護(hù)理問題原因分析及整改措施

護(hù)理問題原因分析及整改措施第1篇：問題原因分析及整改措施安全大檢查查出問題原因分析及整改措施對于6月12日集團(tuán)公司安全檢查團(tuán)在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責(zé)任。分析原因，我們歸納有以下幾個方面：1、對于這次集團(tuán)公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準(zhǔn)備不足。原因是，認(rèn)為這幾年我們經(jīng)歷過集團(tuán)公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價都不錯，所以認(rèn)為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。2、對工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎(chǔ)工作。尤其在基礎(chǔ)資料的管理上不細(xì)、不到位。雖然很多工作我們都已經(jīng)做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實具體工作內(nèi)容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據(jù)。3、監(jiān)督檢查力度不夠。在集團(tuán)公司檢查團(tuán)到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點工作進(jìn)行了布置。處里也派人員到車間進(jìn)行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。經(jīng)過反思，我們認(rèn)識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴(yán)、不細(xì)和工作標(biāo)準(zhǔn)不高的問題，給我們敲醒了警鐘。經(jīng)過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點一滴做起，扎扎實實抓好各項基礎(chǔ)工作，抬高工作起點，嚴(yán)格工作標(biāo)準(zhǔn)，虛心向先進(jìn)單位學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗，盡快扭1轉(zhuǎn)目前的被動局面，為化肥廠爭光。下步工作：1、舉一反三，認(rèn)真查改低標(biāo)準(zhǔn)，提高安全管理工作水平。2、認(rèn)真落實崗位責(zé)任制，真正做到一級對一級負(fù)責(zé)。加強(qiáng)日常管理和考核力度，保證安全生產(chǎn)。3、組織對全廠安全工作進(jìn)行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。4、抓好參加檢修人員的各項安全培訓(xùn)工作，保證檢修的順利進(jìn)行。5、做好參加公司消防技能運(yùn)動會的各項準(zhǔn)備工作，爭取好的名次。6、組織做好檢修前的安全培訓(xùn)系列活動和HSE知識競賽的各項準(zhǔn)備工作。7、制定下半年員工安全培訓(xùn)計劃。8、組織全廠安全員到腈綸廠學(xué)習(xí)安全工作管理經(jīng)驗。質(zhì)量安全環(huán)保處2002年6月18日查出問題整改情況一覽表查出問題整改情況一覽表質(zhì)量安全環(huán)保處2002年6月18日第2篇：護(hù)理工作現(xiàn)存的問題原因分析及整改措

護(hù)理工作現(xiàn)存的問題原因分析及整改措施護(hù)理部對全院護(hù)理工作進(jìn)行初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題如下：1、普遍護(hù)理人員不注重儀表，缺少文明禮貌。2、個別護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理常規(guī)，存在對病人不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象。例：術(shù)前病人備皮不及時，術(shù)后病人鋪床不到位。病情觀察不細(xì)致。不巡視病房等等。3、測量生命指征不認(rèn)真，尤其是測量脈搏幾乎不測。4、打換藥包和拆線包經(jīng)常打錯。5、5、外科病人，手術(shù)病人有漏費(fèi)現(xiàn)象6、醫(yī)囑執(zhí)行不及時，有漏簽字。7、技術(shù)操作欠熟練，操作者為省時省力忽略操作細(xì)節(jié)，違反操作流程，對患者解釋不耐心，不全面。缺乏有效的護(hù)理溝通，缺乏工作熱情，消極怠工，敷衍應(yīng)對的態(tài)度。8、工作不夠細(xì)心，交接班不夠詳細(xì)，服務(wù)意識淡薄，缺乏主動服務(wù)的意識。9、專業(yè)知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效的對病人進(jìn)行相關(guān)的指導(dǎo)和健康教育。10、不認(rèn)真執(zhí)行無菌操作原則，個別護(hù)士操作不洗手，不戴口罩。11、護(hù)理人員對搶救藥品物品使用掌握不全面。分析原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，缺少敬業(yè)精神和慎獨的態(tài)度。2、缺少實事求是的工作作風(fēng)，有虛假填寫和應(yīng)付差事的現(xiàn)象。3、病區(qū)管理存在一定欠缺沒規(guī)劃，沒規(guī)范。4、護(hù)士缺乏法律意識，對護(hù)理交班的嚴(yán)肅性和重要性認(rèn)識不足，缺乏自我保護(hù)意識。5、部分護(hù)理人員對待遇不滿意。整改措施：1、加強(qiáng)護(hù)理人員的素質(zhì)教育和培訓(xùn)，逐步提高專業(yè)技術(shù)水平。2、建立科室技術(shù)考核制度，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)各項護(hù)理流程和應(yīng)急預(yù)案。3、指導(dǎo)護(hù)理人員日常工作的中加強(qiáng)與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，建立友好的護(hù)患關(guān)系。4、嚴(yán)格拒絕事故和差錯的發(fā)生，勤督促、勤檢查，從而減少護(hù)患糾紛。5、明確崗位責(zé)任制，定崗定位、各負(fù)其責(zé)，提高慎獨能力。通過考核考試，提問的方法，來提高對搶救藥品物品的各種儀器使用和注意事項的能力。6、加強(qiáng)提高護(hù)理安全教育學(xué)習(xí)，樹立以病人為中心，服務(wù)的理念，變被動服務(wù)為主動服務(wù)的思想。7、制定護(hù)理績效考核細(xì)則第3篇：跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施一、跌倒護(hù)理事件針對高風(fēng)險病人的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險患者護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作工作流程，加強(qiáng)高風(fēng)險病人安全管理措施，是呼吸內(nèi)科全體護(hù)理工作者的重要工作內(nèi)容。2016年3月發(fā)生一例高風(fēng)險病人跌倒事件，病人李世均男性、78歲，無陪護(hù)。在2016年3月7日17時30分發(fā)生跌倒事件，病人坐椅上頭昏跌倒，責(zé)任（值班）護(hù)士及時進(jìn)行了緊急處理，立即通知護(hù)士長、科主任及值班醫(yī)生，詢問病員情況并檢查生命體征，醫(yī)生查體后立即安排頭部CT檢查和足踝X光檢查，檢查示足踝骨折，與病人及家屬溝通后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。針對此次事件科室召開全科護(hù)士會，討論分析原因，減少類似跌倒事件的發(fā)生。二、處理流程二、跌倒原編輯版word防滑地面考慮不足缺乏規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評估不足缺乏防跌倒警示標(biāo)識護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士培訓(xùn)缺乏持續(xù)性配套設(shè)施不合理護(hù)理部、護(hù)士長檢查督導(dǎo)力度不夠護(hù)士未正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評估非24小時專人看護(hù)護(hù)士對本班次重點病人不熟悉，患者及家屬對跌倒的危缺乏相應(yīng)預(yù)見性，巡視不到位險性認(rèn)識不足合理護(hù)士宣教不到位患者自身因素（體質(zhì)差）對預(yù)防跌倒的知識缺乏躁動不安意識不清精神異常視力模糊高風(fēng)險患者跌倒原因主要包括病人及家屬、個人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面的因素。1、病人及家屬方面：患者體質(zhì)較差、行為能力不完全具備；患者及家屬對跌倒的危險性認(rèn)識不足合理；家屬看護(hù)不足，非24小時的專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士未正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評估；護(hù)士宣教不到位；護(hù)士對本班次重點病人不熟悉，缺乏相應(yīng)預(yù)見性，巡視不到位；對預(yù)防跌倒的知識缺乏。3、護(hù)理工作管理方面：缺乏規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評估不足；護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士培訓(xùn)不足且缺乏持續(xù)性；護(hù)理部、護(hù)士長檢查督導(dǎo)力度不夠。醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：防滑地面考慮不足；無防跌倒警示標(biāo)識；配套設(shè)施不合理。跌倒整改措施環(huán)境房間、衛(wèi)生間設(shè)置扶手管理建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評估，設(shè)置明顯的高危警示標(biāo)識設(shè)置防跌倒警示標(biāo)識護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士開展持續(xù)性培訓(xùn)夜間開啟地?zé)糇o(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度高風(fēng)險患者跌倒預(yù)防護(hù)士正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評高危病人24小時專人看護(hù)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行防跌打宣教患者的正確睡眠位置護(hù)士加強(qiáng)對本班次重點病人了加強(qiáng)患者的防跌倒意識解，提前預(yù)見風(fēng)險，加強(qiáng)巡視加強(qiáng)對護(hù)工知識的培訓(xùn)個人病人依據(jù)高風(fēng)險患者跌倒原因，主要從病人及家屬、個人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面研究解決與應(yīng)對措施。1、病人及家屬方面：針對體質(zhì)較差、行為能力不完全具備的患者，加強(qiáng)；對患者及家屬對跌倒預(yù)防的宣教，提高危險性認(rèn)識；高危病人24小時專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評估；護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行防跌倒宣教；護(hù)士加強(qiáng)對本班次重點病人了解，提前預(yù)見風(fēng)險，加強(qiáng)巡視；對預(yù)防跌倒的知識進(jìn)行護(hù)工的相關(guān)培訓(xùn)。3、護(hù)理工作管理方面：建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評估，設(shè)置明顯的高危警示標(biāo)識；護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士開展持續(xù)性培訓(xùn)；護(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：在房間、衛(wèi)生間、通道等位置設(shè)置扶手，為患者提供環(huán)境設(shè)施保障；對地面進(jìn)行防滑處理，加強(qiáng)對易積水地面的檢查；易滑倒區(qū)域設(shè)置防跌倒警示標(biāo)識；夜間開啟地?zé)?，為患者提供夜間行動照明。第4篇：護(hù)理質(zhì)量檢查原因分析及整改措施護(hù)理質(zhì)量檢查原因分析及整改措施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄科室：檢查時間：年月日存在的問題護(hù)理文件書寫：(1)眉欄、頁碼、診斷、填寫不全(2)離院責(zé)任書上患者信息填寫不全(3)危重患者護(hù)理記錄不完整如血糖、血壓等，內(nèi)容欠規(guī)范(4)體溫單與護(hù)理記錄單不相符，血壓未填寫院感：(1)手衛(wèi)生欠規(guī)范(2)濕化瓶、壓脈帶未及時浸泡病房管理：(1)夜間床單元凌亂(2)床頭柜物品放置過多，太亂原因分析及整改措施復(fù)查時間效果評價檢查人（1）工作不嚴(yán)謹(jǐn)（2）認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理文件書2012年7月23日寫規(guī)范并指導(dǎo)整改中（3）宣教告知到位，信息填寫完整（1）院感意識薄弱（2）認(rèn)真學(xué)習(xí)，加強(qiáng)手衛(wèi)2012年7月23日生規(guī)范已整改（2）加強(qiáng)院感管理（1）病房管理不到位（2）督促病員將物品整理2012年7月23日好，病房管理質(zhì)量有所提高整改中（3）督促夜班護(hù)士落實晚間護(hù)理，保持床單元整齊（1）組織學(xué)習(xí)安全輸液操作規(guī)范（2）加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高安全防范意識，落實各項防范措施（3）必須落實每日由兩人查對醫(yī)囑，夜班醫(yī)囑次日再次查對護(hù)理安全管理：輸液操作不規(guī)范：如配藥、點藥、及查對不嚴(yán)格轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑是查對不認(rèn)真2012年7月23日已整改護(hù)士長：第5篇：整改措施及原因分析篇一：如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施注：常?？吹胶芏嗥髽I(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進(jìn)行培訓(xùn)。一、原因分析方法（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）2、第二鉆3、第三鉆4、第四鉆正確的工具（操作者自查）正確的零件（操作者自查）2、第二鉆3、第三鉆4、第四鉆正確的工具（操作者自查）正確的零件（操作者自查）零件的質(zhì)量是否合格（略）（略）5、第五鉆：工藝是否合理、正確6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計是否合理、適用7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題（二）用提問的方式，問5個why，以找到問題產(chǎn)生的原因1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機(jī)會。2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上。你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？”他答：“因為地面有點滑，不安全?！蹦銌枺骸盀槭裁磿?，不安全？”他答：“因為那兒有油漬。”你問：“為什么會有油漬？”他答：“因為機(jī)器在滴油?！蹦銌枺骸盀槭裁磿斡?？”他答：“因為油是從聯(lián)結(jié)器泄漏出來的?！蹦銌枺骸盀槭裁磿孤?？”他答：“因為聯(lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！比缟纤荆?jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認(rèn)出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。（三）復(fù)雜問題的原因分析可采用窮舉法的檢查表來找出原因1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）（四）原因分析的統(tǒng)計技術(shù)方法可以用魚翅圖來找（略）二、擬定整改措施整改措施順序：1、糾正2、糾正措施3、預(yù)防措施（一）糾正1、糾正的意思，跟我們平時發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理2、糾正的方法1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場控制方法）針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認(rèn)可實驗室出具的檢測報告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補(bǔ)救措施，可稱為應(yīng)急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。2）除了必須及時采取的應(yīng)急措施外，對其余問題的糾正，其實施的時間可以允許有一定的時間段。（二）原因分析對應(yīng)的糾正措施1、具體措施和分工1）過程問題先確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進(jìn)行整改。如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進(jìn)行培訓(xùn)。如是違規(guī)問題，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)扣罰后，再進(jìn)行再次培訓(xùn)教育。如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認(rèn)為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？措施同1）。3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項問題確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？措施請參考1）。2、糾正措施擬定思路1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。3）應(yīng)從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大角度進(jìn)行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計分析方法進(jìn)行根本原因確認(rèn)。4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對控制計劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換版。3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。答案是他僅須做一次就夠了。今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應(yīng)關(guān)注適宜性有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜?？赡軉栴}的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗。3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路：能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。4）對于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財務(wù)預(yù)算。5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準(zhǔn)、放行權(quán)限的職級暫時提升等。4、提醒關(guān)注的問題1）理念問題。這個問題常常會導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。2）應(yīng)細(xì)致、細(xì)心地查找到書面證據(jù)，不能因為時間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進(jìn)行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進(jìn)行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。4）對相關(guān)工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經(jīng)驗和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準(zhǔn)名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項或質(zhì)量問題不一定僅有一個整改的責(zé)任部門，會有多個部門跟這項工作相關(guān)。7）指定一個組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。（四）采取今后工作中的預(yù)防措施1、建立并納入經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計或新工藝設(shè)計做參考2、納入設(shè)計規(guī)范中3、納入的@分（潛在失效模式分析）中（五）對整改措施的管理1、對整改措施進(jìn)展的跟蹤，效果的驗證，以及進(jìn)行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。

2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項目管理的理念，以對工作進(jìn)程以及是否關(guān)閉進(jìn)行跟蹤、驗證。三、整改措施計劃范本（以上略）篇二：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告（質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告hd-qt-80601篇三：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告第6篇：上半年護(hù)理質(zhì)控問題原因分析整改措施2018年上半年護(hù)理質(zhì)控問題匯總分析根據(jù)2018年護(hù)理部質(zhì)量管理相關(guān)要求，在2017年護(hù)理質(zhì)控工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)質(zhì)控管理，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2018年上半年共組織院內(nèi)臨床護(hù)理質(zhì)量檢查6次，專項檢查6次，現(xiàn)匯總檢查過程中出現(xiàn)頻次較高的問題，組織質(zhì)控組人員進(jìn)行討論分析，并制定相關(guān)改進(jìn)措施如下：一、護(hù)理管理：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、護(hù)士長手冊書寫不及時，內(nèi)容不全面2次（3、6月）護(hù)士培訓(xùn)計劃不具體，不全面，流于形式2次（3、5月）二、護(hù)理質(zhì)量管理：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、出院患者滿意度調(diào)查未達(dá)到100%，匯總分析及整改措施不全

2、2、者不知曉責(zé)任護(hù)士3次（3、5、6月）缺陷討論內(nèi)容無意義，分析不深入，整改措施缺乏針對性3次4、5、6月）4、科室上報的不良事件討論分析整改不全面3次（3、4、5月）責(zé)任制整體護(hù)理存在問題及出現(xiàn)頻次：1、高危患者評估與病情不符，缺少連續(xù)性3次（4、6月）2、責(zé)任護(hù)士對病情掌握不全，護(hù)理問題及措施欠全面3次（4、6月）3、護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性3次（4、6月）

1、3、5、6月）5、壓瘡高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、墜床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）留置針回血，固定不規(guī)范3次（4、5、6月）8、輸液卡簽字不全3次（1、2、5月）9、者指甲長，床單位亂9、者指甲長，床單位亂3次（1、1、3、5月）1、4、51、4、5月）者安全：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、搶救車物品過期3次（3、4、6月）2、換液核對不規(guī)范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕帶3次（3、4、5月）五、藥品安全：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、近期藥品無標(biāo)識3次（2、3、6月）2、甘露醇結(jié)晶2次（2、4月）2018年上半年護(hù)理質(zhì)控問題匯總分析一、護(hù)理管理：（一）原因分析1.未對上周出現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)追蹤2.護(hù)士長對計劃、檢查內(nèi)容考慮不全面3.對輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)形式單一，內(nèi)容單一，缺少?？铺厣ǘ┱拇胧?.檢查計劃、內(nèi)容加入上周出現(xiàn)的問題并進(jìn)行持續(xù)追蹤2.護(hù)士長根據(jù)院護(hù)理部規(guī)劃，結(jié)合科室實際工作，制定科室計劃、檢查內(nèi)容3.對輪轉(zhuǎn)護(hù)士多形式、多時段的提問、考核，加入科室?？铺厣珒?nèi)二、護(hù)理質(zhì)量管理：（一）原因分析1.護(hù)士長對出院患者滿意度調(diào)查未親自進(jìn)行，患者滿意度調(diào)查的意義理解不到位，知識缺乏2.入院時未做好責(zé)任護(hù)士宣教，責(zé)護(hù)為患者服務(wù)次數(shù)少、與患者交流少溝通少3.對缺陷討論內(nèi)容的范疇知識缺乏，護(hù)士長對風(fēng)險的認(rèn)識不明確，未找到根因，討論內(nèi)容未做到全員參與4.不良事件討論分析不及時，未做到全員討論分析，護(hù)士長對不良事件立即討論分析整改的重要性認(rèn)識不到位（二）整改措施1.護(hù)士長對出院患者滿意度調(diào)查要親自進(jìn)行，及時與患者及家屬溝通交流，準(zhǔn)確找到問題根源，學(xué)習(xí)患者滿意度相關(guān)知識2.入院時做好責(zé)任護(hù)士宣教，責(zé)護(hù)因時因事為患者服務(wù)、增加與者交流溝通，反復(fù)多次宣教，更換家屬時及時做好宣教3.學(xué)習(xí)缺陷討論內(nèi)容知識，護(hù)士長提高對風(fēng)險的認(rèn)識，全員參與討論內(nèi)容，直至找到根因4.及時對不良事件討論分析，全員參與，人人發(fā)言，護(hù)士長加強(qiáng)對不良事件立即討論分析整改的重要性認(rèn)識，通過討論分析警示護(hù)士，提高安全意識三、責(zé)任制整體護(hù)理（一）原因分析1.對高?；颊叩脑u估方法知識缺乏，對高?；颊咴u估的重要性認(rèn)識不足，患者入院時在護(hù)理站不結(jié)合患者實際流于形式用手持機(jī)評估2.責(zé)任護(hù)士缺乏安全意識，對全面掌握病人的病情重要性認(rèn)識不到位，專業(yè)知識缺乏，護(hù)士長檢查不到位3.護(hù)理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄不全，專業(yè)知識缺乏，對護(hù)理記錄的法律作用認(rèn)識不到位，缺乏安全教育4.健康宣教時間、內(nèi)容、地點、方法不合適，患者及家屬知識缺乏，依從性差，宣教內(nèi)容不一致，宣教內(nèi)容專業(yè)術(shù)語太多，病人不信任、不理解5.對壓瘡的嚴(yán)重后果認(rèn)識不到位，未按時為病人翻身，翻身時動作不標(biāo)準(zhǔn)6.宣教不到位，對跌倒墜床的危害認(rèn)識不足，缺少安全及法律意識，標(biāo)識、床擋的作用未讓患者及家屬掌握，現(xiàn)場指導(dǎo)少，家屬不理解7.對留置針回血造成的危險認(rèn)識不到位、知識缺乏，科室培訓(xùn)、考核不到位，未嚴(yán)格落實績效考核8.對輸液卡簽字的重要性不認(rèn)識，科室安全教育不到位，未進(jìn)行輸液核對，未落實績效考核9.入院時未及時為患者處理好衛(wèi)生，晨護(hù)晚護(hù)工作不到位，更換床單不及時，物品準(zhǔn)備不充足10.對患者氧氣吸入安全知識宣教不到位，用氧的相關(guān)安全知識未告知患者，患者及家屬知識缺乏，患者離開時未及時通知護(hù)士，護(hù)士未按時巡視病房。（二）整改措施1.學(xué)習(xí)高?；颊叩脑u估方法，對護(hù)士進(jìn)行安全教育，禁止在護(hù)理站不詢問病人詳情就用手持機(jī)機(jī)械上傳2.對護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高其安全意識，讓護(hù)士意識到對全面掌握病人的病情重要性，專業(yè)知識培訓(xùn)，護(hù)士長每日檢查3.對護(hù)理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄方法進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專業(yè)知識，進(jìn)行安全教育4.根據(jù)患者的實際情況，有針對性的根據(jù)時間、內(nèi)容、地點進(jìn)行宣教，科室宣教內(nèi)容統(tǒng)一，宣教內(nèi)容不用專業(yè)術(shù)語，用通俗易懂的語言與者及家屬交流，反復(fù)溝通，并發(fā)放紙質(zhì)版資料5.按時為病人翻身，翻身時動作不標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行安全知識教育全及法律教育，標(biāo)識、床擋的作用讓患者及家屬掌握，現(xiàn)場多指導(dǎo)、多協(xié)助7.對留置針回血造成的危險知識教育，科室培訓(xùn)、考核，嚴(yán)格落實績效考核8.進(jìn)行安全知識教育，讓護(hù)士充分認(rèn)識到輸液卡簽字的重要性，嚴(yán)格進(jìn)行輸液核對，落實績效考核9.入院時及時為患者處理好衛(wèi)生，晨護(hù)晚護(hù)工作到位，根據(jù)患者需要及時更換床單，物品準(zhǔn)備充足10.對患者氧氣吸入安全知識宣教，用氧的相關(guān)安全知識反復(fù)告知者，患者離開時及時呼叫護(hù)士，護(hù)士按時巡視病房。者安全（一）原因分析1.搶救車檢查不及時，用封條的搶救車用藥后簽寫新的封閉日期，造成簡易呼吸器過期2.護(hù)士缺乏安全意識，對換液核對的重要性認(rèn)識不到位，病房無執(zhí)行單，手持機(jī)有黑屏現(xiàn)象未及時與微機(jī)室聯(lián)系維修3.對腕帶的作用、重要性護(hù)士宣教不到位（二）整改措施1.搶救車檢查及時，用藥后簽寫原來的失效日期，到期后及時消毒2.對護(hù)士進(jìn)行安全知識教育，使其認(rèn)識到換液核對的重要性，病房放執(zhí)行單，手持機(jī)有黑屏現(xiàn)象及時與微機(jī)室聯(lián)系維修3.對腕帶的作用、重要性護(hù)士反復(fù)宣教五、藥品安全（一）原分析1.藥品未檢查，缺乏藥品過期的危險意識，無標(biāo)識（一）原貼2.對使用結(jié)晶甘露醇的危害不重視，藥品檢查不到位，結(jié)晶未及時處理（二）整改措施1.藥品按時檢查，對藥品安全知識進(jìn)行教育，到藥房尋求標(biāo)識貼，及時粘貼2.對不規(guī)范使用甘露醇的危害進(jìn)行教育，按時對藥品進(jìn)行檢查、處理第7篇：上半護(hù)理質(zhì)控問題原因分析整改措施2018年上半年護(hù)理質(zhì)控問題匯總分析根據(jù)2018年護(hù)理部質(zhì)量管理相關(guān)要求，在2017年護(hù)理質(zhì)控工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)質(zhì)控管理，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2018年上半年共組織院內(nèi)臨床護(hù)理質(zhì)量檢查6次，專項檢查6次，現(xiàn)匯總檢查過程中出現(xiàn)頻次較高的問題，組織質(zhì)控組人員進(jìn)行討論分析，并制定相關(guān)改進(jìn)措施如下：一、護(hù)理管理：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、護(hù)士長手冊書寫不及時，內(nèi)容不全面2次（3、6月）2、護(hù)士培訓(xùn)計劃不具體，不全面，流于形式2次（3、5月）二、護(hù)理質(zhì)量管理：存在問題及出現(xiàn)頻次：患者不知曉責(zé)任護(hù)士3次（3、5、6月）3、缺陷討論內(nèi)容無意義，分析不深入，整改措施缺乏針對性3次（4、5、6月）4、科室上報的不良事件討論分析整改不全面3次（3、4、5月）三、責(zé)任制整體護(hù)理：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、高?；颊咴u估與病情不符，缺少連續(xù)性3次（2、4、6月）2、責(zé)任護(hù)士對病情掌握不全，護(hù)理問題及措施欠全面3次（3、4、6月）3、護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性3次（3、4、6月）4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）5、壓瘡高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、墜床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）7、留置針回血，固定不規(guī)范3次（4、5、6月）8、輸液卡簽字不全3次（1、2、5月）9、患者指甲長，床單位亂3次（1、3、5月）10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）四、患者安全：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、搶救車物品過期3次（3、4、6月）2、換液核對不規(guī)范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕帶3次（3、4、5月）五、藥品安全：存在問題及出現(xiàn)頻次：1、近期藥品無標(biāo)識3次（2、3、6月）2、甘露醇結(jié)晶2次（2、4月）2018年上半年護(hù)理質(zhì)控問題匯總分析一、護(hù)理管理：（一）原因分析1.未對上周出現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)追蹤2.護(hù)士長對計劃、檢查內(nèi)容考慮不全面3.對輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)形式單一，內(nèi)容單一，缺少?？铺厣ǘ┱拇胧?.檢查計劃、內(nèi)容加入上周出現(xiàn)的問題并進(jìn)行持續(xù)追蹤2.護(hù)士長根據(jù)院護(hù)理部規(guī)劃，結(jié)合科室實際工作，制定科室計劃、檢查內(nèi)容3.對輪轉(zhuǎn)護(hù)士多形式、多時段的提問、考核，加入科室?？铺厣珒?nèi)容二、護(hù)理質(zhì)量管理：（一）原因分析1.護(hù)士長對出院患者滿意度調(diào)查未親自進(jìn)行，患者滿意度調(diào)查的意義理解不到位，知識缺乏2.入院時未做好責(zé)任護(hù)士宣教，責(zé)護(hù)為患者服務(wù)次數(shù)少、與患者交流少溝通少3.對缺陷討論內(nèi)容的范疇知識缺乏，護(hù)士長對風(fēng)險的認(rèn)識不明確，未找到根因，討論內(nèi)容未做到全員參與4.不良事件討論分析不及時，未做到全員討論分析，護(hù)士長對不良事件立即討論分析整改的重要性認(rèn)識不到位（二）整改措施1.護(hù)士長對出院患者滿意度調(diào)查要親自進(jìn)行，及時與患者及家屬溝通交流，準(zhǔn)確找到問題根源，學(xué)習(xí)患者滿意度相關(guān)知識2.入院時做好責(zé)任護(hù)士宣教，責(zé)護(hù)因時因事為患者服務(wù)、增加與者交流溝通，反復(fù)多次宣教，更換家屬時及時做好宣教3.學(xué)習(xí)缺陷討論內(nèi)容知識，護(hù)士長提高對風(fēng)險的認(rèn)識，全員參與討論內(nèi)容，直至找到根因4.及時對不良事件討論分析，全員參與，人人發(fā)言，護(hù)士長加強(qiáng)對不良事件立即討論分析整改的重要性認(rèn)識，通過討論分析警示護(hù)士，提高安全意識三、責(zé)任制整體護(hù)理（一）原因分析1.對高危患者的評估方法知識缺乏，對高?；颊咴u估的重要性認(rèn)識不足，患者入院時在護(hù)理站不結(jié)合患者實際流于形式用手持機(jī)評估2.責(zé)任護(hù)士缺乏安全意識，對全面掌握病人的病情重要性認(rèn)識不到位，專業(yè)知識缺乏，護(hù)士長檢查不到位3.護(hù)理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄不全，專業(yè)知識缺乏，對護(hù)理記錄的法律作用認(rèn)識不到位，缺乏安全教育4.健康宣教時間、內(nèi)容、地點、方法不合適，患者及家屬知識缺乏，依從性差，宣教內(nèi)容不一致，宣教內(nèi)容專業(yè)術(shù)語太多，病人不信任、不理解5.對壓瘡的嚴(yán)重后果認(rèn)識不到位，未按時為病人翻身，翻身時動作不標(biāo)準(zhǔn)6.宣教不到位，對跌倒墜床的危害認(rèn)識不足，缺少安全及法律意識，標(biāo)識、床擋的作用未讓患者及家屬掌握，現(xiàn)場指導(dǎo)少，家屬不理解7.對留置針回血造成的危險認(rèn)識不到位、知識缺乏，科室培訓(xùn)、考核不到位，未嚴(yán)格落實績效考核8.對輸液卡簽字的重要性不認(rèn)識，科室安全教育不到位，未進(jìn)行輸液核對，未落實績效考核9.入院時未及時為患者處理好衛(wèi)生，晨護(hù)晚護(hù)工作不到位，更換床單不及時，物品準(zhǔn)備不充足10.對患者氧氣吸入安全知識宣教不到位，用氧的相關(guān)安全知識未告知患者，患者及家屬知識缺乏，患者離開時未及時通知護(hù)士，護(hù)士未按時巡視病房。（二）整改措施1.學(xué)習(xí)高?；颊叩脑u估方法，對護(hù)士進(jìn)行安全教育，禁止在護(hù)理站不詢問病人詳情就用手持機(jī)機(jī)械上傳2.對護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高其安全意識，讓護(hù)士意識到對全面掌握病人的病情重要性，專業(yè)知識培訓(xùn)，護(hù)士長每日檢查3.對護(hù)理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄方法進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專業(yè)知識，進(jìn)行安全教育4.根據(jù)患者的實際情況，有針對性的根據(jù)時間、內(nèi)容、地點進(jìn)行宣教，科室宣教內(nèi)容統(tǒng)一，宣教內(nèi)容不用專業(yè)術(shù)語，用通俗易懂的語言與者及家屬交流，反復(fù)溝通，并發(fā)放紙質(zhì)版資料5.按時為病人翻身，翻身時動作不標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行安全知識教育全及法律教育，標(biāo)識、床擋的作用讓患者及家屬掌握，現(xiàn)場多指導(dǎo)、多協(xié)助7.對留置針回血造成的危險知識教育，科室培訓(xùn)、考核，嚴(yán)格落實績效考核8.進(jìn)行安全知識教育，讓護(hù)士充分認(rèn)識到輸液卡簽字的重要性，嚴(yán)格進(jìn)行輸液核對，落實績效考核9.入院時及時為患者處理好衛(wèi)生，晨護(hù)晚護(hù)工作到位，根據(jù)患者需要及時更換床單，物品準(zhǔn)備充足10.對患者氧氣吸入安全知識宣教，用氧的相關(guān)安全知識反復(fù)告知者，患者離開時及時呼叫護(hù)士，護(hù)士按時巡視病房。四、患者安全（一）原因分析1.搶救車檢查不及時，用封條的搶救車用藥后簽寫新的封閉日期，造成簡易呼吸器過期2.護(hù)士缺乏安全意識，對換液核對的重要性認(rèn)識不到位，病房無執(zhí)行單，手持機(jī)有黑屏現(xiàn)象未及時與微機(jī)室聯(lián)系維修3.對腕帶的作用、重要性護(hù)士宣教不到位（二）整改措施1.搶救車檢查及時，用藥后簽寫原來的失效日期，到期后及時消毒2.對護(hù)士進(jìn)行安全知識教育，使其認(rèn)識到換液核對的重要性，病房放執(zhí)行單，手持機(jī)有黑屏現(xiàn)象及時與微機(jī)室聯(lián)系維修五、藥品安全（一）原因分析1.藥品未檢查，缺乏藥品過期的危險意識，無標(biāo)識貼2.對使用結(jié)晶甘露醇的危害不重視，藥品檢查不到位，結(jié)晶未及時處理（二）整改措施1.藥品按時檢查，對藥品安全知識進(jìn)行教育，到藥房尋求標(biāo)識貼，及時粘貼2.對不規(guī)范使用甘露醇的危害進(jìn)行教育，按時對藥品進(jìn)行檢查、處理第8篇：事故原因分析及整改措施、事故的分類為了對事故進(jìn)行調(diào)查和處理，必須對事故進(jìn)行歸納分類，至于如何分類，由于研究的目的不同，角度不同，分類的方法也就不同。主要有以下分類方法：1．依照造成事故的責(zé)任不同，分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故兩大類責(zé)任事故，指由于人們違背自然規(guī)律、違反法令、法規(guī)、條例、規(guī)程等不良行為造成的事故。非責(zé)任事故，指不可抗拒自然因素或目前科學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故。2．依照事故造成的后果不同，分為傷亡事故和非傷亡事故造成人身傷害的事故稱為傷亡事故。只造成生產(chǎn)中斷、設(shè)備損壞或財產(chǎn)損失的事故稱為非傷亡事故。3．依事故監(jiān)督管理的行業(yè)不同，分為企業(yè)職工傷亡事故（工礦商貿(mào)企業(yè)傷亡事故）、火災(zāi)事故、道路交通事故、水上交通事故、鐵路交通事故、民航飛行事故、農(nóng)業(yè)機(jī)械事故、漁業(yè)船舶事故、煤礦事故、非煤礦山事故、危險化學(xué)品事故、特種設(shè)備事故、建筑施工事故、冶金機(jī)械事故、煙花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門直接監(jiān)管的是工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)，綜合協(xié)調(diào)消防、道路交通、水上交通、鐵路交通、民航飛行、農(nóng)業(yè)機(jī)械和漁業(yè)船舶的安全生產(chǎn)。每個行業(yè)對事故都有詳細(xì)的分類。4．企業(yè)職工傷亡事故（工礦商貿(mào)企業(yè)事故）分類《企業(yè)職工傷亡事故分類》對企業(yè)職工傷亡事故，也就是現(xiàn)在所說的工礦商貿(mào)企業(yè)傷亡事故的分類，作出了具體的規(guī)定，主要有以下幾種分類方法。（1）按事故類別分。1）物體打擊。2）車輛傷害。3）機(jī)械傷害。4）起重傷害。5）觸電。6）淹溺。7）灼燙。8）火災(zāi)。9）高處墜落。10）坍塌。11）冒頂片幫。12）透水。13）放炮。14）火藥爆炸。15）瓦斯爆炸。16）鍋爐爆炸。17）容器爆炸。18）其他爆炸。19）中毒和窒息。20）其他傷害。（2）按傷害程度分。1）輕傷。2）重傷。3）死亡。5．按事故所屬行業(yè)分類九、事故的調(diào)查取證事故發(fā)生后，在進(jìn)行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，這在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中作出了明確的規(guī)定，主要有以下幾個方面。（一）現(xiàn)場處理1．事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。2．認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。3．為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。(二)物證搜集1．現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。2．在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、管理者。3．所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。4．對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。(三)事故事實材料的搜集1．與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料(1)發(fā)生事故的單位、地點、時間；(2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；(3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況；(4)出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)；(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。2．事故發(fā)生的有關(guān)事實(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；(2)使用的材料，必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；(3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；(5)個人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況；(7)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。(四)證人材料搜集事故發(fā)生后，要盡快找被調(diào)查者搜集材料，對證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實程度。(五)現(xiàn)場攝影及繪圖1．顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。2．可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。3．事故現(xiàn)場全貌。4．利用攝影或錄像，提供較完善的信息內(nèi)容。5．必要時，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。十、事故的直接原因分析對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。分析事故時，應(yīng)從直接原因人手，逐步深人到問接原因，從而掌握事故的全部原因。在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容：1．在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。2．不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。3．在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。4．不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。5．事故為什么會發(fā)生。6．事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）。7．分析可選擇的事件發(fā)生順序。（一）、事故原因分析的基本步驟《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中，給出了分析事故原因的步驟。1、整理和閱讀調(diào)查材料2、按以下7項內(nèi)容進(jìn)行分析1）受傷部位；2）受傷性質(zhì)；3）起因物；4）致害物；5）傷害方式；6）不安全狀態(tài)；7）不安全行為。3、確定事故的直接原因4、確定事故的間接原因5、確定事故責(zé)任者（二）、直接原因分析在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：1．機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)1）防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（1）無防護(hù)。包括：無防護(hù)罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標(biāo)志；無護(hù)欄或護(hù)欄損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；局部通風(fēng)機(jī)無消音系統(tǒng)、噪聲大；危房內(nèi)作業(yè)；未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄；其他。(2)防護(hù)不當(dāng)。包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置；防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)；坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；采伐、集材作業(yè)安全距離不夠；放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其他。2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷(1)設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。包括：通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭；其他。(2)強(qiáng)度不夠。包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。包括：設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；其他。(4)維修、調(diào)整不良。包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈；其他。3)個人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)無個人防護(hù)用品、用具。(2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良(1)照明光線不良。包括：照度不足；作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過強(qiáng)。(2)通風(fēng)不良。包括：無通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時爆破作業(yè)；瓦斯排放未達(dá)到安全濃度爆破作業(yè)；瓦斯超限；其他。(3)作業(yè)場所狹窄。(4)作業(yè)場地雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。(5)交通線路的配置不安全。(6)操作工序設(shè)計或配置不安全。(7)地面滑。包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。(8)貯存方法不安全。(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。2．人的不安全行為1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告：①未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機(jī)器；②開動、關(guān)停機(jī)器時未給信號；③開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等；④忘記關(guān)閉設(shè)備；⑤忽視警告標(biāo)志、警告信號；⑥操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)；⑦奔跑作業(yè);⑧供料或送料速度過快；⑨機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)；⑩違章駕駛機(jī)動車；11酒后作業(yè)；12客貨混載；13沖壓機(jī)作業(yè)時，手伸進(jìn)沖壓模；14工件緊固不牢；15用壓縮空氣吹鐵屑；16其他。2)造成安全裝置失效：①拆除了安全裝置；②安全裝置堵塞.失掉了作用；③調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效;④其他。3）使用不安全設(shè)備。①臨時使用不牢固的設(shè)施；②使用無安全裝置的設(shè)備；③其他。4）手代替工具操作。①用手代替手動工具；②用手清除切屑；③不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）存放不當(dāng)。6）冒險進(jìn)入危險場所。①冒險進(jìn)入涵洞；②接近漏料處（無安全設(shè)施）；③采伐、集材、運(yùn)材、裝車時，未離危險區(qū)；④未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中；⑤未〃敲幫問頂”便開始作業(yè)；⑥冒進(jìn)信號；⑦調(diào)車場超速上下車；⑧易燃易爆場所明火；⑨私自搭乘礦車；⑩在絞車道行走；11未及時撩望；7）攀、坐不安全位置（如平臺護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤）。8）在起吊物下作業(yè)、停留。9）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。10）有分散注意力行為。11）在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。①未戴護(hù)目鏡或面罩；②未戴防護(hù)手套；③未穿安全鞋；④未戴安全帽；⑤未佩戴呼吸護(hù)具；⑥未佩戴安全帶；⑦未戴工作帽；⑧其他。12）不安全裝束。①在有旋轉(zhuǎn)軍部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝；②操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套；③其他。13）對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。十一、間接原因分析在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬下列情況者為間接原因：1．技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題；2．教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；3．勞動組織不合理；4．對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；5．沒有安全操作規(guī)程或不健全；6．沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；7．其他。十二、事故責(zé)任分析事故責(zé)任分析是在事故原因分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，進(jìn)行責(zé)任分析的目的是使責(zé)任者吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。事故責(zé)任分為：1．直接責(zé)任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。2．主要責(zé)任者：指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。下列情況負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任：(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程造成事故的；(3)違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備、擅自更改拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備造成事故的。3．領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。下列情況負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：(1)由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全造成事故的；(2)未按規(guī)定對員工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)考試合格上崗造成事故的；(3)機(jī)械設(shè)備超過檢修期或超負(fù)荷運(yùn)行或設(shè)備有缺陷不采取措施造成事故的；(4)作業(yè)環(huán)境不安全，未采取措施造成事故的；(5)新建、改建、擴(kuò)建工程項目的安全設(shè)施，未與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投人生產(chǎn)和使用造成事故。十三、責(zé)任追究安全生產(chǎn)責(zé)任追究是指因安全生產(chǎn)責(zé)任者未履行安全生產(chǎn)有關(guān)的法定責(zé)任，根據(jù)其行為的性質(zhì)及后果的嚴(yán)重性，追究其行政、民事或刑事責(zé)任的一種制度。(一)行政責(zé)任行政責(zé)任是指行為人因違反行政法或因行政法規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。行政責(zé)任一般分為職務(wù)過錯責(zé)任和行政過錯責(zé)任。前者是指行政機(jī)關(guān)工作人員在執(zhí)行公務(wù)中因濫用職權(quán)或違法失職行為而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任；后者是指行政管理相對人因違反行政管理法規(guī)而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。1．行政責(zé)任的種類(1)行政處分根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于國家行政機(jī)關(guān)工作人員的獎懲暫行規(guī)定》第六條的規(guī)定，對國家工作人員的行政處分分為：警告、記過、記大過、降級、降職、撤職、留用察看、開除8種。根據(jù)《企業(yè)職工獎懲條例》第十二條的規(guī)定，對企業(yè)職工的行政處分分為：警告、記過、記大過、降級、降職、留用察看、開除7種，并可給予一定的罰款。(2)行政處罰①警告；②罰款；③沒收違法所得、沒收非法財物；④責(zé)令停產(chǎn)、停業(yè)；⑤暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執(zhí)照；⑥行政拘留。2．安全生產(chǎn)責(zé)任的行政處分規(guī)定安全生產(chǎn)責(zé)任的行政處分主要是對職務(wù)性過錯的制裁，它包括不作為失職處分和作為失職處分?！秶鴦?wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》(國務(wù)院302號令)對各種不作為失職行為和作為違法、違紀(jì)行為的處分都作了明確規(guī)定；《安全生產(chǎn)法》第六章對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的行政法律責(zé)任有明確的規(guī)定。主要有：(1)防范性工作失職處分；(2)確保中小學(xué)生社會實踐活動安全的失職處分；(3)安全審批失職處分；(4)監(jiān)督管理失職處分；(5)事故調(diào)查處理失職處分。3．安全生產(chǎn)責(zé)任的行政處罰規(guī)定在《安全生產(chǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》《消防法》《礦山安全法》《建筑法》《環(huán)境保護(hù)法》《治安管理條例》等法律、法規(guī)中，對違反安全規(guī)定或因違法行為造成事故的責(zé)任人（公民、法人或其他組織）的行政處罰，都有具體規(guī)定。（二）刑事責(zé)任刑事責(zé)任是指行為人因犯罪行為而應(yīng)承受的，由司法機(jī)關(guān)代表國家所確定的否定性法律后果。由于刑事違法的違法性質(zhì)最為嚴(yán)重，故刑事責(zé)任也最為嚴(yán)厲。在我國，認(rèn)定和追究刑事責(zé)任的主體只能是國家審判機(jī)關(guān)即各級人民法院；承擔(dān)刑事責(zé)任的主體只能是刑事違法者本人。根據(jù)《刑法》中的規(guī)定，與安全生產(chǎn)有關(guān)的犯罪主要有危害公共安全罪，瀆職罪，生產(chǎn)、銷售偽劣商品罪和重大環(huán)境污染事故罪。其中危害公共安全罪是一類社會危害性非常嚴(yán)重的犯罪，是《刑法》分則規(guī)定的犯罪中除危害國家安全罪外，客觀危險性最大的一類犯罪。罪名包括重大飛行事故罪、鐵路運(yùn)營安全事故罪、交通肇事罪、重大責(zé)任事故罪、重大勞動安全事故罪、危險物品肇事罪、工程重大安全事故罪、教育設(shè)施重大安全事故罪、消防責(zé)任事故罪。在《安全生產(chǎn)法》中，追究刑事責(zé)任具體規(guī)定為：1．第八十條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人、個人經(jīng)營的投資人不依照本法規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，致使生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備安全生產(chǎn)條件的犯罪及刑事處罰。主要依據(jù)《刑法》第一百三十五條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。具體的是對直接責(zé)任人員，處三徒刑。2．第八十一條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的犯罪及刑事處罰。主要依據(jù)《刑法》第一百三十五條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。具體的是對直接責(zé)任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。3．第八十三條規(guī)定，違反《安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)保障的犯罪及刑事處罰。主要依據(jù)《刑法》第一百三十五條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。具體的是對直接責(zé)任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。4．第八十四條規(guī)定，未經(jīng)依法批準(zhǔn)，擅自生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存危險物品的犯罪及刑事處罰。主要依據(jù)《刑法》第一百三十六條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。具體的是對直接責(zé)任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。5.第八十五條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位違反有關(guān)危險物品管理的規(guī)定及進(jìn)行危險作業(yè)