腦膠質(zhì)瘤能早期發(fā)現(xiàn)和治療嗎

腦膠質(zhì)瘤能早期發(fā)現(xiàn)和治療嗎？

腦膠質(zhì)瘤早期發(fā)現(xiàn)的方法血、腦脊液：臨床前期研究（ATR-FTIR或IR光譜或DSC）神經(jīng)影像學：偶然發(fā)現(xiàn)LGG（IDLGG）典型IDLGG的MRI表現(xiàn)大小不一、低（T1W）或高（T2W、FLAIR）信號，不增強（T1W）不典型表現(xiàn)IDLGG發(fā)現(xiàn)率腦影像學研究：0.25~0.3%(KatzmanGL1999,MorrisZ2009)法國腦瘤數(shù)據(jù)庫：3%(BauchetL2007)占所有手術(shù)LGG中3~5%(BauchetL2007,Kamiguchi1996)臨床面臨的問題它像什么：腫瘤、非腫瘤？它是LGG嗎？觀察等待或積極治療？如何治？它像什么？非腫瘤疾病病史、臨床表現(xiàn)可鑒別：腦炎、腦梗它像什么？兒童NF1發(fā)生率：43~93%（小兒NF1）2~18y（大多≤8），位底節(jié)、腦干、小腦 不增強、無水腫、無占位。隨年齡↑而縮小或消失它是LGG嗎？病史和臨床鑒別有困難者，病灶進行增大、增強者（點狀）MRS無創(chuàng)定量檢測細胞水平的化學物質(zhì)成分和分布，以波譜形式顯示，以區(qū)域百萬（ppm）表達。1H-MRS：單體素(8ml)多體素(1ml)

SVSMVS技術(shù)難度高更高水抑制好好S/N較好好磁場均衡局部全腦成像需時6'12'檢測樣本（cm）大（8）?。?-1.5）準確性好更好檢測范圍局部廣泛質(zhì)控采樣應3D避免干擾因素：骨、鈣化、血、腦脊液、囊腫、空氣、脂肪水抑制：4.7ppm脂肪抑制：外部容積抑制（OVS）3T比1.5T好MRS（1.5T）→復MRS（3T）MRS

無公認的LGG值LGG（n=40）HGG（n=120）P值值均值SD值均值SDCho/NAA0.6-6.81.961.430.53-28.93.223.650.001LawM,2003MRS檢測IDH突變產(chǎn)物2-HG是IDH突變產(chǎn)物，其水平與膽鹼、乳酸、谷胱甘肽、組織病理分級相關(guān)AhmedR2014腦膜腦炎

病灶全代謝↓，似Cho↑pMR可檢測局灶血供瘤樣脫髓鞘病:rCBVrCBV<1.75CpMR（SE）LevMH,20041.3±0.6>1.5>1.5星形瘤少枝惡少枝pMR（GRE）6m12mLGG→HGG(Olig)rCBVGRESELGG(40)HGG(126)LGG(9)*HGG(13)值0.77-9.840.96-19.8<1.5>1.5均值2.145.181.52.9SD1.673.291.11.5P<0.001<0.1(LawM2003,Lev2004)*不包括少枝，1.3±0.6（LGG），3.1±1.7（HGG）少枝LGG半數(shù)>1.5rCBV準確性LGG69%，HGG96%腫瘤總CBV腫瘤毛細管CBV可提高敏感率和特異率rCBV+MRSPE/CTPET/CT，PE/MR：檢測局灶代謝示蹤劑：18F-FDG（糖），11C-MET（20’），18F-FET（110’）半衰期：FET110’，MET20’病灶/腦（L/B）：≥1.5PET/MRI隨訪5年，無變化<L/B=1.0PET預測進展病灶進行發(fā)展，PET先于常規(guī)MRGBM2月后2.4(L/B)2.5注意點目前影像學檢查有效但不完善敏感率和特異率與選擇閾值有關(guān)，閾值高敏感性則低，特異性則高須聯(lián)合，須動態(tài)應用，且多屬EBMIII級敏感率（%）特異率（%）常規(guī)MR72.565MRS74.262.5rCBV9557.5PET67-9468-92觀察等待還是積極處理迄今無高級別EBM僅是回顧性、病例、病例對照報告（III級）觀察等待1990-2011，敘述性病例復習，九篇共72例W/W（16例）：無進展，31%病例縮小或消失手術(shù)（56例）：49%好，25%瘤進展，13%再手術(shù)，7%死亡結(jié)論：偶發(fā)LGG宜定期MR或PET隨訪，應等待出現(xiàn)癥狀或腫瘤增大或PET（+）才手術(shù)（ShahAH,2011）早期手術(shù)法國多中心回顧研究（1992-2009）

47例IDLGG與有癥狀LGG比較： 全切率高（P<0.001）

OS↑（P=0.04） 進展和惡變無差別（PalludS，2010）美國單中心回顧性研究（1999-2010）

35例IDLGG與有癥狀LGG比較： 全切率高（P=0.001）

OS↑（P=0.039） 進展和惡變無差別（PottsMB，2012）早期手術(shù)挪威兩中心對照回顧研究（1998-2009） 醫(yī)院A：W/W66例，活檢后觀察，出現(xiàn)癥狀或瘤增大時手術(shù) 醫(yī)院B：早期手術(shù)87例 結(jié)果：1.兩組病人除A組活檢多外，無差別

2.5年OS，60%：74%，RR1.8 （95%C11.1~2.9P=0.03）

3.惡變：56%，37%CP=0.02（JakolaAS，2012）

IDLGGsSymptomaticLGGsp-valueNo.ofcases24198

ReasonsforimaginginIDLGGs(%)

Trauma11(45.8)-

Dizziness7(29.2)-

Headache6(25.0)-

Clinicalcharacteristics

Meanageatdiagnosis(years)42.4±2.539.0±0.70.117Sex,Male/Female13/11118/800.610MedianpreoperativeKPS10090＜0.001Radiologicalfindings

Maintumorlocation

0.362

Frontal16120

Temporal345

Parietal416

Occipital16

Insular011

Biomarker？？？華山病例回顧性LGG2000年1月~2004年12月，222例

IDLGGsSymptomaticLGGsp-valueMeantumorvolume(cm3)22.7±5.065.2±5.60.010Contrastenhancement,Yes/No7/9

74/67

0.508Midlineshift,Yes/No1/16

66/44

＜0.001

Eloquentareainvolvment2/22

112/85

＜0.001

Pathologicalclassification

＜0.001

Grade2Astrocytoma7128

Grade2Oligodendroglioma654

Grade2Oligoastrocytoma1113

Ganglioglioma02

Surgicaltreatment

0.032Grosstotalresection22141Subtotalorpartialresection257

Figure1Kaplan-MeiersurvivalcurvesforOSinpatientswithIDLGGsandSymptomaticLGGsOS(yrs)5y8y10yIDLGG87.5%83.3%75%SLGG71.6%58.7%50.7%IDHmutation95.7%(22/23)1p/19qco-deletion69.6%(16/23)DoesW/Wjustify?20022005200720082011術(shù)前2011術(shù)后2013-72013-11華山方案病灶≤10mm，常規(guī)MR隨訪病灶>10mm+T1點狀增強→MRS，pMR，PET或活檢、手術(shù)病灶>10mm+MRS，pMR，PET→手術(shù)、活檢華山方案IDLGG特征是癥狀LGG的早期，瘤較小病理：同有癥狀LGG生物學行為：同有癥狀（？）年輕，女性多見（LGG數(shù)據(jù)庫男多）多在非功能區(qū)，少增強（MR）多能手術(shù)全切OS比有癥狀者好影響LGG預后因素 低危 高危年齡≤40yrs >40yrsKPS≥70 <70腫瘤<6cm >60cm中線不移位 移位神經(jīng)缺失：無 有少枝，混合少枝 星形1p19q缺失，IDH突變，TERT突變 無最大安全程度切除腫瘤神經(jīng)導航(II級)術(shù)中影像導航(II級)fMRI、DTI、MRS電刺激（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）術(shù)中熒光顯示腫瘤邊界DTI-basedfunctionalnavigationProspective,randomizedcontrolledstudy238patcgliomasinvolvingPTFA&FTtechswasusedforDTI(WuJS,etal.Neurosurg2007,61:935)（II級）神經(jīng)導航外科BOLD技術(shù)

皮層電刺激療效比較例數(shù)不全切除全切除輕度致癱*

(肌力下降1~2度)重度致癱*

(肌力下降≥3度)無手術(shù)致癱組別對照組2811(39.8%)17(60.7%)8(28.6%)12(42.8%)8(28.6%)試驗組309(13.3%)26(86.7%)6(20.0%)1(3.3%)23(76.7%)KPS（3月）（II級）應用DTI和fMR注意事項目前DTI技術(shù)低估實際傳導束，特別交叉纖維，加之術(shù)中腦移位可影響其定位準確性。對策：加用皮層下直流電刺激；其外5-10mm解剖fMR不代表神經(jīng)元活動，僅是其毛細管Hb變化。對策：加用皮層直流電刺激（Ganslandt2005）腫瘤邊界界定3T-3DMRS：界定腫瘤邊界膠質(zhì)瘤MRS全切FLS5-ALA熒光作用機制BBB破壞細胞代謝受Avastin影響√×給藥時間麻醉后術(shù)前≥3h藥價便宜貴用藥歷史長(>50年)短(15年)經(jīng)RCT驗證×√政府批準FDA，歐歐iMR5-ALAP平均殘瘤0.5(0-4.7)cm31.9(0-13.2)cm30.022GTR(%)74460.056M-PFS（%）4532圍手術(shù)期并發(fā)癥無差別（RoderC2014）3TiMR導航腦膠質(zhì)瘤手術(shù)：

RCT、三盲研究(中期報告)病人資料對比IDH突變MGMT甲基化無差別放化療iMR(%)常規(guī)導航(%)P1st切除50460.85最后切除83.846<0.001HGG1st56.7500.002HGG最后86.750LGG1st47.738.20.001LGG最后78.938.2圍手術(shù)并發(fā)癥無差別rCBVforResidualTumortumorhotspotshowsa94%sensitivity&100%specificityrespectivelyRod