮寫及含義Qod：隔日一次；qd：每日；qid：每日四次；tid：每日三次；po.：口服；pc.：餐后；ac.：餐前；qd：每日；qh：每小時(shí)；qn:每晚；qs：適量；sos：必要時(shí)；OD.：右眼；OS./OL.：左眼；OU.：雙眼。③易混淆藥名（略）第九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日二、處方審核1.資質(zhì)審查①審核資質(zhì)：從事處方調(diào)配工作人員必須取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可開具處方。②審核內(nèi)容：確認(rèn)醫(yī)師處方的合法性，包括處方類型、開具時(shí)間、報(bào)銷方式、有效性、醫(yī)師簽字、規(guī)范性。逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記的諸項(xiàng)，應(yīng)該清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。2.適宜性審核①處方用藥與臨床診斷的相符性。②劑量、用法和療程的正確性。包括量單位規(guī)范、靜脈給藥的速度適宜、給藥間隔依據(jù)藥物半衰期確定。③選用劑型、給藥途徑的合理性。④是否有重復(fù)用藥現(xiàn)象。⑤對規(guī)定做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。須做皮膚敏感試驗(yàn)的藥品有：⑴青霉素類：青霉素鉀/鈉、普魯卡因青霉素、芐星青霉素及青霉素V片。⑵酶類注射劑：降纖酶、門冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、α-糜蛋白酶等。⑶抗毒素類注射劑：白喉抗毒素、破傷風(fēng)抗毒素、肉毒抗毒素等。⑷抗血清類注射劑：抗蛇毒血清、抗炭疽血清、抗狂犬病毒血清等。⑸其他注射劑如細(xì)胞色素C、胸腺素、魚肝油酸鈉等。⑥是否具有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。第十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日3.藥物相互作用和配伍禁忌①藥物相互作用對臨床藥效學(xué)的影響⑴作用增加或增加療效Ⅰ.作用不同的靶點(diǎn)、產(chǎn)生協(xié)同作用。a.磺胺甲惡唑與甲氧芐啶聯(lián)用，使細(xì)菌葉酸代謝雙重阻斷，抗菌作用增強(qiáng)。b.硫酸阿托品聯(lián)用解磷定或氯磷定，解除有機(jī)磷中毒的作用互補(bǔ)，還可減少阿托品用量和不良反應(yīng)。c.甲氧氯普胺協(xié)同硫酸鎂利膽作用。d.甲氧氯普胺聯(lián)用中樞抑制藥，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。e.普萘洛爾協(xié)同美西律用于室性早搏和心動(dòng)過速。Ⅱ.保護(hù)藥品免受破壞、增加療效。a.西司他丁為腎肽酶抑制劑，阻斷亞胺培南在腎臟被破壞。b.克拉維酸鉀、舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，使β-內(nèi)酰胺類抗生素療效增強(qiáng)。c.芐絲肼或卡比多巴為外周脫羧酶抑制劑，抑制左旋多巴在外周轉(zhuǎn)化為多巴胺，提高血藥濃度，使左旋多巴進(jìn)入腦組織量增加、外周性不良反應(yīng)降低。第十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日Ⅲ.促進(jìn)吸收、增加療效：維生素C促使鐵劑轉(zhuǎn)變?yōu)槎r(jià)鐵，增加鐵吸收。Ⅳ.延緩或降低抗藥性、增加療效。a.青蒿素誘發(fā)抗藥性，聯(lián)用乙胺嘧啶、磺胺多辛可延緩抗藥性。b.聯(lián)用磷霉素能減少β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗生素的耐藥菌株，并能使細(xì)菌細(xì)胞壁受損，達(dá)協(xié)同抗菌作用。⑵減少ADRa.阿托品聯(lián)用嗎啡減輕嗎啡引起平滑肌痙攣，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。b.阿托品聯(lián)用普萘洛爾可消除普萘洛爾引起的心動(dòng)過緩及阿托品引起的心動(dòng)過速。c.普萘洛爾聯(lián)用硝酸酯類，可減少二者的不良反應(yīng)。⑶敏感化作用a.排鉀利尿藥降低血漿鉀濃度，使心臟對強(qiáng)心苷作用敏感化。b.利血平或胍乙啶導(dǎo)致腎上腺素受體敏感化，使擬腎上腺素藥升壓作用增強(qiáng)。⑷拮抗作用Ⅰ.競爭性a.甲苯磺丁脲促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素作用被氯噻嗪拮抗。b.納洛酮或納屈酮與阿片M受體特異性結(jié)合解救嗎啡中毒。Ⅱ.非競爭性作用發(fā)生在不同受體或部位上，不受增加劑量的影響。第十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑸增加毒性或ADRa.肝素鈉聯(lián)用阿司匹林等NSAID、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫，可增加出血危險(xiǎn)。b.山莨菪堿聯(lián)用哌替啶毒性增加。c.甲氧氯普胺聯(lián)用吩噻嗪類抗精神病藥，加重錐體外系反應(yīng)。d.氨基糖苷類聯(lián)用依他尼酸、呋塞米、萬古霉素，腎、耳毒性增加。②藥物相互作用對臨床藥動(dòng)學(xué)（）的影響⑴吸收a.抗酸藥及含鈣、鎂、鋁、鉍等成分的復(fù)方制劑，與四環(huán)素類可生成難溶性配位化合物，不利于吸收。b.顛茄、阿托品、丙胺太林延緩胃排空，增加同服藥物吸收；甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利增加胃腸蠕動(dòng)，影響同服藥物吸收。⑵分布阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛具有較強(qiáng)的結(jié)合血漿蛋白能力，合用磺酰脲類降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥，使后者游離型藥物增多，血漿濃度增大。⑶代謝a.酶誘導(dǎo)劑：如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等；合用由肝藥酶(P450,CYP)代謝的藥物，使其代謝加快，應(yīng)增加劑量。b.酶抑制劑：如咪唑類抗真菌藥（伊曲康唑等）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、西咪替丁等，合用由肝藥酶代謝的藥物使其代謝減少或減慢。第十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑷排泄丙磺舒、阿司匹林、吲吲哚美辛、保泰松、磺胺類藥與青霉素競爭自腎小管排泄，聯(lián)用可使青霉素血漿濃度增大，半衰期延長。③藥物理化配伍禁忌靜脈注射，靜脈滴注以及腸外營養(yǎng)液的配伍禁忌主要由于pH值、離子電荷等條件改變而引起藥液混濁、沉淀、變色或活性降低。如青霉素與碳酸氫鈉、氫化可的松配伍呈現(xiàn)效價(jià)降低的潛在變化；青霉素配伍苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、阿托品、普魯卡因胺、拉貝洛爾、罌粟堿、精氨酸等出現(xiàn)混濁、沉淀、變色或活性降低。④藥理配伍禁忌如阿昔洛韋與齊多夫定注射液配伍可引起腎毒性、神經(jīng)毒性增加，亞胺培南與更昔洛韋配伍引起癲癇發(fā)作。⑤化學(xué)藥與中成藥的聯(lián)合應(yīng)用⑴化學(xué)藥與中成藥聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢a.協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。b.降低毒副作用和不良反應(yīng)。c.減少劑量，縮短療程。d.減少禁忌證，擴(kuò)大適應(yīng)證范圍。e.西醫(yī)和中醫(yī)治法取長補(bǔ)短。第十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵中成藥與化學(xué)藥合用的基本原則a.二者互補(bǔ)、交融有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)：物質(zhì)的同一性與生物活性的同一性。b.中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)的辨病結(jié)合能標(biāo)本兼治、相輔相成。c.用中醫(yī)、西醫(yī)各自的理論指導(dǎo)選藥，尋求中成藥與化學(xué)藥的最佳組合。d.應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和技術(shù)，合理使用中成藥與化學(xué)藥，減輕患者痛苦（如減輕抗腫瘤藥的毒副作用）。⑶規(guī)避藥物配伍禁忌一些化學(xué)藥與常用中成藥的有效成分（如麻黃堿、苦杏仁苷等）可能發(fā)生配伍禁忌。4.審核結(jié)果處方審核結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。①不規(guī)范處方⑴處方書寫a.前記、正文、后記缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)。b.早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒處方未寫明體重或日、月齡。c.未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。d.未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。e.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名。f.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核（處方后記無審核、調(diào)配及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。第十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵藥品a.劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚。b.未使用藥品規(guī)范名稱。c.單張門、急診處方超過5種藥品。⑶用法用量a.使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。b.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由。⑷管理藥品開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。⑸重要飲片a.未單獨(dú)開具處方。b.處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求。②用藥不適宜處方⑴適應(yīng)證、遴選的藥品、藥品劑型或給藥途徑、用法、用量或聯(lián)合用藥不適宜。⑵無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物。⑶重復(fù)給藥。⑷有配伍禁忌或不良相互作用；以及其它用藥不適宜。第十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日③超常處方⑴無適應(yīng)證用藥。⑵無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥、超說明書用藥或?yàn)橥换颊咄瑫r(shí)開具2種以上藥理作用機(jī)制相同的藥物。三、處方調(diào)配、核查與發(fā)藥1.處方調(diào)配①四查十對⑴查處方—對科別、姓名、年齡；⑵查藥品—對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；⑶查配伍禁忌—對藥品性狀、用法用量；⑷查用藥合理性—對臨床診斷。②處方調(diào)配的注意事項(xiàng)⑴仔細(xì)閱讀處方，按照藥品的順序逐一調(diào)配。⑵對貴重藥品、麻醉藥品等分別登記賬卡。⑶調(diào)配藥品時(shí)，檢查藥品的批準(zhǔn)文號、有效期，以確保使用安全。⑷藥品調(diào)配齊全后，與處方逐一核對（名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和用法用量）；準(zhǔn)確規(guī)范地書寫標(biāo)簽或提示標(biāo)簽；需要特殊保存者（如2-10℃）應(yīng)加貼醒目標(biāo)簽。⑸粘貼標(biāo)簽或正確書寫藥袋，特別標(biāo)示有關(guān)注意事項(xiàng)（如餐前或餐后服用、冷處保存、駕車司機(jī)不宜服用、需振搖混合后服用等）。核對后簽名或蓋章。⑹調(diào)配齊全一張?zhí)幏降乃幤泛?，再調(diào)配下一張。第十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日③特殊調(diào)劑依據(jù)患者個(gè)體化用藥的需要，藥師臨時(shí)調(diào)配，如稀釋液體、研碎藥片并分包、分裝膠囊、配制合劑、調(diào)配軟膏劑等；應(yīng)作調(diào)劑記錄。2.核查與發(fā)藥①審核項(xiàng)目：審核處方內(nèi)容、核對處方與調(diào)配的藥品是否一致（藥品、規(guī)格、劑量、用量、用法等）、逐一檢查藥品外觀（形狀、色澤、嗅味和澄明度是否合格）及有效期等。②發(fā)藥注意事項(xiàng)⑴核對患者姓名，最好詢問所就診科室，以確認(rèn)患者。⑵逐一核對藥品與處方的相符性，檢查藥品（劑型、規(guī)格、劑量、數(shù)量和包裝），并簽字。⑶發(fā)現(xiàn)調(diào)配處方有錯(cuò)誤時(shí)，將處方和藥品退回調(diào)配處方者，并及時(shí)更正。⑷發(fā)藥：向患者交代藥品用法和特殊注意事項(xiàng)；同一藥品有2盒以上需特別交代；交付處方藥時(shí)進(jìn)行用藥指導(dǎo)；合理解答咨詢；尊重患者隱私。第十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日四、用藥指導(dǎo)1.患者依從性①患者缺乏依從性產(chǎn)生的后果：治療失敗、嚴(yán)重中毒、干擾臨床試驗(yàn)結(jié)果。②提高依從性的方法：簡化治療方案、改善服務(wù)態(tài)度、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、改進(jìn)藥品包裝。2.藥品的正確使用方法①劑型的正確使用⑴滴丸：以少量溫開水送服，亦可含于舍下；保存中不宜受熱；仔細(xì)看好服法，劑量不能過大。⑵泡騰片：以100～150ml涼/溫水浸泡，待完全溶解或氣泡消失后飲用；不讓幼兒自行飲用；嚴(yán)禁直接服用或口含；藥液有不溶物、沉淀、絮狀物時(shí)不宜服用。⑶舍下片：迅速給藥，放于舌下，含5min；不要咀嚼或吞咽；含藥后30min內(nèi)不宜吃東西或飲水。⑷含漱劑：成分多為消毒防腐劑，不宜咽或吞下；含漱后不宜馬上進(jìn)食或飲水；幼兒、惡心、嘔吐者不宜用；稀釋。⑸滴眼劑：阿托品、氫溴酸毒扁豆堿、毛果蕓香堿等有毒性，滴后應(yīng)壓迫淚囊區(qū)2～3min，以免流入淚囊和鼻腔，吸收中毒；不宜多次打開使用，如藥液出現(xiàn)混濁或變色，切勿使用。⑹滴耳劑:耳聾或耳道不通時(shí)不宜使用；連用3日，患耳仍疼痛，應(yīng)停用就診。⑺滴鼻劑：頻繁或延長使用可引起鼻塞；連用3日，癥狀未緩解，應(yīng)就診停用。⑻栓劑：夏季栓劑變軟，用前可外帶包裝置于冰水或冰箱中，待其變硬；宜睡前應(yīng)用：使用直腸栓前應(yīng)先排便。⑼透皮貼劑：勿貼敷破損、潰爛滲出與紅腫皮膚、褶皺處、四肢下端或緊身衣服下。第十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑽緩釋、控釋制劑：用藥前一定要看藥品說明書或請示醫(yī)師；外包裝標(biāo)注“SR”或“ER”；除另有規(guī)定外，應(yīng)整片吞服，嚴(yán)禁嚼碎或擊碎分次服用。②藥品服用的適宜時(shí)間⑴清晨a.生物鐘規(guī)律：如腎上腺糖皮質(zhì)激素類（上午為分泌高潮），抗高血壓藥（上下午各出現(xiàn)血壓峰值），抗憂郁藥（癥狀晨重晚輕）。b.增加藥物與蟲體接觸:驅(qū)蟲藥。c.迅速顯效：鹽類瀉藥（硫酸鎂）。d.減少不良反應(yīng)：如利尿藥（避免夜間多次排尿，干擾睡眠）。⑵餐前a.藥物迅速進(jìn)入小腸吸收：如鞣酸蛋白、降糖藥、膦酸鹽類、抗菌類等。b.使藥物充分作用于胃部：氫氧化鋁等胃粘膜保護(hù)藥、促胃動(dòng)力藥。⑶餐中a.減少胃腸道反應(yīng)：二甲雙胍、格列美脲、吡羅昔康、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、噻氯匹定。b.提高藥效：灰黃霉素（脂肪餐促溶解）、熊去氧膽酸（膽固醇分泌少，結(jié)石溶解）⑷餐后a.減少胃腸反應(yīng)：非甾體抗炎藥。b.增加吸收或作用時(shí)間：維生素B1、維生素B2、西咪替丁、雷尼替丁、氫氫氯噻嗪。第二十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑸睡前a.生物鐘規(guī)律：平喘藥（哮喘易凌晨發(fā)作）、血脂調(diào)節(jié)藥（肝臟夜間睡眠中合成膽固醇）、催眠藥、緩瀉藥、鈣劑、西咪替丁。b.減少不良反應(yīng)：抗過敏藥（易瞌睡）。3.應(yīng)用藥品的特殊提示①飲水對藥品療效的影響⑴一些藥品服用后需多飲水a(chǎn).平喘藥（茶堿類），其需要多飲水機(jī)制為：有利尿作用；哮喘者伴血容量較低。b.利膽藥（苯丙醇、羥甲香豆素、去氫膽酸、熊去氧膽酸）；機(jī)制為因其可引起可引起膽汁過度分泌和腹瀉。c.蛋白酶抑制劑（雷托那韋、奈非那韋），因其可能形成尿道結(jié)石或腎結(jié)石。d.雙磷酸鹽（阿倫膦酸鈉、帕屈膦酸鈉）；因其對食管有刺激性，需用200ml以上水送服。e.抗痛風(fēng)藥（苯溴馬隆、丙磺舒、別嘌醇），多飲水并堿化尿液，防止尿酸沉積形成結(jié)石。f.抗尿結(jié)石藥（排石湯、排石沖劑或優(yōu)克龍），多飲水，稀釋尿液，減少尿鹽沉淀。g.磺胺藥，多飲水并堿化尿液，避免形成結(jié)石性沉淀。h.氨基糖苷類抗生素，經(jīng)腎小球?yàn)V過，多飲水加快排泄，減小腎毒性。j.氟喹諾酮類，防止造成腎損傷。⑵一些藥品服用后限制飲水a(chǎn).一些治療胃病藥如苦味健胃藥、胃粘膜保護(hù)劑（硫糖鋁、果膠鉍）、咀嚼片。b.止咳藥。c.舍下片（硝酸甘油等）。d.抗利尿藥（去氨加壓素）。第二十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑶不宜用熱水送服的藥物（失活或裂解失效）如助消化藥、維生素類、活疫苗、活性菌類（乳酶生等）。②飲食及吸煙對藥品療效的影響⑴飲酒對一些藥品療效的影響Ⅰ.降低療效a.抗痛風(fēng)藥物如別嘌醇，影響療效的機(jī)制：降低其抑制尿酸生成的效果。b.抗癲癇藥如苯妥英鈉，機(jī)制：加快代謝，減弱藥效，使癲癇發(fā)作不易控制。c.降壓藥如利血平、雙肼屈嗪，機(jī)制：可使血壓急劇升高，導(dǎo)致高血壓腦病。d.維生素B1、維生素B2、煙酸、地高辛，機(jī)制：可使吸收明顯減少。e.卡馬西平，機(jī)制：降低患者對該藥的耐受性。Ⅱ.增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率a.甲硝唑、頭孢曲松、頭孢哌酮、氯丙嗪，機(jī)制：抑制乙醛脫氫酶，出現(xiàn)“雙硫侖樣反應(yīng)”。b.苯巴比妥、地西泮、佐匹克隆、利培酮，機(jī)制：乙醇是鎮(zhèn)靜劑，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥等的作用。c.阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬與阿西美辛，機(jī)制：加重胃腸粘膜的刺激，增加胃潰瘍或出血。d.口服降糖藥，機(jī)制：因?yàn)榫瓶山档脱牵壮霈F(xiàn)低血糖癥狀。e.氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥，機(jī)制：干擾膽堿的合成而增加肝毒性、神經(jīng)毒性。Ⅲ.藥物代謝遲緩，長期飲酒導(dǎo)致肝硬化或脂肪肝。第二十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵喝茶對一些藥品療效的影響Ⅰ.鞣酸a.與多價(jià)金屬離子如鈣、鐵、鉍、鋁、鈷等結(jié)合形成沉淀，吸收減少。b.與生物堿如麻黃素、阿托品、可待因、奎寧及苷類如洋地黃、人參、黃芩等相互結(jié)合形成沉淀，吸收減少。c.與蛋白結(jié)合，使胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶、乳酶生等失去活性。d.與四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相互結(jié)合，減弱抗菌活性。Ⅱ.咖啡因與催眠藥相拮抗。Ⅲ.茶堿a.與抗心律失常藥作用相悖（茶堿興奮中樞，加快心率）。b.與阿司匹林相互結(jié)合，吸收減少。c.四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類可抑制茶堿代謝，致惡心、嘔吐等。⑶咖啡、食醋、食鹽、脂肪、蛋白質(zhì)以及煙對一些藥品療效的影響Ⅰ.咖啡a.與中樞鎮(zhèn)靜藥、催眠藥產(chǎn)生拮抗作用，失眠、高血壓者不宜長期使用。b.與鈣劑結(jié)合，長期飲用易缺鈣。c.刺激胃液和胃酸分泌，減弱胃潰瘍治療藥的作用。Ⅱ.食鹽可誘發(fā)高鈉血癥，從而影響腎炎、風(fēng)濕性心臟病、高血壓治療藥的療效。第二十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日Ⅲ.食醋a.與堿性藥物如碳酸鈣、氫氧化鋁、紅霉素等發(fā)生中和反應(yīng)，使藥物失效。b.形成酸性尿，容易使磺胺類藥物于尿道形成結(jié)晶。c.對氨基糖苷類抗生素：酸性尿，排泄慢，減弱活性、加重毒性。d.胃腸刺激、酸性尿，不利尿酸排泄，從而減弱抗痛風(fēng)藥療效。Ⅳ.脂肪a.抑制胃酸分泌，減少鐵的吸收。b.延緩胃排空，促膽汁分泌，增加灰黃霉素、脂溶性維生素的吸收。Ⅴ.蛋白質(zhì)a.腸內(nèi)產(chǎn)生大量氨基酸，阻礙左旋多巴的吸收。b.加速蛋白質(zhì)分解，使腎上腺皮質(zhì)激素療效降低。c.蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物酪胺體內(nèi)積聚，導(dǎo)致異煙肼中毒。Ⅵ.吸煙a.煙中多環(huán)芳烴類增加肝酶活性，使地西泮、氯氮卓、西咪替丁療效降低。b.降低呋塞米利尿作用、增加氨茶堿排泄。c.促使兒茶酚胺釋放，減少胰島素吸收。第二十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日五、用藥差錯(cuò)與防范1.用藥差錯(cuò)的界定①用藥差錯(cuò)分類⑴醫(yī)生處方差錯(cuò)、藥師沒有審核出來，導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。⑵醫(yī)生處方正確，但藥師調(diào)配處方差錯(cuò)或護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤或患者執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤均可導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。②用藥差錯(cuò)監(jiān)測⑴藥師審核：監(jiān)測醫(yī)生處方差錯(cuò)。⑵藥師雙人復(fù)核制：監(jiān)測藥師調(diào)配處方差錯(cuò)。⑶護(hù)士雙人核對制與臨床藥師核對：監(jiān)測護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑差錯(cuò)。⑷醫(yī)師和藥師加強(qiáng)對患者用藥指導(dǎo)：監(jiān)測和減少患者用藥差錯(cuò)。2.處方調(diào)配差錯(cuò)的防范①處方調(diào)配差錯(cuò)的內(nèi)容與出現(xiàn)原因⑴處方調(diào)配差錯(cuò)的內(nèi)容：藥品名稱、藥品調(diào)劑或劑量、療程、劑型或給藥途徑、給藥時(shí)間、藥品標(biāo)識(shí)、藥品與其適應(yīng)證不符、藥物有配伍禁忌。⑵處方調(diào)配差錯(cuò)出現(xiàn)的原因：調(diào)配時(shí)精神不集中或業(yè)務(wù)不熟練；選擇藥品錯(cuò)誤；處方辨認(rèn)不清；縮寫不規(guī)范；藥品名稱相似；藥品外觀相似；分裝；稀釋；標(biāo)簽等。第二十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日②處方調(diào)配差錯(cuò)的防范與處理⑴加強(qiáng)藥品貨位管理a.藥品的碼放應(yīng)有利于藥品調(diào)配：藥品可按中、英文名稱的首字母順序，或藥理作用系統(tǒng)，或制劑劑型進(jìn)行分類。b.只允許受過訓(xùn)練并經(jīng)授權(quán)的藥學(xué)人員碼放藥品，并確保藥品與貨架上的標(biāo)簽嚴(yán)格對應(yīng)。c.分開碼放藥品：相同品種而不同規(guī)格的藥品、包裝相似或讀音相似的藥品。d.碼放位置加貼醒目警示標(biāo)簽的藥品：高危藥品、易發(fā)生差錯(cuò)的藥品。e.每月檢查藥品有效期：做到先進(jìn)先出，近期先出。⑵制定調(diào)配崗位操作規(guī)程a.調(diào)配處方前應(yīng)先讀懂處方，有疑問時(shí)咨詢上級藥師或聯(lián)系處方醫(yī)師，絕對不可猜測。b.一張?zhí)幏剿幤氛{(diào)配結(jié)束后再取下一張?zhí)幏剑悦饣煜?。c.張貼標(biāo)簽時(shí)再次與處方逐一核對。d.核對人發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品和處方退回配方人，并提示其改正。⑶制定發(fā)藥崗位操作規(guī)程a.認(rèn)真審方，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”。b.確認(rèn)患者。c.對照處方逐一交代每種藥品的使用方法，以幫助發(fā)現(xiàn)并糾正配方或發(fā)藥中的差錯(cuò)。d.對理解有困難的患者或老年人，耐心仔細(xì)地說明藥品的用法，并輔以更詳細(xì)、明確的服務(wù)標(biāo)簽。e.在用藥咨詢服務(wù)中，提示或確認(rèn)患者及家屬了解藥品的用法。第二十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑷制訂明確的差錯(cuò)防范措施a.制訂并公布標(biāo)準(zhǔn)的藥品調(diào)配操作規(guī)程，提醒工作人員注意操作要點(diǎn)。b.保證值班人員的數(shù)量，調(diào)配高峰時(shí)間適當(dāng)增加調(diào)配人員，減少由于疲勞與忙碌而導(dǎo)致的調(diào)配差錯(cuò)。c.及時(shí)讓工作人員掌握藥房中新藥信息。d.發(fā)生差錯(cuò)后，及時(shí)分析差錯(cuò)原因、后果和杜絕措施，以讓工作人員了解如何規(guī)避類似差錯(cuò)。e.定期召開工作人員會(huì)議。3.調(diào)配差錯(cuò)的應(yīng)對原則和報(bào)告制度①藥品調(diào)配差錯(cuò)處理步驟⑴患者在取藥窗口發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)：立即予以更換，并真誠道歉。⑵患者離開取藥窗口之后、返回投訴發(fā)藥錯(cuò)誤：首先根據(jù)處方核對、確認(rèn)患者投訴的真實(shí)性，然后正確處理（P43）。⑶差錯(cuò)一經(jīng)證實(shí)：藥房負(fù)責(zé)人在積極處理的同時(shí)，立即向科主任及科質(zhì)量管理組織報(bào)告。②藥品調(diào)配差錯(cuò)的報(bào)告制度藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告內(nèi)容：如何發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)、確認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生過程和細(xì)節(jié)、調(diào)查和確認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生原因、患者的處理、整改措施、處理意見、當(dāng)事人的文字說明、處方的復(fù)印件。③改進(jìn)措施⑴對杜絕發(fā)生類似差錯(cuò)提出具體建議；必要時(shí)修訂處方調(diào)配工作流程。⑵發(fā)生重大差錯(cuò)，藥房主任或藥店經(jīng)理報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥政管理部門，共同杜絕重大差錯(cuò)的發(fā)生。⑶開展有針對性的培訓(xùn)。第二十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日六、藥學(xué)計(jì)算1.給藥劑量的計(jì)算①60歲以上老人的劑量老年人用藥劑量應(yīng)酌減；一般給予成人常用量的3/4，初始劑量為成人常用量的1/3～1/2。②兒童劑量的換算⑴根據(jù)兒童體重計(jì)算（略）⑵根據(jù)體表面積計(jì)算a.體表面積體重30kg以下：體表面積（m2）=（體重×0.035）+0.1體重30kg以上：體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2b.計(jì)算劑量（D兒）兒童劑量=成人劑量×兒童體表面積（m2）/1.73m2式中1.73m2

為成人體表面積。2.藥物滲透壓的計(jì)算①冰點(diǎn)降低數(shù)據(jù)法：冰點(diǎn)降低值（F）為0.52℃的溶液與血漿等滲；1%（g/ml）氯化鈉溶液冰點(diǎn)降低值為0.578.將a%（g/ml）某溶液100ml調(diào)整為等滲溶液所需要加入氯化鈉的量為W（g）=（0.52-aF）/0.578，F(xiàn)為該藥物1%（g/ml）溶液的冰點(diǎn)降低值。②氯化鈉等滲當(dāng)量法：0.9%氯化鈉溶液為等滲溶液，即等滲溶液100ml中的藥物質(zhì)量（氯化鈉等滲當(dāng)量）相當(dāng)0.9g氯化鈉。將a%（g/ml）某溶液100ml調(diào)整為等滲溶液所需要加入氯化鈉的量為W（g）=0.9-aE,E為該藥物1g的氯化鈉等滲當(dāng)量。第二十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第三章常用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床意義一、血常規(guī)檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）①正常值：成人：末梢血（4.0～10.0）×109/L，靜脈血（3.5～10.0）×109/L新生兒（15.0～20.0）×109/L6個(gè)月～2歲嬰幼兒（5.0～12.0）×109/L②臨床意義⑴白細(xì)胞減少a.疾?。褐饕娪诹餍行愿忻?、麻疹、脾功能亢進(jìn)、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、白血病及特殊感染（如革蘭陰性菌、結(jié)核分枝桿菌、病毒和寄生蟲感染等）。b.用藥如磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、部分抗生素、抗甲狀腺制劑、抗腫瘤藥；接觸化學(xué)品、放射線等。⑵白細(xì)胞增多a.有機(jī)磷農(nóng)藥、催眠藥等急性中毒。b.各種細(xì)菌感染、慢性白血病、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。c.生理性見于月經(jīng)前、妊娠、分娩、哺乳期婦女、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮激動(dòng)、嚴(yán)重酷熱、飲酒、餐后。第二十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日2.白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（DC）①正常參考值范圍中性粒細(xì)胞：0.50～0.70（50%～70%）；嗜酸性粒細(xì)胞：成人：0.01～0.05（1%～5%），兒童：0.005～0.05（0.5%～5%）；嗜堿性粒細(xì)胞：0～0.01（0～1%）；淋巴細(xì)胞：0.20～0.40（20%～40%）；單核細(xì)胞：0.03～0.08（3%～8%）；中性杵狀核細(xì)胞：0.01～0.06（1%～6%）。②臨床意義⑴中性粒細(xì)胞a.增多：急性、化膿性感染，尿毒癥，酸中毒，汞、鉛、有機(jī)磷及催眠藥中毒、出血；b.減少：疾?。▊懠?、乙肝、麻疹、流感、血液病、過敏性休克等）、中毒（重金屬）及用藥（抗腫瘤藥、苯二氮卓類、抗癲癇藥、抗病毒藥、抗真菌藥等）。⑵淋巴細(xì)胞a.增多：傳染病（百日咳、結(jié)核病、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、傳染性肝炎等）、血液病及腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)；b.減少：傳染病的急性期、放射病及中性粒細(xì)胞增多者。⑶單核細(xì)胞增多見結(jié)核病、急性傳染病的恢復(fù)期、血液病及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）①正常參考值范圍男性：（4.09～5.74）×1012/L，女性:（3.68～5.74）×1012/L,新生兒：（4.09～5.74）×1012/L，兒童：（4.0～4.5）×1012/L②臨床意義a.增多：病理代償性（慢性肺心病、高山病、腎腫瘤）、真性紅細(xì)胞增多（慢性骨髓功能亢進(jìn)）。b.減少：造血物質(zhì)缺乏、骨髓造血功能低下、紅細(xì)胞破壞或丟失及繼發(fā)性貧血。第三十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日4.血紅蛋白（Hb）①正常參考值范圍男性：131～172g/L，女性：113～151g/L，新生兒：180～190g/L，兒童120～140g/L。②臨床檢查意義a.增多：用藥（對氨基水楊酸鈉、伯氨喹、維生素K、硝酸甘油等）；疾病（慢性肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥和高原?。?、嚴(yán)重?zé)齻?、大量失水。b.減少：大出血、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及急、慢性腎炎所致出血、缺鐵性貧血慢性和反復(fù)性出血（胃潰瘍、胃腸潰瘍、痔瘡等）、婦女月經(jīng)過多等。5.血小板計(jì)數(shù)（PLT）①正常參考值范圍兒童、新生兒、男性：（100～300）×109/L；女性：（101～320）×109/L②臨床檢查意義a.增多：原發(fā)性血小板增多、慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、創(chuàng)傷等。b.減少：用藥如阿司匹林、甲砜霉素（抑制骨髓作用）、噻氯匹定（抗血小板藥）、某些抗腫瘤藥、抗生素、磺胺藥、細(xì)胞毒性藥；血小板生成減少、血小板破壞過多、血小板分布異常。6.紅細(xì)胞沉降率（ESR）①正常值參考范圍Westergren法：男性：0～15mm/h，女性：0～20mm/h。②臨床檢查意義a.增快：炎癥、組織損傷及壞死、惡性腫瘤、各種原因造成的高球蛋白血癥。b.減慢：真性紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血晚期。第三十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日二、尿常規(guī)檢查1.尿液酸堿度（pH）檢查的臨床意義①增高：用藥堿性藥物如碳酸氫鈉、乳酸鈉等；疾病如代謝性或呼吸性堿中毒、高鉀血癥、腎小管性酸中毒、感染性膀胱炎、長期嘔吐等。②減低：用藥酸性藥物如維生素C、氯化銨等；疾病如代謝性、呼吸性與糖尿病酮癥酸中毒、痛風(fēng)、尿路結(jié)核、腎炎、失鉀代謝性酸中毒、嚴(yán)重腹瀉等。2.尿蛋白（PRO）檢查的臨床意義①疾?。耗I小球性、腎小管性或混合性與溢出性蛋白尿。②藥物腎毒性蛋白尿：慶大霉素、多粘菌素、甲氨蝶呤、灰黃霉素、氯丙嗪。3.尿葡萄糖（GLU）檢查的臨床意義①用藥：腎上腺糖皮質(zhì)激素、避孕藥、蛋白同化激素等。②糖尿病、燒傷、感染、骨折等。4.尿膽紅素（BIL）檢查的臨床意義①肝細(xì)胞性黃疸：藥物性肝損傷、酒精性肝炎、病毒性肝炎、肝硬化。②阻塞性黃疸：化膿性膽管炎、膽囊結(jié)石、膽道腫瘤、原發(fā)性肝癌等。5.尿隱血（BLD）檢查的臨床意義①尿血紅蛋白陽性a.用藥如阿司匹林、磺胺藥、伯氨喹、硝基呋喃類、萬古霉素、卡那霉素、吲哚美辛、他汀類調(diào)血脂藥、秋水仙堿、吡羅昔康等。b.創(chuàng)傷、腎炎、腫瘤、瘧疾、溶血性尿毒癥、腎皮質(zhì)壞死。第三十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日②尿肌紅蛋白陽性a.藥物中毒如酒精、兩性霉素B、巴比妥類、海洛因。b.創(chuàng)傷、肌肉萎縮、多發(fā)性肌炎、肌營養(yǎng)不良、糖尿病酸中毒。6.尿沉渣管型檢查的臨床意義①用藥如多粘菌素、磺胺嘧啶、磺磺胺甲惡唑、順鉑等。②腎病綜合征、腎小球腎炎、腎盂腎炎。7.尿沉渣結(jié)晶檢查的臨床意義服用磺胺藥、氨芐西林、巰嘌呤、撲米酮等藥物可能導(dǎo)致。三、糞常規(guī)檢查1.糞隱血①消化道潰瘍；②消化道腫瘤；③其他疾病如腸結(jié)核、克羅恩病、紫癜、急性白血病、回歸熱、鉤蟲病。2.糞便細(xì)胞顯微鏡檢查的臨場意義①白細(xì)胞增多：腸道炎癥。②紅細(xì)胞：痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌。③吞噬細(xì)胞增多：急性腸炎和痢疾。④上皮細(xì)胞：腸壁炎癥的特征，如結(jié)腸炎、偽膜性腸炎。⑤真菌：大量或長期應(yīng)用廣譜抗生素，引起真菌的二重感染。第三十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日四、肝功能檢查1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）①ALT及AST正常參考值范圍速率法：成人<40U/L。②檢查結(jié)果異常的臨床意義⑴肝膽疾病傳染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、梗阻性黃疸、膽汁淤積、膽囊炎等。⑵其他疾病急性心肌梗死、心力衰竭、骨骼肌病、嚴(yán)重?zé)齻取＂墙佑|化學(xué)品四氯化碳、乙醇、汞、鉛、有機(jī)磷等。⑷用藥Ⅰ.肝毒性藥物：紅霉素酯類、氨芐西林、利福平、氯丙嗪、異煙肼、奎寧、水楊酸。Ⅱ.導(dǎo)致一過性或偶見性檢查值升高的藥物：a.抗生素：四環(huán)素、林可霉素、克林霉素、多粘菌素、羧芐西林、苯唑西林、氯唑西林及一些頭孢菌素等。b.抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑、酮康唑及大劑量灰黃霉素等。c.抗病毒藥：阿昔洛韋、泛昔洛韋。d.血脂調(diào)節(jié)劑：HMG-CoA（羥甲戊二酰輔酶A）還原酶抑制劑（他汀類）。第三十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日2.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）①正常參考值范圍速率法：男性≤50U/L；女性≤30U/L。②γ-GT升高的臨床意義⑴用藥：苯妥英鈉、苯巴比妥或乙醇等。⑵疾病：阻塞性、黃疸性膽管炎、膽囊炎、原發(fā)性肝癌、脂肪肝、胰腺疾病、心肌梗死、前列腺腫瘤。3.堿性磷酸酶（ALP）升高的臨床意義⑴用藥：HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類血脂調(diào)節(jié)藥）。⑵肝膽疾病：阻塞性黃疸、膽道梗阻、結(jié)石、胰頭癌。⑶骨骼肌?。汗菗p傷、變形性骨炎癥、佝僂病、骨軟化癥、成骨不全等。4.總蛋白、白蛋白和球蛋白⑴血清總蛋白a.升高：各種病因致脫水、血清蛋白合成增多（多發(fā)性骨髓癌、巨球蛋白血癥）。b.降低：慢性消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤、大出血、腎病綜合征、肝功能障礙、蛋白合成障礙等。⑵白蛋白（A）a.增高：嚴(yán)重脫水。b.降低：營養(yǎng)不良、慢性消耗、合成障礙等。第三十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑶球蛋白a.增高：慢性感染性疾病、自身免疫性疾病（風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡、肝硬化）、骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥等。b.降低：免疫功能抑制（應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑）、低γ-球蛋白血癥。⑷A/G比值減少慢性肝炎、肝實(shí)質(zhì)性損害、腎病綜合征。五、腎功能檢查1.血尿素氮（BUN）①正常參考值范圍速率法：成人：3.2～7.1mmol/L、嬰兒及兒童：1.8～6.5mmol/L②檢查結(jié)果的臨床意義⑴增高：腎臟疾病（慢性腎炎、嚴(yán)重的腎盂腎炎等）、泌尿系統(tǒng)疾?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺增生）、脫水、上消化道出血、妊娠后期、磷與砷中毒等。⑵降低：急性肝萎縮、類脂質(zhì)腎病、中毒性肝病等。2.血肌酐（Cr）①正常參考值范圍Taffe法：男性：62～115μmol/L、女性：53～97μmol/L苦味酸法：全血：88.4～176.8μmol/L血清：男性：53～106μmol/L，女性：44～97μmol/L②檢查值增高的臨床意義⑴腎臟疾病：急慢性腎小球腎炎、腎硬化、多囊腎及腎移植后排斥反應(yīng)。⑵其他：休克、心力衰竭、失血、脫水、肢端肥大癥、巨人癥等。第三十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日六、血生化檢查1.淀粉酶（AMY）①增高：主要用于診斷急性胰腺炎，亦見于急性腮腺炎、腎功能不全、消化道潰瘍穿孔、急性酒精中毒等。②降低：見于肝癌、肝硬化、糖尿病等。2.磷酸激酶（CPK、CK）磷酸激酶主要存在于骨骼肌、腦、心肌組織中，診斷骨骼肌和心肌疾病最敏感的指標(biāo)，尤其作為急性心肌梗死的早期診斷指標(biāo)。①正常值動(dòng)態(tài)法：男性：25～200U/L，女性：25～170U/L②檢查結(jié)果的臨床意義⑴主要用于診斷心肌梗死。心肌梗死患者發(fā)病后2～4小時(shí)，血液中此酶活動(dòng)即開始升高。心肌梗死后，CPK較天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和乳酸脫氫酶特異性高，但持續(xù)時(shí)間短，2～4天恢復(fù)正常。⑵病毒性心肌炎，CPK也可升高，對診斷及預(yù)后有參考價(jià)值。⑶進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎以及肌肉損傷時(shí)CPK也可升高。3.血尿酸①正常值男性：180～440μmol/L，女性：120～320μmol/L②檢查結(jié)果的臨床意義血尿酸升高：痛風(fēng)、急慢性腎炎、多發(fā)性骨髓炎、惡性貧血、重癥肝炎、紅細(xì)胞增多癥、劇烈運(yùn)動(dòng)等。第三十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日七、血糖與血脂代謝檢查1.血糖（GLU）①空腹血糖正常值：成人：3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl）；兒童3.3～5.5mmol/L（60～100mg/dl）。②餐后2小時(shí)血糖測定正常值：低于7.8mmol/L（140mg/dl）。2.糖化血紅蛋白（Ghb）正常值為4.8%～6.0%。糖化血紅蛋白和血紅蛋白的百分率檢查結(jié)果可顯示測定前1～2月內(nèi)的血糖水平。3.總膽固醇（TC）參考范圍<5.2mmol/L①升高：⑴動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥、腎病綜合征、家族性高膽固醇血癥、并發(fā)糖尿病昏迷；⑵服用避孕藥、甲狀腺激素、甾體激素、抗精神病藥如氯氮平等。②降低：甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝功能衰竭及再生障礙性、缺鐵性貧血。第三十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日4.三酰甘油（TG）①增高：⑴動(dòng)脈粥樣硬化及高脂血癥、胰腺炎、脂肪肝、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退；⑵應(yīng)用雄性激素、甲狀腺激素、避孕藥等。②減少：甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝功能嚴(yán)重障礙。5.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-ch）增多見于TC增高為主的Ⅱa型或Ⅱb型高脂蛋白血癥（伴TG升高）、糖尿病、低甲狀腺素血癥、腎病綜合征、慢性腎衰竭、肝臟疾病等。6.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）降低見于動(dòng)脈粥樣硬化及高脂血癥、重癥肝硬化、腎病綜合征、創(chuàng)傷、心肌梗死、甲狀腺功能異常、尿毒癥。第三十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日八、乙型肝炎血清免疫學(xué)檢查1.乙型肝炎血清學(xué)檢查項(xiàng)目乙肝病毒表面抗原（HBsAg）；乙肝病毒表面抗體（抗-HBs、HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗體（抗-HBe、HBeAb）、乙肝病毒核心抗體（抗-HBc、HBcAb）2.檢查項(xiàng)目異常臨床意義①HBsAg⑴慢性或遷延性乙肝活動(dòng)期；⑵與HBsAg感染有關(guān)的肝硬化或原發(fā)性肝癌；⑶慢性HBsAg攜帶者。②抗-HBs⑴乙肝恢復(fù)期；⑵曾感染過HBV，已恢復(fù)，且對HBV具有免疫力；⑶接種乙肝疫苗。③HBeAg⑴乙肝病毒活動(dòng)期，具有高度傳染性；⑵乙肝加重；⑶HBsAg、HBeAg均陽性的母親的新生兒感染陽性率為70%～90%。第四十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日④抗-HBe⑴患者HBeAg轉(zhuǎn)陰；⑵部分慢性乙肝、肝硬化、肝癌患者；⑶HBeAg（-），抗-HBs（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+）可確診近期感染乙肝。⑤抗-HBc⑴抗HBc-IgM陽性：急性乙肝、病毒復(fù)制活躍；⑵抗HBc-IgG陽性：（高滴度）正在感染或（低滴度）既往感染過HBV。⑥小三陽：HBsAg（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+）；如肝功能正常，稱乙肝病毒無癥狀攜帶者，傳染性小，不需要隔離。⑦大三陽：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）；HBV復(fù)制活躍，帶有傳染性；如ALT、AST升高，則極具傳染性，應(yīng)盡快隔離。第四十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日第四章自我藥療的指導(dǎo)一、常見癥狀自我藥療的指導(dǎo)1.發(fā)熱①發(fā)熱的指標(biāo)與病因⑴指標(biāo)：直腸溫度超過37.6℃，口腔溫度超過37.3℃，腋下溫度超過37.0℃，晝夜體溫波動(dòng)超過1℃；超過39℃時(shí)即為高熱。⑵病因：a.感染：細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌、病毒和寄生蟲感染；如感冒、肺炎、傷寒、麻疹、蜂窩織炎等疾??；b.非感染：組織損傷、炎癥、過敏、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、器官移植排斥反應(yīng)、惡性病及其他疾??；c.其他：如藥物熱、生理性發(fā)熱（女性在經(jīng)期或排卵期）。②藥物治療⑴非處方藥a.對乙酰氨基酚：退熱首選藥，尤其適于老年人和兒童。解熱作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用較弱；對胃腸道刺激??；正常劑量下對肝臟無損害。b.阿司匹林：解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)；引起外周血管擴(kuò)張、皮膚出汗而增強(qiáng)散熱作用。c.布洛芬：具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)。d.貝諾酯：胃腸道刺激小，作用時(shí)間長。第四十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵處方藥20%安乃近溶液：5歲以下兒童高熱時(shí)滴鼻，可緊急退熱。③解熱鎮(zhèn)痛藥用于退熱的健康提示⑴屬于對癥治療：用藥后體溫改變，可能掩蓋病情，影響疾病診斷。用于解熱一般不超過3日，癥狀未緩解應(yīng)及時(shí)就診或向醫(yī)師咨詢。⑵嚴(yán)格掌握用量：兩次用藥應(yīng)間隔4～6h；多飲水和補(bǔ)充電解質(zhì)；不宜飲酒或含酒精的飲料；宜在餐后服藥。⑶不宜同時(shí)應(yīng)用兩種以上的解熱鎮(zhèn)痛藥：以免引起肝、腎、胃腸道的損傷。⑷慎用或禁用：肝腎功能不全、血小板減少、胃十二指腸潰瘍、出血或穿孔病史者。⑸發(fā)生皮疹、血管性水腫、哮喘等反應(yīng)者、特異體質(zhì)者應(yīng)慎用。對一種解熱藥有過敏史者，不宜再使用同類解熱鎮(zhèn)痛藥。⑹妊娠期婦女：妊娠晚期用布洛芬可使孕期延長。阿司匹林、對乙酰氨基酚可通過胎盤屏障。⑺鼻息肉患者禁用阿司匹林。2.頭痛①頭痛所提示的先兆癥狀⑴人體受到傷害性刺激后的一種保護(hù)性反應(yīng)。⑵一些疾病的前驅(qū)癥狀：感染性發(fā)熱、腦膜炎、鼻竇炎等。⑶一些嚴(yán)重疾病的信號：高血壓、動(dòng)脈硬化、腦卒中等。⑷眼睛疾患引起眼壓身高導(dǎo)致：近視、散光、屈光不正、青光眼等。第四十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日②頭痛與偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛的區(qū)別⑴偏頭痛：a.血管收縮與舒張功能發(fā)生障礙及某些物質(zhì)暫時(shí)性改變所致；b.暫時(shí)性；有的反復(fù)發(fā)作和有家族史，有的發(fā)作前有視覺、感覺、運(yùn)動(dòng)等先兆癥狀；c.常表現(xiàn)為幾個(gè)類型頭痛（包括緊張型頭痛）同時(shí)存在。⑵緊張性頭痛：a.焦慮、抑郁、妄想等導(dǎo)致頭頸部肌纖維持續(xù)緊張、血管收縮或擴(kuò)張、致痛物質(zhì)釋放；b.輕中度頭痛；c.可擴(kuò)散至頸、肩、背部，局部可有緊繃感。⑶三叉神經(jīng)痛：a.限于三叉神經(jīng)所支配的范圍；b.一側(cè)面部（顳側(cè)）有反復(fù)發(fā)作、短暫、陣發(fā)性劇痛；c.常無預(yù)兆，可由洗臉、刷牙、咀嚼、吞咽動(dòng)作而誘發(fā)。③藥物治療⑴非處方藥a.對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等。一般首選對乙酰氨基酚。b.緊張性頭痛：推薦合用谷維素、維生素B1（對神經(jīng)傳導(dǎo)有調(diào)節(jié)作用）。⑵處方藥a.地西泮：推薦長期精神緊張、緊張性頭痛者應(yīng)用。b.麥角胺咖啡因片、羅通定片、苯噻啶、舒馬曲坦、佐米曲坦：推薦反復(fù)性偏頭痛者服用。c.卡馬西平：三叉神經(jīng)痛者首選，如無效可服用苯妥英鈉或氯硝西泮等。第四十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日④應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥治療頭痛的健康提示⑴不輕易用鎮(zhèn)痛藥:應(yīng)先明確誘因，治療原發(fā)性疾病，以免延誤病情。⑵用藥一般不超過5日；宜在餐后服或與食物同服；不宜飲酒或含酒精的飲料；忌食巧克力或辛辣食品。⑶對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的絞痛幾乎無效。其鎮(zhèn)痛機(jī)制是抑制環(huán)氧酶、減少前列素合成、減輕組織充血與腫脹、降低對疼痛的敏感性，適用于緩解鈍痛如牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及痛經(jīng)。⑷布洛芬可引起尿潴留和水腫，有心功能不全史者慎用；腎功能明顯障礙者可發(fā)生急性腎衰竭。3.咳嗽①分型：感冒所伴隨的咳嗽；百日咳；支氣管病變所伴隨的咳嗽；肺結(jié)核出現(xiàn)輕咳；肺炎所伴隨咳嗽；藥品不良反應(yīng)所致咳嗽。②藥物治療與用藥健康提示⑴非處方藥：a.苯丙哌林，比可待因強(qiáng)2～4倍；劇咳者首選；白天咳嗽、刺激性干咳或陣咳癥。提示：對口腔黏膜有麻醉作用，須整片吞服，不可嚼碎。b.噴托維林,直接抑制咳嗽中樞；咳嗽較弱者選用；刺激性干咳或陣咳癥狀為主者宜選。提示：青光眼、肺淤血、心功能不全及妊娠與哺乳期婦女慎用。c.右美沙芬，效力與可待因大體相同；夜間咳嗽宜選；感冒所伴隨的咳嗽常選用復(fù)方制劑。劇咳者（次選）。提示：引起嗜睡，駕車、高空作業(yè)等人慎用；嚴(yán)重高血壓、有精神病史、妊娠婦女禁用。第四十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵處方藥可待因直接抑制延腦咳嗽中樞，用于頻繁、劇烈無痰干咳及刺激性咳嗽；羧甲司坦為粘液調(diào)節(jié)劑；氨溴索為祛痰劑；并可使用抗感染藥控制感染及抗過敏藥抗過敏原治療。提示：干性咳嗽可單用鎮(zhèn)咳藥；痰液較多以祛痰為主；支氣管哮喘咳嗽宜合用平喘藥。4.消化不良①藥物治療⑴非處方藥：a.助消化藥的活性成分和制劑有：干酵母(酵母片)、乳酶生、胰酶(多酶片)、胃蛋白酶、復(fù)合消化酶膠囊、龍膽碳酸氫鈉、地衣芽孢活桿菌膠囊、復(fù)合乳酸菌膠囊、口服雙歧桿菌膠囊、雙岐三聯(lián)桿菌膠囊；胃動(dòng)力藥多潘立酮。b.增加食欲可選用維生素B1、維生素B6、干酵母。⑵處方藥（先弄清病因，再給予藥物治療）a.地西泮：病因?yàn)榫褚蛩卣弑匾獣r(shí)服用，一次2.5～5.0mg。b.莫沙必利、依托必利：功能性消化不良者可選用一次5mg或50mg，tid，餐前服用。c.抗酸藥和胃粘膜保護(hù)藥：病因?yàn)槁晕秆着c胃十二指腸潰瘍等患者。②用藥健康提示⑴助消化藥：多為酶或活菌制劑，不耐熱或易于吸濕。第四十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日a.應(yīng)置于冷暗處貯存，送服時(shí)不宜用熱水。b.慎用酸、堿性較強(qiáng)的藥物和食物。c.不宜與抗菌藥物、吸附劑同時(shí)服用；如必須聯(lián)用，應(yīng)間隔1～3h。d.胰酶：在酸性條件下易破壞，須用腸衣片、整片吞下；藥物殘留于口腔內(nèi)易發(fā)生嚴(yán)重的口腔潰瘍；與等量碳酸氫鈉同服可增強(qiáng)療效；與西咪替?。ㄒ种莆杆岱置冢┖嫌每煞乐挂让甘Щ?。e.胃蛋白酶：pH1.5～2.5環(huán)境中消化力最強(qiáng)；不宜與抗酸藥同服。f.干酵母和乳酶生：服用過量可能發(fā)生腹瀉。⑵多潘立酮：餐前1h服用。排便次數(shù)可能增加。心律失常、妊娠婦女及接受化療的腫瘤患者慎用；乳腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血者禁用。5.腹瀉①腹瀉的分型與藥物治療a.細(xì)菌感染性。非處方藥治療：首選黃連素、或藥用炭（餐前服用）與肉酸蛋白（空腹服）。處方藥治療：慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。b.病毒性?？墒褂锰幏剿幙共《舅幦绨⑽袈屙f、泛昔洛韋。c.功能消化性。非處方藥治療：胰腺功能不全者服用胰酶；攝脂肪過多服用胰酶/碳酸氫鈉；攝蛋白過多者服用胃蛋白酶；伴腹脹用乳酶生/二甲硅油。處方藥（急性）首選洛哌丁胺或地芬諾酯，抑制腸蠕動(dòng)，延長腸內(nèi)容物的滯留時(shí)間，減少排便次數(shù)。第四十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日d.激惹性。非處方藥治療：服乳酶生或微生態(tài)制劑?；瘜W(xué)刺激所致用雙八面蒙脫石，防損害消化道粘膜。處方藥治療：選用硝苯地平，促進(jìn)腸道吸收水分，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和收縮。e.腹痛反復(fù)嘔吐，可服用處方藥山莨菪堿片或顛茄浸膏片。f.腸道菌群失調(diào)可使用非處方藥微生態(tài)制劑如雙岐三聯(lián)活菌膠囊。②用藥與健康提示⑴應(yīng)同時(shí)實(shí)施對因治療。腹瀉消失的快慢有賴于正確的診斷和治療。⑵及時(shí)補(bǔ)充水合電解質(zhì)（口服補(bǔ)液鹽）。⑶鞣酸蛋白：大量服用可能引起便秘。不宜與鐵劑或鹽酸小檗堿同服。⑷微生態(tài)制劑a.多為活菌制劑，不宜于抗生素、藥用炭、黃連素和鞣酸蛋白同用。如需聯(lián)用，至少間隔3h。b.細(xì)菌或病毒感染性腹瀉的早期應(yīng)用無效；使用抗感染藥或抗病毒藥的后期可給予，恢復(fù)菌群的平衡。c.復(fù)方嗜酸乳桿菌片可抑制腸內(nèi)腐敗菌生長，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵，減少腹脹和腹瀉。d.雙岐三聯(lián)活菌膠囊（雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌）補(bǔ)充正常的生理細(xì)菌，維持腸道正常菌群的平衡。⑸藥用炭：a.具有吸附性，不宜與維生素、抗生素、生物堿、乳酶生等消化酶同時(shí)服用。b.影響營養(yǎng)吸收，3歲以下兒童如患長期腹瀉或腹脹禁用。第四十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日6.便秘①便秘的分類及治療藥物（緩瀉藥）緩瀉藥指能促進(jìn)排便反射或使排便順利的藥物。按作用機(jī)制可分為容積性、刺激性、潤滑性和膨脹性瀉藥。便秘的藥物治療與用藥健康提示⑴非處方藥a.乳果糖，功能性便秘可選；腸道內(nèi)極少吸收，被細(xì)菌分解成乳酸及醋酸，保留水和電解質(zhì)，致容積性排便并產(chǎn)氣，降低老年人糞塊嵌塞發(fā)生率。提示：糖尿病患者慎用、乳酸血癥者禁用。b.比沙可啶，急慢性或習(xí)慣性便秘可選；刺激性腸壁感受神經(jīng)末梢，增強(qiáng)腸反射性蠕動(dòng)而排便。服后6～12h生效。提示：睡前整片吞服（不得嚼碎）。服藥前后2h勿喝牛奶或服用抗酸劑或刺激性藥。c.甘油栓/開塞露（山梨醇），低張力性便秘可用；潤滑并刺激腸壁，軟化大便；尤其適用于老幼體弱者。提示：多于給藥后30min見效。d.硫酸鎂/開塞露，急性便秘可用；停留在腸壁內(nèi)，升高腸內(nèi)容物的滲透壓，吸收組織者的水分、增大容積；排出水樣便。提示：宜清晨空腹服用，并大量飲水。排便反射減弱引起腹脹者禁用。e.聚乙二醇粉或羧甲基纖維素鈉，痙攣性便秘（腸易激綜合征）可選；形成粘性膠漿，潤滑腸壁，軟化大便和調(diào)節(jié)稠度。提示：老年人服用羧甲基纖維素鈉一次不宜超過2g。第四十九頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵處方藥歐車前親水膠酚酞，容積性瀉藥，可用于功能性便秘；提示：用300ml水?dāng)噭蚝蠓?，睡前服用。②用藥與健康提示a.找準(zhǔn)病因進(jìn)行針對性治療、改變飲食習(xí)慣或增加運(yùn)動(dòng)量。b.盡量少用或不用緩瀉藥。連續(xù)使用緩瀉藥不宜超過7日。c.兒童不宜應(yīng)用緩瀉藥；妊娠婦女慎用。伴有闌尾炎、腸梗阻、不明原因的腹痛、腹脹者禁用。d.濫用瀉藥可引起腸道的敏感性降低（依賴性便秘）。長期大量使用刺激性瀉藥可損傷腸壁神經(jīng)叢細(xì)胞，慢性便秘進(jìn)一步加重。e.慎用導(dǎo)致便秘的藥物：含鉍、鐵、鋁、鈣的制劑；嗎啡降低排便反射刺激的敏感性；抗膽堿藥減低腸道平滑肌的張力。7.痛經(jīng)①痛經(jīng)的藥物治療⑴非處方藥a.解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、貝諾酯、萘普生。b.解痙藥：氫溴酸山莨菪堿或顛茄浸膏片，明顯緩解子宮平滑肌痙攣。c.谷維素：用于伴有精神緊張者。⑵處方藥a.內(nèi)分泌治療：Ⅰ、肌內(nèi)注射黃體酮（20mg）；于月經(jīng)周期第2日開始，連續(xù)5次。Ⅱ、口服避孕藥抑制排卵，以達(dá)鎮(zhèn)痛目的。第五十頁，共一百零二頁，2022年，8月28日b.鎮(zhèn)痛：嚴(yán)重疼痛者可選用可待因片或氨酚待因片。c.解痙：阿托品肌內(nèi)注射（0.5mg）。②用藥與健康提示a.連續(xù)服用解熱鎮(zhèn)痛藥和解痙藥不宜超過5日。b.痛經(jīng)伴月經(jīng)過多或盆腔炎、子宮肌瘤繼發(fā)性痛經(jīng)者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。8.鼻粘膜腫脹①病因感冒；鼻部過敏或感染；慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎者所出現(xiàn)的繼發(fā)癥狀。②藥物治療⑴非處方藥a.偽麻黃堿：興奮腎上腺素能α受體，使鼻腔粘膜血管收縮；用于緩解鼻粘膜充血（鼻塞），常與解熱鎮(zhèn)痛藥組成復(fù)方制劑。b.氯苯那敏或苯海拉明：用于打噴嚏、流鼻涕為主的患者。c.外用：萘甲唑啉、羥甲唑啉、賽洛唑啉、麻黃堿等滴鼻劑。⑵處方藥在鼻竇炎急性期，針對病原菌選用抗菌藥物。a.金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等感染：肌內(nèi)注射或靜注青霉素、氨芐西林、氯唑西林、林可霉素等；靜注或口服紅霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑。第五十一頁，共一百零二頁，2022年，8月28日b.革蘭陰性菌感染：可選用哌扎西林、頭孢唑啉聯(lián)合慶大霉素或加用甲硝唑。③使用（偽）麻黃堿健康提示a.滴鼻應(yīng)采用間斷（4～6h）給藥；久用可致藥物性鼻炎；藥液過濃或滴入次數(shù)過多可致反應(yīng)性充血等。b.口服一般不超過7日，滴鼻不宜超過3日，癥狀未緩解者，宜及時(shí)到醫(yī)院診治。c.不宜合用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥、抗精神病藥如氯丙嗪等。d.駕駛員、高空作業(yè)者、精密儀器操作者服用或滴藥后4h內(nèi)不宜從事本職工作。e.禁用于兒童、妊娠、哺乳期婦女及高血壓、前列腺增生、癲癇、閉角型青光眼、幽門梗阻、膀胱頸梗阻、鼻腔干燥和萎縮性鼻炎、甲亢等患者。f.糖尿病、冠心病患者慎用。g.易引起呼吸困難的老年人、肺氣腫、心臟病、前列腺肥大等患者，使用前應(yīng)向醫(yī)師咨詢。二、常見疾病自我藥療的指導(dǎo)1.口腔潰瘍①臨床表現(xiàn)a.多發(fā)生于口腔非角化區(qū)如唇、頰粘膜、舌緣、齒齦等處，可單個(gè)或由數(shù)個(gè)連成一片。第五十二頁，共一百零二頁，2022年，8月28日b.有自愈性，病程7～10日，嚴(yán)重者此起彼伏。②藥物治療和用藥與健康提示⑴非處方藥a.聯(lián)合用藥。作用機(jī)制及適應(yīng)證：涂敷口腔潰瘍膏或地塞米松甘油糊劑；內(nèi)服維生素B2、C；甲硝唑溶液含漱，5～10日1個(gè)療程；甲硝唑口頰片于三餐后和臨睡前含1片，連續(xù)4～12日。提示：甲硝唑致食欲缺乏、口腔異味、惡心、嘔吐、腹瀉等反應(yīng)，停藥后可迅速恢復(fù)。長期應(yīng)用可引起念珠菌感染。b.西地碘含片。作用機(jī)制及適應(yīng)證：直接鹵化細(xì)菌的菌體蛋白，殺菌力強(qiáng)；一日3～5次。提示：胃部不適、頭暈；對碘過敏者禁用。c.地塞米松粘貼片。作用機(jī)制及適應(yīng)證：降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎癥的滲出。貼敷于潰瘍處，一日不得超過3片，連續(xù)使用不得超過1w。提示：頻繁應(yīng)用可使局部組織萎縮，引起繼發(fā)真菌感染等。口腔內(nèi)真菌感染者禁用。⑵處方藥a.氯己定溶液。殺菌劑，含漱。含漱后刷牙至少間隔30min，兒童/青年偶發(fā)淺表脫屑損害。b.硝酸銀溶液。燒灼較大的潰瘍面。c.潑尼松內(nèi)服，用于反復(fù)發(fā)作者。Tid。2.咽炎①臨床表現(xiàn)⑴急性咽炎:多繼發(fā)于急性鼻炎、鼻竇炎或咽炎,致病菌以溶血性鏈球菌為主;喉內(nèi)干癢、灼熱、喉痛、聲音嘶啞、伴發(fā)熱,嚴(yán)重者引起水腫,導(dǎo)致呼吸困難。第五十三頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵慢性咽炎：多由急性咽炎反復(fù)發(fā)作、過度使用聲帶或吸煙所致?？梢娧屎聿坎贿m、干癢、疼痛、有異物感，多在疲勞或使用聲帶后加重。②藥物治療⑴非處方藥a.抗炎：內(nèi)服中成藥復(fù)方青果沖劑、清咽丸、雙黃連口服液、穿心蓮片或金蓮花片。b.局部或除菌:口含片（溶菌酶、度米芬、地喹氯胺、西地碘、復(fù)方草珊瑚含片）、含漱劑（甲硝唑、氯己定）。c.退熱：口服解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚等。⑵處方藥a.急性炎癥者應(yīng)用抗菌藥物和腎上腺糖皮質(zhì)激素，防止喉頭水腫。b.嚴(yán)重感染者可使用抗菌藥物。③健康提示a.西地碘：對碘過敏者禁用。b.度米芬、氯己定含漱劑：切勿與含陰離子表面活性劑的牙膏等同時(shí)使用。c.溶菌酶：偶見過敏反應(yīng)，有皮疹等表現(xiàn)。3.感冒與流感①感冒與流感病原體的區(qū)別⑴感冒(上感)：由多種病原體(鼻病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、副流感病毒)感染而致；為直接接觸傳染或由感冒者的呼吸道分泌物傳染。第五十四頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵流感：系由流感病毒(甲、乙、丙及變異型等)引起的急性呼吸道傳染病，主要通過飛沫傳播。傳染性強(qiáng)；并發(fā)癥較多（如肺炎、心肌炎、心肌梗死、哮喘、中耳炎），老年人和體弱者易并發(fā)肺炎。②抗感冒藥組方原則a.解熱鎮(zhèn)痛：常用阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸等。b.使鼻粘膜血管收縮：偽麻黃堿減輕鼻竇、鼻粘膜血管充血，解除鼻塞癥狀。c.抗過敏：氯苯那敏和苯海拉明等抗組胺藥使下呼吸道的分泌物干燥和變稠，減小打噴嚏和鼻腔溢液，并有輕微的鎮(zhèn)靜作用。d.抗病毒：金剛烷胺抑制腺病毒、流感病毒、鼻病毒等復(fù)制。e.添加咖啡因：增強(qiáng)解熱鎮(zhèn)痛藥的療效，拮抗抗組胺藥的嗜睡作用。f.菠蘿蛋白酶：改善體液局部循環(huán)，促進(jìn)藥物對病灶的滲透和擴(kuò)散。③藥物治療⑴非處方藥a.解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、阿司匹林、雙氯芬酸等。b.消除感冒初始卡他癥狀藥：含偽麻黃堿或氯苯那敏的復(fù)方制劑。c.消除咳嗽癥狀：含右美沙芬的復(fù)方制劑。⑵處方藥a.金剛烷胺或金剛乙胺：用于無合并癥的流感病毒A感染早期。b.病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑：在流感癥狀初始48h內(nèi)使用。如扎那米韋吸入給藥或口服奧司他韋（達(dá)非）。第五十五頁，共一百零二頁，2022年，8月28日④抗感冒用藥與健康提示⑴感冒一般為良性和自限性（1w左右），無嚴(yán)重癥狀者可以不用或少用藥。⑵不能超過推薦劑量，連續(xù)服用不得超過7d；癥狀未緩解或消失者應(yīng)咨詢醫(yī)師。⑶在醫(yī)師指導(dǎo)下使用抗生素：并發(fā)化膿性扁桃體炎、咽炎、支氣管炎和肺炎者。⑷復(fù)方抗感冒藥a.含抗過敏藥：不宜從事駕駛、高空作業(yè)或操作精密儀器等工作。b.含解熱鎮(zhèn)痛藥：禁酒。老年人、肝腎功能不全者、血小板減少癥、有出血傾向者、消化道出血和穿孔病史者慎用或禁用。c.含偽麻黃堿：伴有心臟病、高血壓、甲亢、肺氣腫、青光眼、前列腺增生者慎用。d.含右美沙芬：妊娠初期及哺乳期婦女禁用。4.缺鐵性貧血①臨床表現(xiàn)⑴神經(jīng)癥狀：倦怠、頭昏、眼花、耳鳴、心悸、水腫等。⑵心臟與肝脾：心臟擴(kuò)大、肝脾、淋巴結(jié)腫大、月經(jīng)失調(diào)等。⑶消化系統(tǒng)：食欲缺乏、異食癖、惡心、腹脹等，嚴(yán)重者有萎縮性舌炎、口角炎。⑷皮膚：干燥、萎縮、面色萎黃或蒼白、粘膜或甲床蒼白、毛發(fā)干燥、脫落。第五十六頁，共一百零二頁，2022年，8月28日②缺鐵性貧血與惡性貧血的區(qū)別⑴貧血：單位容積的血液中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞比積低于正常值。⑵缺鐵性貧血：體內(nèi)鐵元素缺乏，血紅蛋白合成減少；多見于老年、青壯年女性及兒童；但紅細(xì)胞不低。⑶惡性貧血（巨幼紅細(xì)胞貧血）：缺乏葉酸和維生素B12等造血因子，使幼稚紅細(xì)胞在發(fā)育中DNA合成出現(xiàn)障礙，形成畸形的巨幼紅細(xì)胞。③藥物治療及常用鐵劑的作用特點(diǎn)⑴鐵劑硫酸亞鐵、乳酸亞鐵等。以Fe2+形式主要從十二指腸吸收，也能在胃和小腸下部吸收。⑵鐵劑吸收影響因素a.體內(nèi)貯鐵量：貯鐵量多時(shí)，血漿鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)率降低，鐵的吸收減少。正常人對鐵劑的吸收率為10%～20%。鐵缺乏時(shí)可達(dá)20%～60%。b.酸性環(huán)境促進(jìn)鐵的吸收：維生素C（促進(jìn)Fe3+還原成Fe2+）、肉類、果糖、氨基酸、脂肪等。c.可減少鐵劑吸收的藥物：抗酸劑、碳酸氫鈉等堿性藥物；胰酶所含的不耐熱因子抑制鐵吸收。④應(yīng)用鐵劑與健康提示⑴適宜的劑量：初始用小劑量，數(shù)日后增加；以鐵劑吸收率為30%計(jì)，日服180mg元素鐵。攝入過多可出現(xiàn)細(xì)胞缺氧、酸中毒、高鐵血紅蛋白血癥。第五十七頁，共一百零二頁，2022年，8月28日⑵服用時(shí)間：餐前或兩餐前服，減少胃腸刺激。⑶不良反應(yīng)：服后常出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉、便秘；多與劑量與品種有關(guān)，其中硫酸亞鐵最明顯，宜選擇緩釋制劑應(yīng)用。⑷非適應(yīng)證：血色素病或含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的貧血、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。⑸慎用：酒精中毒、急性感染、腸炎、結(jié)腸炎、胰腺炎、消化性潰瘍者。⑹配伍禁忌：a.四環(huán)素、考來烯胺等陰離子藥物形成難溶解物質(zhì)；b.茶和咖啡中的鞣質(zhì)以及牛奶、蛋類和飲食中的磷酸鹽、草酸鹽等與鐵形成難溶解物質(zhì)。5.蛔蟲?、倥R床表現(xiàn)⑴有時(shí)可嘔吐蟲體或便中出現(xiàn)蛔蟲。⑵腹痛、食欲缺乏、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等。⑶兒童有精神不安、夜間磨牙，嚴(yán)重者導(dǎo)致發(fā)育障礙和直立遲緩。②藥物治療⑴非處方藥a.阿苯達(dá)唑；用法：2～12歲兒童單劑量0.2g。12歲以上兒童和成人0.4g；頓服?？捎糜诙喾N線蟲的混合感染。第五十八頁，共一百零二頁，2022年，8月28日b.甲苯咪唑；4歲以下兒童0.1g；4歲以上兒童與成人0.2g，頓服。殺滅蛔蟲及鞭蟲的蟲卵、抑制蟲體生長或繁殖。c.枸櫞酸哌嗪；成人一次3～3.5g；兒童一日100～160mg/kg，睡前頓服，連服兩日。具有麻痹蟲體肌肉的作用，使用較安全。d.噻嘧啶；與枸櫞酸哌嗪具有拮抗作用。具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，使蟲體停止運(yùn)動(dòng)；合用其他抗蠕蟲藥，避免蛔蟲游走、腹痛。⑵處方藥a.左旋咪唑：成人一次1.5～2.5mg/kg體重或一次150mg，兒童2～3mg/kg，空腹或睡前頓服。b.伊維菌素；成人一次0.05～0.2mg/kg，空腹或睡前頓服。破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞，蟲體神經(jīng)系統(tǒng)麻痹而亡。③用藥與健康提示⑴空腹用藥：減少人體對藥物的吸收，增加藥物對