第二章疾病與健康的分布理論

第二章疾病與健康的分布理論Distributionofdisease公共衛(wèi)生學院流行病學教研室陳首英古代人與人的戰(zhàn)爭最講究“天時、地利、人和”三個要素現代人與疾病抗爭要抓住“時間、地點、人群”三間分布引言疾病或健康的分布是指疾病的人群現象是描述健康或疾病事件在什么時間發(fā)生及發(fā)生多少（時間）在什么地區(qū)發(fā)生及發(fā)生多少（空間）在哪些人群發(fā)生及發(fā)生多少（人間）

通常簡稱為疾病（或健康）“三間分布”

同時我們還要問Why?(原因的探究）發(fā)病、患病、死亡等

任何疾?。ɑ蚪】禒顟B(tài)）在一定范圍人群中有無發(fā)生以及發(fā)生例數的多少是時時都在變動的。有時表現為“流行”，有時表現為“不流行”，呈現一個連續(xù)的、動態(tài)的過程。描述疾病的分布，必須借助一些頻率（率）指標，這些“率”是流行病學的標志（hallmark）?？茖W研究第一節(jié) 疾病頻率測量指標一、發(fā)病頻率測量指標1.發(fā)病率incidence定義：表示在一定期間內某人群中某病新發(fā)病例出現的頻率。公式：意義：是衡量某時期某地區(qū)人群發(fā)生某種疾病危險性大小，對疾病發(fā)生過程進行描述的一種指標。理解：發(fā)病時間：以新發(fā)病例來計算，必須了解發(fā)病時間。觀察時間：發(fā)病率計算必須以特定觀察時間為準。一般以“年”為單位。分子、分母的界定：

分子：新發(fā)病例。注意發(fā)病的診斷。

分母：同期暴露(危險)人口。必須符合①必須是觀察時間內觀察地區(qū)的人群。②必須有可能患所要觀察的疾病。但是，在一般情況下以年平均人口計算。應用：

描述疾病的分布

提出病因假設，探討發(fā)病因素

評價防疫措施的效果

常對一些急性疾病，死亡率較低的疾病分布進行描述；其準確性受疾病報告、登記制度以及診斷的正確性影響。2.罹患率attackrate定義：表示在短時間、小范圍人群中某病新發(fā)病例出現的頻率。觀察時間可以日、周、旬、月為單位公式：應用:

局部地區(qū)疾病的暴發(fā)食物中毒傳染病暴發(fā)職業(yè)中毒等暴發(fā)罹患率=3.續(xù)發(fā)率secondaryattackrate，SAR定義：易感接觸者中發(fā)病的人數（續(xù)發(fā)病例）占家庭或某集體成員中所有易感接觸者總數的百分比。公式：意義：反映傳染病傳染力強弱的指標應用：分析傳染病流行因素評價衛(wèi)生防疫措施的效果二、患病頻率測量指標1.患病率prevalence定義：表示某特定時間內一定人口中某病新舊病例所占比例。

時點患病率（pointrevalence）按觀察時間期間患病率（periodrevalence）公式：

k=100%、1000‰、或10000/萬意義：是人群中某疾病的靜態(tài)指標，而不是發(fā)生過程的描述；可反映疾病負擔程度。理解：觀察時間：時點(timepoint)患病率期間（period）患病率分子、分母的界定：

分子：為新、舊病例，即現患病例

分母：同期平均人口數（觀察人數）蓄水池流入流出患病率與發(fā)病率、病程的關系患病率=發(fā)病率病程當某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當長時間內保持穩(wěn)定時：圖2-1發(fā)病率與患病率的關系影響因素患病率升高的因素發(fā)病率升高治療水平提高未治愈者壽命延長病例遷入健康者遷出診斷水平提高報告率提高患病率降低的因素發(fā)病率下降病死率提高病程縮短治愈率提高健康者遷入病例遷出應用：病程較長的慢性病流行情況評價疾病對人群健康影響的程度為醫(yī)療設施規(guī)劃、估計醫(yī)院床位周轉、衛(wèi)生設施及人力的需要量等提供科學的依據橫斷面研究的常用指標2.感染率prevalenceofinfection定義：指在調查時所檢查的樣本人群中某病現有感染者人數所占的比例。公式：意義：評價人群健康狀況應用：隱性感染疾病的感染情況、流行勢態(tài)和防治工作調查。三、死亡與生存頻率的測量指標1.死亡率（mortalityrate）

定義：指某人群在一定期間內的總死亡人數與該人群同期平均人口數之比。公式：

k=100%、1000‰、或10000/萬

意義：是衡量人群因病、因傷死亡危險大小的指標。粗死亡率死于所有原因的死亡率，一種未經調整的率死亡專率死亡率按不同特征，如年齡，性別，職業(yè)，民族，種族，婚姻狀況及病因等分別計算死亡率應用：

反映一個地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學依據探討病因和評價防治措施2.病死率casefatalityrate定義：表示一定時期內（一般為一年），患某種疾病的人群中因該病而死亡的頻率。公式：應用：表明疾病的嚴重程度反映診治能力等醫(yī)療水平多用于急性傳染病，較少用于慢性病3.生存率(survivalrate)定義：接受某種治療的病人或某病患者中，經若干年隨訪（通常為1、3、5年）后，尚存活的病人數所占的比例。公式：應用：反映疾病的危害程度評價慢性病某種治療的遠期療效四、疾病負擔指標預期壽命life

expectancy

定義：

X歲時的平均預期壽命，表示x歲尚存活者預期尚能存活的年數理解：

-根據現有的各年齡死亡情況綜合計算，反映該地區(qū)這一年或幾年的情況。

-針對某一地區(qū)全人群的平均水平而言。

-指出生時預期未來壽命長短。應用：

-反映人群健康狀況的一個重要指標

-衡量社會的經濟發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的指標

-新指標(PYLL

、DALY)的基礎1.潛在減壽年數（potentialyearsoflifelost,PYLL）定義：指某年齡組人口因某病死亡者的預期壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。公式：

e--預期壽命(歲)i--年齡組(通常計算其年齡組中值)

ai--剩余年齡，ai=e-(i+0.5)

di--某年齡組的死亡人數

應用：-計算并比較各種不同原因所致的壽命減少年數-某一地區(qū)（縣）和另一標準地區(qū)（或?。╅g相比較-篩選確定重點衛(wèi)生問題或重點疾病-防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析2.傷殘調整壽命年（disabilityadjustedlifeyear，DALY）定義：是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年。

壽命損失年(YLL)因早死所致包括

健康壽命損失年(YLD)疾病所致傷殘引起應用：

-幫助確定危害嚴重的主要病種、重點人群和高發(fā)地區(qū)對不同地區(qū)、不同對象（性別、年齡）、不同病種進行DALY分布的分析

-宏觀認識疾病和疾病控制

-成本效果分析第二節(jié) 疾病流行的強度

疾病的流行強度也稱疾病的“社會效應”，強調發(fā)病數量的變化和病例間的聯系強度一、散發(fā)sporadic

指某病在一定地區(qū)的發(fā)病率呈歷年來一般水平。各病例間在發(fā)病時間和地點上無明顯聯系，表現為散在發(fā)生。

理解：“歷年來一般水平”一般參照當地的前三年該病的發(fā)病率。散發(fā)的原因：對傳染病來說①該病常年流行或由于預防接種使居民維持一定的免疫水平；②隱性感染為主的傳染病，如甲型肝炎；③傳播機制比較難以實現的傳染病，如狂犬?。虎軡摲陂L的傳染病，如乙型肝炎。應用：一般適用于較大范圍的地區(qū)二、暴發(fā)Outbreak

是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內突然有很多相同的病人出現。

理解：短時間主要指在該病最長潛伏期內。暴發(fā)往往通過共同的傳播途徑感染或由共同的傳染源所引起，如集體食堂的食物中毒、托兒所的麻疹暴發(fā)等。某單位食物中毒的暴發(fā)發(fā)病人數2015105

22242468101214發(fā)病時間9日10日三、流行epidemic

指一個地區(qū)某病發(fā)病率顯著超過歷年的散發(fā)發(fā)病率水平。理解：顯著的實質是檢驗具有統(tǒng)計學意義。

疾病的流行和散發(fā)是相比較而言的，只能用于同一個地區(qū)、不同時間、同一疾病歷年來發(fā)病率之間的比較。大流行pandemic某病的流行在短期內越過省界波及全國甚至超出國界、州界，形成世界性大流行。例如：流感大流行第三節(jié) 疾病的分布由于各種綜合因素的作用，疾病的分布既反映了疾病本身的生物學特性，也集中體現了與疾病有關的各種內外環(huán)境因素的效應及其相互作用的特點。。意義：

-是醫(yī)學研究中的重要內容；

-是描述性研究的核心；

-是分析性研究的基礎；

-是制定疾病的防制策略和措施的依據一、人群分布年齡性別行為職業(yè)婚姻與家庭行為生活方式其它1.年齡大多數疾病的發(fā)病率或死亡率都與年齡有關。

死亡率發(fā)病率：幼年型大多數傳染病，也稱兒童傳染病，如麻疹、脊灰等。

青壯年型血吸蟲病、淋病、艾滋病等。高年型胃癌、乳腺癌、冠心病、腦卒中等。幼年高年型一些呼吸道疾病，如肺炎、上呼吸道感染等。圖2-2我國年齡別慢性病患病率（‰）（2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）

四組不同人群女性乳腺癌發(fā)病的年齡分布特征圖2-3特點：年齡與疾病間的關聯比其他因素的作用都強，多數疾病的發(fā)病率與死亡率均與年齡變量有關。有些疾病幾乎特異地發(fā)生在一個特殊的年齡組。慢性病隨年齡增長發(fā)病率有增長趨勢。急性傳染病隨年齡增長發(fā)病率有減少趨勢。年齡分布差異的原因（總的思路）（1）免疫水平狀況的差異（2）暴露危險因素的機會不同（3）預防接種改變某些疾病固有的發(fā)病特征

研究疾病年齡分布的目的（1）為病因研究提供線索（2）提出重點保護對象及確定高危人群（3）為采取相應的對策和措施提供依據2.性別探討兩性疾病率的不同有助于探索致病因素。疾病出現性別差異的原因

-男女兩性暴露或接觸致病因素的機會不同

-兩性的解剖、生理特點及內分泌代謝等生物性因素有差異

-兩性生活方式、嗜好不同

圖2-6

我國2003年不同年齡男女死亡率

中國累積報告的HIV感染者按性別分布圖

1985—2001.63.職業(yè)不同職業(yè)暴露于不同的物理因素、化學因素、生物因素及職業(yè)性的精神緊張均可導致疾病分布的不同。圖2-6

1984-2004艾滋病職業(yè)分布圖2-8研究職業(yè)與疾病的關系時應考慮

-職業(yè)分布與作業(yè)環(huán)境致病因子暴露有關；

-暴露機會與勞動條件、防護設施有關；

-職業(yè)是反映勞動者所處的社會經濟地位、衛(wèi)生文化水平、體力勞動強度和精神緊張程度等的綜合指標；

-不同職業(yè)人群疾病的防護重點不同；

-職業(yè)暴露時間與既往職業(yè)史對疾病有影響。4.民族和種族

-不同民族、種族的遺傳因素不同

-不同民族的風俗、生活和飲食習慣不同

-不同民族社會經濟狀況、醫(yī)療保健水平不同

-不同民族定居點的自然環(huán)境和社會環(huán)境不同民族死亡率（1/10萬）合計男女哈薩克39.2727.0833.90回17.896.3213.14維吾爾14.177.9310.60蒙古15.245.739.82藏8.005.346.45朝鮮6.301.623.73彝1.640.911.27苗1.630.63

1.09中國部分少數民族食管癌死亡率圖2-10美國不同種族不同性別惡性腫瘤發(fā)病率5.婚姻與家庭

-婚姻狀況不同對健康的影響不同

-對女性健康的影響性生活、妊娠、分娩、哺乳等

-近親婚配先天畸形、遺傳性疾病

-家庭聚集性遺傳因素+共同生活環(huán)境和生活方式6.社會階層

社會階層（socialclass）是與工薪收入、職業(yè)、文化教育程度、生活狀況有關的一個術語。由于疾病的發(fā)生與社會因素有關，而社會階層最能體現各種社會因素的綜合。由于各階層人群疾病分布不同，其對策當然也應有所區(qū)別。7.行為“現代文明病”（thediseasesofmodernization）“生活方式疾病”（thediseasesoflifestyles）最常見的不健康行為方式有：

吸煙、酗酒、吸毒、不正當性行為、靜坐生活方式等。8.流動人口

-流動人口是傳染病暴發(fā)或流行的高危人群

-流動人口是疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病傳播紐帶

-流動人口對傳播性傳播疾病起不可忽視作用

-流動人口給兒童計劃免疫的落實增加難度二、疾病的時間分布distributionbytime1.短期波動rapidfluctuation

也稱“時點流行”，定義與“爆發(fā)”相似。

暴發(fā)

少量人群區(qū)別

短期波動

較大數量人群原因多半由于短期接觸同一致病因子引起傳染病

食用污染食物引起的甲型肝炎暴發(fā)非傳染性疾病

1972年7～10月間上海市桑毛蟲皮炎的暴發(fā)

1952年12月上旬倫敦大霧僅一周，支氣管炎的死亡人數就較前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍自然災害及人為造成的環(huán)境污染2.季節(jié)性seasonalvariation定義：指疾病每年在一定季節(jié)內呈現發(fā)病率升高的現象形式嚴格的季節(jié)性蟲媒傳播疾病，如乙腦季節(jié)性升高呼吸道、腸道傳染病

2000年印度大腸桿菌O157：H7發(fā)病的季節(jié)變化圖2-11北京地區(qū)心肌梗死發(fā)病人數按月分布（引自耿貫一，1996）季節(jié)性升高原因病原體及媒介昆蟲的生長繁殖受氣候影響與野生動物的生活習性及家畜的生長繁殖等有關受人們的生活方式、生產、勞動條件及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化等影響與人們暴露病原因子的機會及人群易感性有關3.周期性（periodicity,cyclicchange）定義指疾病發(fā)生頻率經過一個相當規(guī)律的時間間隔，呈現規(guī)律性變動的狀況。通常每隔1、2年或幾年后發(fā)生一次流行。有效的預防措施可以改變疾病的周期性規(guī)律保定市1950~1988年流行性腦脊髓膜炎發(fā)病率疾病出現周期性的常見原因及實現條件：

-新生兒的增加、易感者積累的速度快

-傳播機制容易實現

-存在較穩(wěn)固的病后免疫

-病原體的變異及變異的速度4.長期趨勢(seculartrend，secularchange)定義：有些疾病經過一個相當長的時間后，在病原體種類、臨床表現、發(fā)生率等方面發(fā)生了很大變化，此現象稱為長期變異。意義：可為探索疾病的病因線索和疾病的預防策略及措施的制定提供依據位次1957年1963年1975年1985年1995年2005年1呼吸系病呼吸系病腦血管病心臟病腦血管病腦血管病2傳染病惡性腫瘤心臟病腦血管病惡性腫瘤惡性腫瘤3肺結核腦血管病惡性腫瘤惡性腫瘤心臟病心臟病4消化系病肺結核呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病5心臟病心臟病消化系病消化系病損傷中毒損傷中毒我國部分城市前5位死因變化（1957～2005年）（中國衛(wèi)生年鑒，1995-2005改編）

美國幾種疾病長期變化趨勢圖2-14美國幾種疾病長期變化的趨勢（1900－1973）美國1900-1999年人均煙草消耗量、男女肺癌死亡率變動趨勢圖2-17長期變異出現的原因

-病因或致病因素發(fā)生改變

-傳染病病原體的生物學變異

-診斷水平的提高

-防疫措施的采取等因素對長期變異的作用

-登記報告制度的完善

-人口學特征的改變三、疾病的地區(qū)分布geographic

distribution

疾病地區(qū)分布差異的原因：

-特殊的地理位置、地形及環(huán)境條件

-氣象條件的影響

-特殊的風俗習慣及其遺傳特征

-社會文化背景。1.疾病在不同國家及同一國家不同地區(qū)的分布

疾病在不同國家的分布

-有些疾病僅發(fā)生于某些地區(qū)

-有些疾病雖在全世界均可發(fā)生，但不同地區(qū)的分布各有特點

印度----霍亂

-有些非傳染性疾病，雖然全世界各地均可見發(fā)生，但發(fā)病和死亡情況不一日本----胃癌及腦血管病的調整死亡率或年齡死專率居首位澳大利亞、新西蘭----惡性腫瘤亞洲、非洲----肝癌歐洲、北美洲----乳腺癌、腸癌圖2-18不同國家惡性腫瘤調整發(fā)病率

疾病在同一國家內的不同地區(qū)分布血吸蟲病

僅限于南方一些省份HIV感染者

云南鼻咽癌

廣東，故有“廣東瘤”之稱食管癌

河南林縣肝癌

江蘇啟東原發(fā)性高血壓北方>南方中國累積報告的HIV感染者

按省份分布圖

1985—2001.6

HIV感染者數1-5051-100101-500501-10001001-5000>50002.疾病的城鄉(xiāng)分布

城市

農村人口多，密度大人口密度低交通擁擠，人口流動性大交通不便，與外界交往少呼吸道傳染病易流行呼吸道傳染病不易流行較少經水傳播傳染病流行腸道傳染病易流行蟲媒傳染病<農村蟲媒傳染病>城市慢性病及腫瘤發(fā)病率某些地方病發(fā)病率傷害排位交通、自殺自殺、交通、溺水城鄉(xiāng)分布3.疾病的地區(qū)聚集性endemicclustering定義：疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況意義：提示有特定的（某個或某些）感染因子的作用提示局部環(huán)境污染的存在分類：統(tǒng)計地方性自然地方性