中國(guó)腦卒中康復(fù)的新進(jìn)展課件

腦卒中的康復(fù)醫(yī)療問(wèn)題

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康復(fù)醫(yī)學(xué)科神經(jīng)康復(fù)中心2004年8月

1.隨著神經(jīng)科學(xué)的巨大進(jìn)展，神經(jīng)康復(fù)應(yīng)在神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。

20世紀(jì)50～70年代，CVA的康復(fù)醫(yī)療是建立在神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)上的。例如：

在當(dāng)時(shí)，對(duì)于大腦支配的隨意運(yùn)動(dòng)的調(diào)控機(jī)制還了解甚少。一般認(rèn)為運(yùn)動(dòng)的正常調(diào)控機(jī)制是：

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合水平控制運(yùn)動(dòng)的形態(tài)學(xué)水平

完全隨意的運(yùn)動(dòng)大腦皮層

自動(dòng)性程序運(yùn)動(dòng)皮層下（基底結(jié)區(qū)）協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)小腦

平衡反應(yīng)性運(yùn)動(dòng)中腦、橋腦

直立反應(yīng)性運(yùn)動(dòng)中腦、橋腦

姿勢(shì)反射性活動(dòng)延髓

聯(lián)合反應(yīng)性活動(dòng)脊髓

共同運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)脊髓

牽張反射性活動(dòng)脊髓

（痙攣）認(rèn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)的影響是：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的原始運(yùn)動(dòng)模式釋放。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律，而且主要是應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法?；镜挠?xùn)練方法是利用神經(jīng)生理學(xué)的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)的規(guī)律：

利用或控制聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、異常姿勢(shì)反射、痙攣等神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制?？祻?fù)的程序基本參考兒童神經(jīng)發(fā)育的程序。主要的康復(fù)訓(xùn)練方法和程序：

神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法（NPT，NDT）

直列式程序（brunnstrom，

bobath技術(shù)和方法等）

并列式程序（上田敏方法等）

本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和方法

（PNF技術(shù)和方法）

多重感覺刺激技術(shù)和方法（ROOD技

術(shù)和方法等）

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)（MRP技術(shù)和方法等）“康復(fù)的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥

（2）及早開始

（3）不同階段選擇不同方法

（4）按一定的程序進(jìn)行

（5）全面的康復(fù)大腦功能重組的基本規(guī)律和特點(diǎn)

（可在損傷區(qū)周圍、對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)隔部位）

學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的規(guī)律1．主動(dòng)性2．實(shí)踐性3．重復(fù)性-“時(shí)間依賴性”4．適量性-“強(qiáng)度依賴性”5．刺激的豐富性隨意運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配隨意運(yùn)動(dòng)與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的不隨意運(yùn)動(dòng)有著本質(zhì)的區(qū)別。

隨意動(dòng)機(jī)視覺傳入

內(nèi)存的運(yùn)動(dòng)視覺坐標(biāo)運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)

計(jì)劃程序somatosensorycortex

supplementarypremotorcortex

motorarea

補(bǔ)充運(yùn)運(yùn)動(dòng)程序的子系統(tǒng)視覺坐標(biāo)前運(yùn)動(dòng)區(qū)

動(dòng)區(qū)

運(yùn)動(dòng)的選擇運(yùn)動(dòng)坐標(biāo)

信息鑒別

整合計(jì)算

基底節(jié)一次運(yùn)動(dòng)區(qū)運(yùn)動(dòng)指令小腦

basicganglia

motorcortex

cerebellum

隨意運(yùn)動(dòng)傳出

這樣，腦卒中的康復(fù)需要從神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展到大腦功能重組（BrainFunctional

Reorganization，BFRO）的理論和方法上來(lái)。痙攣的復(fù)雜機(jī)理大腦（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）脊髓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點(diǎn)肌肉（肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌的作用）相應(yīng)的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內(nèi)容。一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練（activetraining）運(yùn)動(dòng)想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運(yùn)動(dòng)（TTWPBWS）療法強(qiáng)制性訓(xùn)練（constraint-inducedmovementtherapy）主動(dòng)性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）2.在腦卒中的康復(fù)評(píng)定方法上，應(yīng)從單純的身體水平的評(píng)定發(fā)展為身體-活動(dòng)-參與三個(gè)水平的評(píng)定。

2001年5月22日，WHO正式通過(guò)了“國(guó)際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國(guó)際上統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語(yǔ)言和框架來(lái)描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關(guān)的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：

健康情況（障礙或疾?。?/p>

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結(jié)構(gòu)活動(dòng)參與

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能損傷活動(dòng)受限參與局限性殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個(gè)人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關(guān)于功能-殘疾-健康描述的模式示意圖（2001）身體功能或結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)的問(wèn)題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結(jié)構(gòu)和功能上顯著的變異或缺失。

“活動(dòng)”是指?jìng)€(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)和行動(dòng)，如學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)的能力、完成一般任務(wù)和要求的能力、交流的能力、個(gè)體的活動(dòng)能力、生活自理能力等共5項(xiàng)。

“功能”（functioning）是作為一個(gè)概括性的詞匯指所有的身體結(jié)構(gòu)及功能、活動(dòng)能力和參與能力，即是包括所有三個(gè)水平上的功能。

“功能”沒(méi)有問(wèn)題，就是“健康”。

“功能”有問(wèn)題，就是“殘疾”。

可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”、個(gè)體“活動(dòng)”和社會(huì)“參與”這三項(xiàng)相互獨(dú)立而又彼此互相關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)加以說(shuō)明的。

這三種成分之間并沒(méi)有量化數(shù)值上的平行關(guān)系，即如果打分的話，不一定是前一個(gè)成分分?jǐn)?shù)低后一個(gè)成分的分?jǐn)?shù)也低。但三個(gè)成分之間又是不可分割的。然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等），或者說(shuō)功能和殘疾情況，實(shí)際上是與“背景性因素”之間動(dòng)態(tài)交互作用的結(jié)果。背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會(huì)的產(chǎn)品和技術(shù)、自然環(huán)境、家庭和社會(huì)的支持、社會(huì)上各種人的態(tài)度、社會(huì)提供的服務(wù)、社會(huì)體制、政策等）。

“個(gè)人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習(xí)慣、教養(yǎng)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)背景、教育水平、職業(yè)、過(guò)去和現(xiàn)在的經(jīng)驗(yàn)、整體的行為方式、個(gè)體的心理素質(zhì)和其他特征等）。我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應(yīng)當(dāng)是“人”，是生活能夠“獨(dú)立”的人，是具有較高“生活質(zhì)量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復(fù)后果（outcome）必須主要從“活動(dòng)”和“參與”水平評(píng)定。

3.在康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)方法上（特別是偏癱）：

十個(gè)基本原則

(1)正確地掌握康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)

癥：

(2)早期開始康復(fù):

病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)開始（國(guó)家“九五”攻關(guān)課題）；卒中單元（strokeunit）。

(3)臨床性康復(fù)：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房”和“急診科”內(nèi)與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科-急診科等醫(yī)生合作。在國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院中已經(jīng)開始建立這種密切合作。獨(dú)立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科也是綜合性臨床康復(fù)為主。

(4)預(yù)防性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)二級(jí)預(yù)防+康復(fù)，批判地接受Brunnstrom的6級(jí)論；預(yù)防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復(fù)治療”好得多，如預(yù)防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡(jiǎn)單得多和有效得多。

(5)主動(dòng)性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)是偏癱康復(fù)的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實(shí)踐。應(yīng)盡快用主動(dòng)性訓(xùn)練取代被動(dòng)性訓(xùn)練。需要意識(shí)到：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-自助/強(qiáng)迫（包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等）-低級(jí)水平的自主運(yùn)動(dòng)-隨意運(yùn)動(dòng)-抗阻的隨意運(yùn)動(dòng)是一種規(guī)律。

主動(dòng)性康復(fù)是指利用患者尚存的功能（自己能隨意完成75%±的動(dòng)作，他人幫助＜25%），在不斷訓(xùn)練提高難度后，患者自己仍能完成新難度的動(dòng)作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力來(lái)提高運(yùn)動(dòng)功能。例如：偏癱患者病情穩(wěn)定后，約80%可以完成端坐的動(dòng)作，表明患者軀干肌不癱或只有輕癱。然后通過(guò)床上的軀干肌訓(xùn)練（雙橋、夾腿、擺髖、翻身、起坐等），在2～4周內(nèi)達(dá)到可以基本完全隨意控制軀干肌。

然后，抓住步行的三個(gè)要素：持重、平衡和“模式”，在坐位、立位下，使患腿持重由25%50%75%100%；使平衡能力由坐位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)逐步提高到立位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；使下肢三關(guān)節(jié)逐步達(dá)到后伸髖下的屈膝和踝背屈。如能全面完成這三個(gè)目標(biāo)，則患者以接近正常的步態(tài)獨(dú)立步行，就基本可以保證了。步行的隨意運(yùn)動(dòng)控制問(wèn)題就基本解決了。最后，再解決靈活、技巧、協(xié)調(diào)、高級(jí)平衡、精細(xì)、快速等更高級(jí)的問(wèn)題。

要恢復(fù)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)控的隨意運(yùn)動(dòng)，顯然必須控制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、異常的姿勢(shì)反射、痙攣、交互抑制障礙等，其中特別是必須控制痙攣。痙攣的二級(jí)預(yù)防和早期痙攣的及時(shí)處理是恢復(fù)隨意運(yùn)動(dòng)控制的關(guān)鍵點(diǎn)之一。研究主動(dòng)性隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)和研究痙攣的控制是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。(6)在不同的階段采用不同的康復(fù)方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時(shí)期選擇適宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BFRO等方法；

(7)強(qiáng)化的康復(fù)程序：

時(shí)間依賴性；

劑量依賴性；

(8)綜合性康復(fù)：多種損傷（感覺-運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)-交流、認(rèn)識(shí)-知覺、情感-心理、交感-副交感神經(jīng)、吞咽、二便等）要綜合考慮。

綜合性康復(fù)方法：預(yù)防性康復(fù)的方法+神經(jīng)生理學(xué)方法+功能重組的方法+臨床醫(yī)療的方法（藥物，注射等）+傳統(tǒng)中醫(yī)方法。探討中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)技術(shù)和方法如針灸、中藥的止痛、促醒、調(diào)節(jié)肌張力（軟癱期提高肌張力和痙攣期降低肌張力）、促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)、治療吞咽障礙和構(gòu)音障礙、治療失語(yǔ)癥、治療二便功能障礙、治療精神、心理和認(rèn)知功能障礙等；目前的主要問(wèn)題是應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展成為循證醫(yī)學(xué)。這是發(fā)展具有中國(guó)特色康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容之一。(9)全面的康復(fù)：不但有身體水平的，更重要的是活動(dòng)能力水

平和參與能力水平的功能康復(fù)。

(10)長(zhǎng)期的康復(fù)安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅(jiān)持。社區(qū)康復(fù)是必須發(fā)展的。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題。

MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全性堵塞MRI示左大腦中動(dòng)脈區(qū)大面積梗塞這個(gè)患者發(fā)病后有右側(cè)完全性偏癱和完全性失語(yǔ)，經(jīng)過(guò)近三個(gè)多月的強(qiáng)化康復(fù)，語(yǔ)言功能有所恢復(fù)，可自己從床上起坐。將近六個(gè)月后，可下地在輔助下行走，語(yǔ)言可達(dá)到基本完成日常交流功能。十二個(gè)月后生活基本自理。4.康復(fù)研究方法的進(jìn)步：信度、效度、敏感性、實(shí)用性；循證康復(fù)；隨機(jī)-對(duì)照-盲法研究和多中心-大樣本的自身對(duì)照研究。

5.康復(fù)醫(yī)療的組織和管理：建立完整的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)實(shí)施系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃,完善機(jī)構(gòu)康復(fù)和社區(qū)-家庭康復(fù)。

IBR機(jī)構(gòu)康復(fù)急性期臨床康復(fù)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（部）或神經(jīng)科“一條龍”服務(wù)

亞急性期全面康復(fù)專業(yè)化康復(fù)機(jī)構(gòu)