醫(yī)療侵權與病案管理課件

醫(yī)療侵權與病歷管理主講人探討目標1.目前醫(yī)療關系相關背景資料（Background)2.認識醫(yī)患法律關系的基礎問題（Basement）3.了解工作中的潛在法律風險（Knowledge）4.掌握處理醫(yī)療法律問題的技能（Skill)背景資料患方：多種因素致暴力“維權”趨勢增加醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當行為

-專業(yè)素質不高，醫(yī)源損害頻發(fā)

-職業(yè)理念落后，溝通意識淺薄

-管理等不規(guī)范，制度形同虛設

-處理措施不當，導致糾紛失控社會：多重矛盾在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā)美國醫(yī)療損害陷入制度窘境1975年加州《醫(yī)療損害賠償改革法》（MICAR)意義重大

-醫(yī)療費用持續(xù)攀升：保險公司棄保

-醫(yī)生無法安心執(zhí)業(yè)：保費10萬美元/年

-患者受到潛在性損害：疾病另類評估逐漸從醫(yī)者承擔—社會承擔—患者承擔演變正視現實，理性對待人身損害賠償數額必將繼續(xù)攀升司法現狀：不可忽視“利益平衡”意識熟悉游戲規(guī)則，學會維權民法中的“過失”-疏忽大意的過失-應當預見而沒有預見到-判斷標準：不特定的一般注意義務-過于自信的過失-預見到了但輕信能夠避免不良后果發(fā)生證人證言：必須接受出庭質詢經合議庭綜合認證后確定當事人陳述：真實與虛假的兩重性鑒定意見：法醫(yī)臨床司法鑒定、醫(yī)療事故技術鑒定勘驗筆錄：上級衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對涉及非法行醫(yī)場所的檢查記錄病歷管理相關法律規(guī)定《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》-實施時間：1999年5月1日《病歷書寫基本規(guī)范》-實施時間：2010年3月1日《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》-實施時間：2014年1月1日《醫(yī)療事故處理條例》-實施時間：2002年9月1日《處方管理辦法》-實施時間：2007年5月1日病歷責任進入基本法律極大強化病歷功能和作用：共3條5項內容

-醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2,3項）

-病歷書寫與保管（61條1款）

-患者的病歷知情權（61條2款）

-患者的病歷隱私權（62條）鑒定模式的改變注定病歷書寫責任重大

-病歷舉證：過錯推定原則

-證據三性：真實、合法、關聯病歷規(guī)范復制第19條醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

——《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》病歷隱私管理第62條醫(yī)療機構應當對患者的隱私保密。未經患者同意，公開患者醫(yī)學文書及有關資料造成損害的，應當承擔侵權責任?！缎谭ㄐ拚福?）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪”

-國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務過程中獲得的公民個人信息，出售或非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。第15條除為患者提供診療服務的工作人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。過錯推定原則第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

-違反法律、行政規(guī)范、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定

-隱匿或者拒絕提供與糾紛有關病歷資料

-偽造、篡改或者銷毀病歷資料醫(yī)學鑒定體制面臨巨大挑戰(zhàn)《醫(yī)療事故處理條例》已被架空現行醫(yī)學鑒定將喪失民事賠償法律依據必然導致嚴重依賴病歷記錄病歷是個大問題病歷是所有案例中的大問題病歷在訴訟中重要舉證作用改變對病歷的認識刻不容緩病歷書寫瑕疵慘痛經驗教訓重新認識病歷屬性病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束。在處理醫(yī)療糾紛時原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據作用日益突出對病歷管理質量要求不再只是醫(yī)院進行醫(yī)療質量監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是法律的約束及來自患方、社會的“挑剔”沿襲多年的傳統病歷管理思維模式已受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)不是所有醫(yī)院都能很好的履行自己的舉證責任病歷-始終是一個疑難問題。許多案件中患者對醫(yī)療機構提交的病歷資料的真實性完整性提出異議認為醫(yī)療機構擅自偽造篡改病歷或者病歷有缺頁現象。法院鑒定病歷修改確為183處2003年10月，呂梁市中級人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認病歷的真實性，法院將此案全部病歷及其他有關材料移送相關部門鑒定。2005年九月，呂梁市中級人民法院作出鑒定質證，認定張秀珍在汾陽醫(yī)院婦產科的病歷共72頁，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認可涂改添加，有26處院方認為是筆誤。當地新聞報道呂梁市中級人民法院劉院長：這一鑒定質證結果是在醫(yī)患雙方代表當庭作出，病例中修改添加的內容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學專業(yè)知識，而審判人員受醫(yī)學知識的局限，只能從證據的真實性、合法性和關聯性角度作出初步的分析認定。劉院長告訴記者，法院的鑒定質證報告中特意作出了說明：“對于一些經過刮擦涂改無法辨認的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔?！薄恫v書寫基本規(guī)范》“規(guī)范”問題第七條病歷書寫過程中出現錯別字時，應當用雙線劃在錯別字上，保留原紀錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相關醫(yī)務人員簽名。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。《證據規(guī)則》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”訴訟中醫(yī)患雙方兵家必爭之地，成敗的關鍵點！一個中心：管理好證據兩個意識：法律證據意識、自我保護意識未按規(guī)定方式進行病歷書寫修改和補充知情同意書填寫有缺陷或錯誤病歷記錄相互之間存在兩處以上矛盾病程記錄不能如實反映診療過程。如：對患者病情變化、輔助檢查結果異常、重要醫(yī)囑更改、重要檢查治療、操作等缺乏相應的分析、判斷、處理及結果記錄等等固定實物證據提起鑒定義務在患方：對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應立即同患方一起對“現場實物”進行封存。提起鑒定建議在醫(yī)方：對死因不明的，醫(yī)方有義務向死者家屬提出尸體解剖建議。48小時之內（冰凍7日內）進行，家屬拒絕的，醫(yī)方應采取措施固定證據（如簽字），以防日后舉證不能?；颊邠寠Z病歷怎么辦？人身權大于財產權證據來源合法性告知110出警筆錄的重要性新《病歷書寫基本規(guī)范》與以往不同之處1.病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范（增加）。2.一般習慣的改變1）時間記錄改為24小時制。2）門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水3）“住院志”更名為“住院記錄”、“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”。__無法律上的意義，只是一個要求標準。4）“診斷依據及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內容基本不變，鑒別診斷不拘形式。診斷明確者可以不寫鑒別診斷。）5）對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不寫“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。6）病程記錄最長間隔由五天改為三天（延遲書寫法律風險很大）是未充分觀察病人病情變化的證據。3.新增內容要求1）對《急診留觀記錄》作出明確要求（15）2）《病危（重）通知書》成為必須要求（16,27）3）新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”（22-9）、“麻醉術前訪視記錄”（22-13）、“麻醉術后訪視記錄”（22-19）、“手術安全核查記錄”（22-16）、“輸血治療知情同意書”（25）。4）在《疑難病例討論記錄》、《術前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結”的內容（22-4，,12,22）主持人有一定年資人員承擔，統一討論意見。5)對介入診療未要求按手術書寫記錄。6)術前小結增加了術前手術者查看患者的相關情況記錄。4.減少的內容要求護理記錄一般患者護理記錄沒有出現在要求中

——“把護士的時間還給病人”減少了醫(yī)患記錄矛盾的幾率病歷書寫引發(fā)的法律問題

（一）病歷書寫（簽字）不及時案例1：“北大第一醫(yī)院學生行醫(yī)致人死亡”案2006年1月，該院研究員熊卓為在骨科住院診治，術后發(fā)生并發(fā)癥死亡，其丈夫將北大第一醫(yī)院告上法庭，認為醫(yī)院存在醫(yī)療過失和“非法行醫(yī)”（3名簽字的醫(yī)生均為學生）索賠542萬元。院方認為，在上級醫(yī)師簽字規(guī)定上，醫(yī)師執(zhí)行確有不嚴格之處，但所有住院醫(yī)師都沒有非法行醫(yī)的行為。北京市衛(wèi)生監(jiān)督所查證相關病歷，發(fā)現上級醫(yī)師未對3名實習生書寫的醫(yī)療文書進行簽字，認定屬違規(guī)行為。（最終賠償75萬）（二）病歷內容不真實1.病歷內容隨意“修改”案例2：泌尿外科張大夫為某人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產生糾紛并要求鑒定。醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故。但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時，發(fā)現與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來的病歷在手術過程和出血量等關鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經調查發(fā)現是張大夫在鑒定前偷偷改了手術記錄。（病案管理的問題---歸檔、復印后修改）——后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術記錄作廢原始手術記錄已經銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責任賠償13萬（若不改手術記錄，本案最多賠償2-3萬元）——警示偽造病歷是最不能容忍的惡劣行為直接導致病歷喪失法律證據的真實性重新鑒定機會可能喪失責任程度被倍數擴大案例3：患者因“全身多發(fā)性骨轉移瘤”在醫(yī)院放療后出現皮膚潰瘍和雙下肢截癱等并發(fā)癥，患方將醫(yī)院告上法庭，索賠200萬，一審法院判決醫(yī)院勝訴。

二審法院委托中華醫(yī)學會鑒定結論：醫(yī)方提供的放療記錄單原件與患方提供的復印件有明顯差異，若醫(yī)方提供的化療記錄單中的放療劑量是真實的，不屬醫(yī)療事故；若不真實，則構成二級乙等醫(yī)療事故。最終法律認定“原件上的紅筆記錄的放療劑量是發(fā)生糾紛后補錄的，醫(yī)院舉證不能，未盡注意義務，存在過失”。二審判定醫(yī)院賠償34.5萬元?！蠊S意“修改”病歷成為對方攻擊焦點細節(jié)缺陷導致社會誤解對醫(yī)院造成財產和聲譽雙損失

——警示細節(jié)決定命運醫(yī)院精細化管理的重要性通過不良事件報告制度提早發(fā)現隱患站在對方的角度思考問題

案例4：患者陳某，因上腹部腫物行剖腹探查術，術中診斷為：十二指腸球部后潰瘍。最終患者因術后并發(fā)胰腺炎死亡?；颊咚劳龊?，家屬向醫(yī)院投訴，并復印病歷，發(fā)現其手術記錄與之前自己復印的不一致。經調查系第一助手醫(yī)生修改了手術記錄，導致兩份手術記錄的出現；且兩份手術記錄不同；該手術記錄無手術者的簽名，不符合病歷書寫的有關規(guī)定。由于存在兩份不同的手術記錄，如委托鑒定，將對醫(yī)院極為不利，經醫(yī)患雙方協商，最終醫(yī)院賠償家屬30萬元。

——警示

1.修改病歷要及時、規(guī)范

—修改的時間

—修改的方式

2.病歷的管理很重要

—運行病歷（病房）的管理

—終末病歷的管理（三）病歷內容不準確病歷內容的自相矛盾案例8.在一份病例中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄16時血壓80/60mmHg，給予A,B,C三項治療措施。護士記錄16時血壓75/50mmhg，給予B,A,C三項治療措施?；挤铰蓭熧|疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序。—后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動-警示病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項醫(yī)護記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學和法律兩方面都嚴謹注：醫(yī)囑與護士處理內容不符，致賠償！重要法律風險警示1.關于會診記錄的警示《規(guī)范》分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內必須到場的“搶救”會診某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字的習慣一個“急”字可能值幾十萬慎用急會診病歷書寫常見錯誤1.未在規(guī)定的時間內完成各項病歷記錄（病歷書寫的時限要求）；2.醫(yī)生書寫的病歷簡單、不完整，首頁的醫(yī)療信息不全和一些項目漏項、空項，病史、體格檢查過于簡單，病程記錄不及時、不規(guī)范，上級醫(yī)師未按時查房，未簽字。如未按規(guī)定將有意義（陽性、陰性、大型設備檢查結果）的各種檢查結果、會診意見、醫(yī)囑更改、輸血相關要求記入病程中、缺有創(chuàng)操作記錄等；3.醫(yī)師與護士填寫的時間不同、內容不一致；4.病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽，實習醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師審核修改并簽名或替代別人簽名；5.病歷書寫內容不準確，出現錯字、別字、漏字、錯誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認等，關鍵字的書寫錯誤將導致書寫內容的不準確，甚至錯誤；病歷書寫常見錯誤案例1：心搏停止，測得血壓入院診斷：乳腺癌，肺、肝腹腔內轉移。搶救記錄：今8:24，患者呼吸心搏停止，脈搏消失，雙側瞳孔散大，對光反射消失，測BP為零。即給予腎上腺素1mg...并持續(xù)胸外按壓，08:28測得心率為零，呼吸為零，血壓90/60mmHg，瞳孔散大，光反射消失...本記錄顯然矛盾，心搏、呼吸停止，雖然搶救，但4分鐘未能復蘇，卻還測得血壓90/60mmHg。廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應不良反應紫紺發(fā)紺適應癥適應證惡液質惡病質疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗檢查實驗室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像病歷書寫常見錯誤6.臨床診斷書寫不規(guī)范，包括主要診斷的選擇；案例2.首頁診斷，主次顛倒入院記錄，主訴：頭昏5年，昏迷、左側肢體癱瘓6小時。首頁：主要診斷：高血壓III.

其他診斷：右側小腦半球出血，肺部感染該患者住院情況是頭痛、頭昏5年，昏迷6小時入院，入院后顱內血腫清除術，故：主要診斷：