上消化道出血 課件

上消化道出血

學(xué)習(xí)目標(biāo)1簡述上消化道出血主要病因2說出上消化道出血的診斷要點3說出上消化道出血的主要防治措施4能對上消化道出血做出完整診斷并正確處理

病例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽性。1.說出診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.進(jìn)一步檢查？4.治療原則？一、病因

上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：（一）食管疾病

食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。（二）胃、十二指腸疾?。夯詽儭⒓毙晕刚衬っ訝€、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。（四）上消化道其他疾?。?/p>

膽道出血（膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。（五）全身性疾病：

血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?nèi)小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結(jié)締組織病等。二、臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān).（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識障礙。（三）發(fā)熱多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天，持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)。（四）氮質(zhì)血癥

在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因為：大量血液進(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達(dá)高峰，3～4日后恢復(fù)正常。3、肝功能試驗肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等。（二）內(nèi)窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行，雖然診斷價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。（五）放射性核素顯象

探測標(biāo)記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶。（六）含線膠囊試驗

對十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值。四、診斷

（一）上消化道大量出血的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。（三）出血是否停止的判斷

出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。3、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。4、在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（四）判斷出血原因根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實驗室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行；X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時，但對經(jīng)過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值；此外，選擇性動脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。（二）積極補充血容量

為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補充血容量；同時，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。緊急輸血指征：①患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細(xì)胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標(biāo)。（三）止血措施

1、藥物止血：(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%～40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續(xù)滴注。(3)H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH﹥6時胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等2、氣囊壓迫止血：

主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。3、內(nèi)鏡治療：

（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等

（圖3-9-1）

4、局部用藥：

常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1）去甲腎上腺素通過使局部血管強烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無效者停用。2）凝血酶直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個小時重復(fù)應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。3）其他云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。4、外科手術(shù)手術(shù)治療：

上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：①出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；②有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；③持續(xù)大量出血，在6～8小時內(nèi)輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；④年齡超過50歲或伴有動脈硬化，經(jīng)治療24小時仍出血不止者；⑤大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；⑥肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。六、預(yù)防

（一）積極進(jìn)行針對出血病因的治療。

（二）注意生活習(xí)慣、飲食、情志，避免刺激因素。鏈接

病例分析診斷：1、上消化道大出血2、失血性休克3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血鑒別診斷：

1.十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

診斷依據(jù)：1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血誘因明確，3、有嘔血、柏油樣便4、失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀體征

應(yīng)進(jìn)一步檢查：1）血常規(guī)、肝功能檢查、AFP

2）腹部B超

3）內(nèi)鏡檢查

治療措施：

1）抗休克：中凹位、迅速建立靜脈通道補液、輸血等．2）止血治療：靜脈應(yīng)用血管升壓素、三腔二囊管壓迫、必要時經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血等．3）其他：暫禁食、保暖、心理安慰等。

目標(biāo)檢測題：單項選擇題A1型題１.上消化道出血最常見的病因有。A.胃癌B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸癌D.消化性潰瘍2.出現(xiàn)嘔血說明出血量在

以上。

A.5mlB.60mlC.250mlD.800～1000ml3.上消化道出血的病人，多在出血后

小時出現(xiàn)發(fā)熱。A.24B.12C.48D.24～484.診斷上消化道出血的首選方法為。A.X線檢查B.胃鏡檢查C.選擇性動脈照影D.病史5.上消化道出血的特征性表現(xiàn)是。A．嘔血B.黑便C.嘔血黑便D.循環(huán)衰竭A2型題6．男性，42歲，上腹燒灼樣痛半年，近一周排柏油便，為確診，宜首選下列哪項檢查方法

A.X線胃腸鋇餐透視

B.X線Ba灌腸透視檢查

C.便潛血檢查

D.B型超聲檢查

E.胃鏡檢查7女性，59歲，突感惡心，上腹不適，嘔出血性胃內(nèi)容物。該病人最可能的診斷是A．消化道出血B．上消化道出血C．胃潰瘍D．下消化道出血E．急性胃炎8．男，24歲，胃穿孔術(shù)后6天，病人正在輸液，突然出現(xiàn)四肢濕冷，面色蒼白，胃腸減壓瓶內(nèi)有600毫升鮮紅色液體，醫(yī)生應(yīng)采取的措施是A．急查血常規(guī)B．經(jīng)胃管注入腎上腺素C．病人平臥，加快輸液速度D．靜脈滴注止血劑E．配血，作好輸血準(zhǔn)備A3題（9-10題共題干）男,36歲，間斷性上腹痛,服制酸藥可緩解,前天便血,呈柏油樣,約600ML,活動后心悸,乏力,頭暈.血壓96/60mmHg,HB92g/L,無肝掌蜘蛛痔,否認(rèn)肝病史。9、該病人出血最可能的原因：A.肝硬化，食道胃底靜脈曲張破裂出血B.消化性潰瘍C.急性胃黏膜病變D.待查10該病人最應(yīng)做的輔助檢查為：A.胃鏡B.X線鋇餐透視C.CTD.MRI（11-14題共題干）男，40歲，“乏力、腹脹3個月，半小時前嘔鮮血3次”入院。既往HbsAg陽性。體檢：脈搏124次/min，血壓96/72mmHg；神智清楚；中度貧血貌，前胸見數(shù)枚蜘蛛痣、注射部位淤斑；鞏膜不黃，腹壁靜脈充盈；肝脾未觸及，移動性濁音陰性。

11.對這種上消化道出血，首先應(yīng)該采取的搶救措施是：

A立即輸血

B建立靜脈輸液通路、補液

C靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑

D靜脈注射生長抑素類似物

E靜脈滴注垂體后葉素

12.半小時后化驗報告：Hb76g/L；PT23.5秒(正常對照13秒)、纖維蛋白原1.5g/L。診斷是：

A肝炎后肝硬化，失代償期

B肝炎后肝硬化，代償期

C彌漫性血管內(nèi)凝血