課件 老年抑郁癥

老年期抑郁癥的識(shí)別和治療老年期抑郁癥的治療老年期抑郁癥的識(shí)別得了抑郁是不是因?yàn)槲也粓?jiān)強(qiáng)？抑郁意志薄弱PfizerInternalUse定義抑郁是一種負(fù)性、不愉快的情緒體驗(yàn)；抑郁癥是以情緒低落、活動(dòng)能力減退以及思維遲緩為主要特征的一類障礙。病程持續(xù)至少2周。目前全世界約有3.4億人患病。DSMIV,1994沈漁邨主編.精神病學(xué)第五版.人民衛(wèi)生出版社.2009年10月PfizerInternalUse為什么要關(guān)注抑郁癥？識(shí)別率低WHO多中心合作研究顯示15個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于抑郁癥的識(shí)別率平均為55.6%，而中國(guó)上海為21%。治療率低2001-2005年我國(guó)四地區(qū)的調(diào)查顯示有91.7%的心境障礙患者從未尋求治療。疾病負(fù)擔(dān)重預(yù)測(cè)2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負(fù)擔(dān)。抑郁癥仍是精神疾病負(fù)擔(dān)中的最主要問題（47%）。江開達(dá)主編.抑郁障礙防治指南.北京大學(xué)出版社.2007年6月.MichaelRPhillips,etal.Prevalence,treatment,andassociateddisabilityofmentaldisordersinfourprovincesinChinaduring2001–05:anepidemiologicalsurvey.Lancet2009;373:2041–53.老年期抑郁癥是一種什么樣的病？老年期抑郁癥是一種危害老年人身心健康的常見病，它是指首次發(fā)病年齡在60歲以后，以顯著而持久的抑郁心境為主要特征的精神障礙疾病。其具體臨床表現(xiàn)以情緒低落、活動(dòng)能力減退以及思維遲緩為主要特征，病程持續(xù)至少2周，并由此導(dǎo)致患者在心理、生理和生活等方面出現(xiàn)效率下降、功能減低和能力退弱等狀態(tài)。PfizerInternalUse為什么會(huì)得病？抑郁癥生物胺：去甲腎上腺素（NE）、五羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）神經(jīng)內(nèi)分泌：下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸等睡眠與腦電生理異常腦結(jié)構(gòu)異常遺傳因素、易感基因心理社會(huì)因素：生活事件、環(huán)境應(yīng)激等PfizerInternalUse心境情緒認(rèn)知功能動(dòng)機(jī)性功能食欲攻擊焦慮易激惹精力興趣強(qiáng)迫驅(qū)動(dòng)力NE5-HTDAStahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.與調(diào)節(jié)情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)老年抑郁癥的患病率有多高？Koenigetal.ArchInternMed.1988;148:1929-1936.Parmeleeetal.JGerontolMedSci.1989;44:M22-M29.Brownetal.JAmGeriatrSoc.2002;50(1):69-76.Jonesetal.JAmGeriatrSoc51:2003;1404–1409.老年抑郁癥患病率的代表性研究老年抑郁癥的患病率有多高？有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明，老年期抑郁癥的患病率為12.4%～14.7%，一般女性多于男性，性別比大約為2：1，而隨著人口老齡化的到來，老年期抑郁癥的患病率也呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，成為人們普遍關(guān)注的話題。老年抑郁癥的識(shí)別率更低Buckley,M.R.andV.D.JAAPA2007;20(8):34-41.Nelson,J.C.etal.IntJGeriatrPsychiatry2006;21(9):898-901.老年人的抑郁癥狀易被誤認(rèn)為老年化過度或軀體疾病認(rèn)知功能損害使老年患者抑郁癥的診斷更加困難老年人本身傾向于淡化癥狀嚴(yán)重性，拒絕承認(rèn)患病，不認(rèn)為興趣喪失和疲乏是抑郁的表現(xiàn)老年抑郁癥患者常未被及時(shí)識(shí)別和診斷，其原因主要在于：不能有效識(shí)別老年抑郁將會(huì)導(dǎo)致沉重負(fù)擔(dān)

未識(shí)別老年抑郁功能降低/致殘率增加衛(wèi)生資源利用增加死亡率增加MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry2011:211-21.如何有效識(shí)別老年抑郁癥患者？老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)老年期抑郁癥的臨床具有以下特點(diǎn)：家族史陽性者較少見，合并軀體疾病者所占比重大，常有較明顯的焦慮，軀體不適主訴多，疑病觀念強(qiáng)烈，偏執(zhí)，認(rèn)知損害多，失眠和食欲減退較明顯，情緒脆弱、波動(dòng)性大，憂傷的情緒往往不能很好地表達(dá)，自殺觀念常常不會(huì)清楚地表露，甚至否認(rèn)自己有自殺的念頭。老年抑郁癥的診斷步驟

123詳細(xì)的病史篩查量表（GDS,Beck,CES-D,GDS）全面的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、甲狀腺檢查、生化檢查及心電圖檢查*影像學(xué)檢查可能對(duì)血管性抑郁的診斷有幫助*這些檢查對(duì)記錄軀體疾病很有幫助，而這些軀體疾病可能使治療而非診斷更復(fù)雜靈活應(yīng)用抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV-TR）存在≥5項(xiàng)以下癥狀，并且持續(xù)時(shí)間≥

2周；至少存在1項(xiàng)抑郁情緒或興趣喪失診斷標(biāo)準(zhǔn)需排除軀體疾病和認(rèn)知功能障礙抑郁情緒（不經(jīng)常即可判定）興趣或樂趣減少（非常常見）體重明顯減輕或增加（僅有體重減輕，更多報(bào)告食欲問題）失眠或嗜睡（僅有失眠）靈活應(yīng)用抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯（可同時(shí)存在）疲乏或缺乏精力（經(jīng)常）無價(jià)值感或極度/不適當(dāng)?shù)淖宰锔校ú唤?jīng)常）思考能力或注意力下降（自我報(bào)告無改變，更多的是實(shí)際的損傷）反復(fù)思考死亡，反復(fù)出現(xiàn)自殺意念、自殺企圖（白人男性中自殺高發(fā)，自殺意念較少）注意成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的區(qū)別老年人更少發(fā)生老年人更容易出現(xiàn)哭訴恐懼感煩躁感覺生活失敗植物神經(jīng)癥狀性欲下降并非所有的老年抑郁患者均為相同的模式研究包括366例診斷為抑郁癥的患者，年齡在60歲以上，潛在聚類分析10項(xiàng)-蒙哥馬利量表分：類別1（47%）：中等程度的悲傷和疲乏，食欲下降平均分低類別2（27%）：比類別1總平均分高，尤其是悲傷類別3（19%）：悲傷的均分最低，但緊張、睡眠減少、食欲下降及注意力集中困難與#1相似類別4（7%）：每項(xiàng)平均分均最高Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2009.17(5):387-396.成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的其他差異

老年患者的發(fā)病年齡更晚；終生的發(fā)作期更少；可能更多接受過ECT

老年患者更多存在：認(rèn)知損害；軀體疾病；活動(dòng)受限老年患者主觀社會(huì)支持水平更高；經(jīng)歷的壓力性生活事件更少重視老年的精神病性抑郁的診斷與非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁發(fā)生率為20-45%，社區(qū)抑郁癥患者中僅為3.6%；老年精神病性抑郁的高發(fā)是60歲以上人群接受ECT較多的一個(gè)主要原因Meyers,BS,etal.ClinGeriatrMed.1992;8(2):299-308.Kivela,S.L,etal.ActaPsychiatrScand.1998;78(4):401-413.關(guān)注老年患者中無悲傷的抑郁無法解釋的軀體不適抱怨，且伴有無望感存在焦慮和快感缺乏其他閾下抑郁癥的特點(diǎn)（行動(dòng)遲緩，懶于梳理個(gè)人日常生活）GalloandRabins.AmFamPhysician.1999;60(3):820-6

重視老年患者軀體疾病與抑郁的關(guān)系腦血管病和抑郁存在密切關(guān)系慢性疼痛，例如癌癥性疼痛，與老年抑郁癥存在密切關(guān)系抑郁癥常與卒中密切相關(guān)，尤其是左半球卒中尿失禁常與抑郁癥也相關(guān)Schulz,R,etal.Gerontologist.2002;42(5):589-602.RobinsonRGandPriceTR.Stroke.1982Sep-Oct;13(5):635-41.Engberg,etal.JGeriatrPsychiatryNeurol.2001l;14(3):130-9PfizerInternalUse評(píng)估抑郁障礙的工具應(yīng)用評(píng)估量表SDS、SAS：自評(píng)量表，在門診適用HAMD、HAMA：醫(yī)師評(píng)估量表，有17項(xiàng)、21項(xiàng)、24項(xiàng)三種版本，費(fèi)時(shí)較多，但屬國(guó)際通用和公認(rèn)醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）精神病學(xué)量表三組癥狀的識(shí)別（一）核心癥狀（二）心理癥狀群（三）軀體癥狀群PfizerInternalUse核心癥狀心境或情緒低落：患者體驗(yàn)到情緒低，悲傷；情緒的基調(diào)是低沉的、灰暗的，患者常感到絕望（對(duì)前途悲觀失望）、無助（對(duì)現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心）、無用（認(rèn)為自己的生活毫無價(jià)值）。興趣缺乏：患者對(duì)各種以前喜愛的活動(dòng)缺乏興趣。樂趣喪失：患者無法從生活中體驗(yàn)到樂趣，又稱快感缺失。沈漁邨主編.精神病學(xué)第五版.人民衛(wèi)生出版社.2009年10月有的患者有時(shí)會(huì)參加一些自己?jiǎn)为?dú)參加的活動(dòng)，如看書、看電視等，但患者無法從這些活動(dòng)中獲得樂趣，從事這些活動(dòng)只是為了消磨時(shí)間。PfizerInternalUse心理癥狀群焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，并可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等。自責(zé)自罪：患者對(duì)既往的一些輕微過失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為自己的一些行為讓別人感到失望；認(rèn)為自己患病給家庭、社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。精神病性癥狀：妄想或幻覺。認(rèn)知癥狀：注意力和記憶力的下降；認(rèn)知扭曲，如對(duì)各種事物作出悲觀解釋。自殺觀念和行為：抑郁患者半數(shù)會(huì)出現(xiàn)自殺觀念，最終會(huì)有10%-15%死于自殺。精神運(yùn)動(dòng)性遲滯：思維的遲緩、行動(dòng)的遲緩、工作能力下降，嚴(yán)重者達(dá)木僵狀態(tài)（一種以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)明顯減低或喪失，以及精神活動(dòng)缺乏反應(yīng)為特征的狀態(tài)）。精神運(yùn)動(dòng)性激越：煩躁不安，緊張激越，卻又不知為何煩躁。沈漁邨主編.精神病學(xué)第五版.人民衛(wèi)生出版社.2009年10月PfizerInternalUse軀體癥狀群(Stokes,1991)睡眠障礙失眠、早醒、入睡困難或睡眠過多疲勞持續(xù)性易疲勞，休息也不能緩解，每天早晨自我感覺最差疼痛頭痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛心血管癥狀胸悶、心悸、胸痛胃腸道癥狀腹部不適、腹脹、消化不良、便秘、腹瀉食欲紊亂通常顯著減退，也可能過度增加體重改變明顯減輕或增加老年期抑郁癥的識(shí)別和治療老年期抑郁癥的治療老年期抑郁癥的識(shí)別老年抑郁障礙患者的治療目標(biāo)降低死亡率改善相關(guān)疾病自我管理提高生活質(zhì)量改善軀體功能改善社會(huì)功能改善情感功能治療目標(biāo)UnützerJ,NEnglJMed2007;357:2269-2276.怎么治療？藥物治療非藥物治療心理治療電休克治療迷走神經(jīng)刺激經(jīng)顱磁刺激家庭治療……

藥物治療是最主要的治療！PfizerInternalUse抑郁癥的病程和轉(zhuǎn)歸(5R)FigureadaptedfromKupferDJ.1991.3

FerrierIN,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl6):10-14.AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl5):28-34.情感正常治療期2急性期鞏固期維持期Time嚴(yán)重程度增加復(fù)燃Relapse臨床痊愈Remission復(fù)發(fā)Recurrence復(fù)燃有效Response++Recovery治愈(完全緩解)治療目標(biāo)——癥狀和功能損害的長(zhǎng)期完全緩解1+Relapse復(fù)燃Recurrence復(fù)發(fā)急性期的治療初始治療形式的選擇評(píng)價(jià)治療效果的充分性治療無效的解決策略TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010初始治療形式的選擇急性期治療最少6-12周，治療目標(biāo)為達(dá)到癥狀緩解，完全恢復(fù)患者基線功能水平；除日常精神治療外，還需藥物治療、其他軀體療法（如：電休克、光療）、側(cè)重抑郁的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療；起始治療方法的選擇受許多治療因素的影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會(huì)心理壓力、患者的治療史和治療喜好；對(duì)于輕中度或重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療；伴有精神癥狀的重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010藥物治療為急性期推薦的治療方式之一疾病嚴(yán)重程度治療措施藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對(duì)存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問題，心理沖突，或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對(duì)特定患者可選擇重度，不伴精神癥狀選擇不選擇選擇選擇重度，伴精神癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010鞏固期強(qiáng)力推薦急性期治療有效的藥物使用急性期治療有效的抗抑郁藥物，用藥劑量、強(qiáng)度、頻率保持不變，繼續(xù)治療4-9個(gè)月[I]急性期ECT治療有效的患者，應(yīng)該接受鞏固期藥物治療或ECT治療[I]，預(yù)防復(fù)發(fā)減少患者抑郁癥復(fù)發(fā)危險(xiǎn)目標(biāo)TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010敏感患者，包括有過三次或以上發(fā)作的患者，慢性抑郁癥患者，有額外復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者（如存在殘留癥狀，持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激，發(fā)作年齡早，有心境障礙的家族史）等[I]其他決定維持治療時(shí)應(yīng)考慮的因素有：患者的喜好，接受治療的類型，鞏固治療期副作用的發(fā)生，復(fù)發(fā)的可能性，之前抑郁發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度（包括精神病或自殺危險(xiǎn)性），緩解后抑郁癥狀是否持續(xù)存在，伴發(fā)疾病的存在等[II]維持期治療應(yīng)減少患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少敏感患者抑郁癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010急性期和鞏固期治療有效的藥物，可用于維持期治療如藥物治療耐受性良好且對(duì)先前一次的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同劑量的藥物用于維持期治療

維持期治療可選用急性期和鞏固期有效的藥物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010停藥期應(yīng)監(jiān)測(cè)患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解停藥期間，應(yīng)該逐漸停藥或暫時(shí)換用其他長(zhǎng)效抗抑郁藥物，以降低撤斷綜合征的危險(xiǎn)性[II]停藥期間和停藥后都應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者幾個(gè)月，一旦出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，需要接受另一個(gè)療程的充分治療[I]在停止抗抑郁治療以后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該看作是另外一次的抑郁癥發(fā)作，接受急性期治療、鞏固期治療甚至維持期治療TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010什么是藥物治療？改善情緒癥狀/軀體癥狀選擇性5－HT再攝取抑制劑——SSRIs5－HT和NE再攝取抑制劑——SNRIs三環(huán)類抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑其他機(jī)制抗抑郁藥PfizerInternalUse選擇抗抑郁藥的注意事項(xiàng)

STEPSSafety安全

Tolerance耐受性好、依從性好

Efficacy

有效

Payment有支付能力（價(jià)廉）

Simplicity

簡(jiǎn)單（服用方便）什么是心理治療？主要通過在治療者與患者之間，或者集體小組成員間建立起語言或非語言的交流或溝通。幫助患者減輕情緒和行為障礙。什么樣的人可以心理治療？強(qiáng)烈的求助愿望良好的醫(yī)患關(guān)系，配合治療心理治療不是醫(yī)生一個(gè)人的事。什么時(shí)候開始心理治療？藥物控制急性癥狀，情緒有所提升后輕至中度抑郁時(shí)有自殺觀念和行為的緊急情況時(shí)心理治療有哪些作用？提供心理支持，幫助宣泄和疏通矯正認(rèn)知行為探索心理社會(huì)因素，改善心理狀態(tài)促進(jìn)自知力的恢復(fù)促進(jìn)恢復(fù)、鞏固療效、防止復(fù)發(fā)人會(huì)有哪些心理需求？需要安全感需要被接納需要關(guān)心和同情需要理解和溝通需要尊重需要支持需要價(jià)值感心理治療有哪些？支持性心理治療認(rèn)知治療人際心理治療集體心理（團(tuán)體）治療家庭治療行為治療音樂治療寵物治療……心理治療和誰有關(guān)？心理治療不只是患者自己的事情，也不只是醫(yī)生的決