臨床藥師教學(xué)藥歷模版

XXXXX醫(yī)院住院患者藥歷姓名性別出生日期年月日住院號(hào)住院時(shí)間 年月日出院時(shí)間 年月日籍貫民族工作單位家庭電話手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址 郵編身高（cm）體重（kg）體重指數(shù)（Kg/m2）血型血壓mmHg體表面積（m2）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴(lài)）建立日期： 年月日建立人：主訴和現(xiàn)病史:的反應(yīng)。藥的反應(yīng)。藥既往病史：史、填寫(xiě)本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。史、既往用藥史：填寫(xiě)本次入院以前患者所有藥物使用的情包括藥店購(gòu)買(mǎi)的非處方藥及偶爾用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。家族史：記錄與疾病及藥物治療相關(guān)的內(nèi)容括：明確家族性的疾病的危險(xiǎn)因素、伴發(fā)疾病與用藥情況：系指入院時(shí)仍需治療的伴隨疾病的癥狀間及演變過(guò)程以及用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關(guān)系過(guò)敏史：含藥物、食物及其它物品過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。入院診斷:出院診斷:伯勺疾國(guó)伯勺疾國(guó)系指根據(jù)本次入院診斷所設(shè)計(jì)的初始治療藥物與治療方案分析。分內(nèi)容應(yīng)具備①針對(duì)性即結(jié)合患者、病情特點(diǎn)分析治療原則和治療方是籠統(tǒng)地?cái)⑹鲈摬〉乃幬镏委熁蛘咴擃?lèi)藥物的藥理作用。如醉酒后吸入性肺咽部的定植菌厭氧菌是主要致病菌需使用針對(duì)厭氧菌的抗菌藥物克林霉素或大劑量青霉而不宜選用頭孢呋辛或頭孢他啶等。②科學(xué)提供治療原則和治療方案的依據(jù)和施瞬南、教科書(shū)、內(nèi)外權(quán)威性書(shū)刊雜志、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、用藥軟件等。要引經(jīng)據(jù)典，言之有據(jù)。③和諧性語(yǔ)言要留有余地避免使用暗示責(zé)備的詞（如治療不規(guī)范錯(cuò)誤等;對(duì)于存在分歧的方案提出補(bǔ)救措譴解矛盾充分認(rèn)識(shí)到臨床治療團(tuán)隊(duì)和諧合作的重要性予建議，做到互補(bǔ)，共同擬出最合理的治療方案。治療過(guò)程中新出現(xiàn)的臨床診斷及治療方案分析，在“藥物治療日志”中i初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃:系指根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)針對(duì)該治療方案提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)根據(jù)治療計(jì)劃，內(nèi)容包括藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、治療療效的監(jiān)護(hù)以及依從性的監(jiān)護(hù)等。確定方案需要詢(xún)問(wèn)患者體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的內(nèi)鐮定監(jiān)護(hù)的時(shí)間或口多久查一次血常規(guī)或肝腎功能等。對(duì)于治療窗窄、不良反應(yīng)大或長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物及時(shí)做血藥濃度檢測(cè)。如對(duì)于肺部感染抗感染治療的患者們給予的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃是亥嗽、咳痰癥狀是否好轉(zhuǎn)黃痰有無(wú)轉(zhuǎn)日本溫有無(wú)下降肺部啰音是否減燉常規(guī)中白細(xì)胞是否下降胸部X片有無(wú)變化痰培養(yǎng)結(jié)果有無(wú)變化等同時(shí)觀察是否發(fā)生藥物相關(guān)的不良及應(yīng)吏用藥物對(duì)肝腎功能有影響除詢(xún)問(wèn)相關(guān)癥狀和進(jìn)行體檢夕應(yīng)進(jìn)行肝腎功能的監(jiān)測(cè)。根據(jù)治療用藥指導(dǎo)：結(jié)合治療方案對(duì)患者和護(hù)士進(jìn)行用藥指導(dǎo)計(jì)劃。告訴患者藥物的服用方用藥的滴法及注意事項(xiàng)，教會(huì)患者氣霧劑的正確用法。告訴護(hù)士該藥物的配置要求、靜脈速、間隔時(shí)間、用藥次序、是否避光等。藥歷上用藥指導(dǎo)只要簡(jiǎn)要過(guò)錄詳細(xì)，其詳細(xì)內(nèi)容可以發(fā)用藥指導(dǎo)給患者，必要時(shí)面對(duì)面示范。用藥的滴治療過(guò)程中根據(jù)新出現(xiàn)的臨床診斷、治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃，在“藥日志”中記錄。其它主要治療藥物：系指初始治療方案外的主要治療藥物，隨時(shí)填寫(xiě)藥物治療日志八藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)反映治療方案實(shí)施、監(jiān)測(cè)和修改的過(guò)程。其內(nèi)容包括學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果、臨床藥師參與情況及效果、治療方案的修改等。1.1藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果 療效和不良反應(yīng)分析通過(guò)患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等反映藥學(xué)監(jiān)護(hù)的結(jié)臉析藥物療效如何療效不佳的原因何在有無(wú)發(fā)生藥勿相關(guān)不良反應(yīng)1.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果 執(zhí)行情況記錄治療方案執(zhí)行情況。如患者是否按時(shí)、正確用藥氣霧劑使用方法是否正確護(hù)士是否嚴(yán)格按照4或id的給藥時(shí)間給藥腫瘤化療方案各個(gè)藥物的使用次序和滴注速度是否正確1.3臨床藥師參與情況及效果即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出建議付諸實(shí)施獲得效果臨床藥干在病房參與患者的藥物治療，發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員交流，提出意見(jiàn)或建議。臨床醫(yī)師是否接受，最后獲得什么效果。對(duì)患者做了什么教育或指導(dǎo)何效1.4治療方案中止或修改病程中治療方案經(jīng)常會(huì)有改如方案的中止或修改這些改動(dòng)需要在病程錄中體現(xiàn)。記錄中止或修改的原因，分析新方案的合理性，改后出修方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和用藥指導(dǎo)。2、每次記錄應(yīng)有簽名，并注明記錄時(shí)間（年、月、日）危重病人要記錄時(shí)刻。3、一般每3天書(shū)寫(xiě)記錄1次，危重病人隨時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄。藥物治療總結(jié)藥物治療總結(jié)應(yīng)包括：.出院時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)；11對(duì)治療原則和治療方案的反思&療方案是否符合疾病特患者特點(diǎn)以及藥物特點(diǎn)，能否進(jìn)一步提高療讖否縮短治療時(shí)間。實(shí)際和潛在的藥物物、藥恢物、藥物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的相互作用何解決藥物相互作用的瀚療過(guò)程中出現(xiàn)的不良能否避免？處理措施是否得當(dāng)能否進(jìn)一步提高12對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)的總結(jié)是否遺漏重要監(jiān)護(hù)指標(biāo)而影響療效評(píng)估和不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)是否存在用藥指導(dǎo)缺陷而導(dǎo)致藥物療效不佳或發(fā)生不良反應(yīng)等。.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)；針對(duì)藥物治療方案提出意見(jiàn)或建議醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員或患者提供的涉及患者藥治療的相關(guān)指導(dǎo)和咨詢(xún)，效果如何有無(wú)進(jìn)一步提高的可能.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)；患者在出院后需要繼續(xù)治療般治療方案會(huì)有改5如藥物調(diào)整或給藥方法變化由靜脈用藥改成口服或口服改成吸入。應(yīng)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括用法用量、注意事項(xiàng)、用藥療程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。即使住院時(shí)使用過(guò)的藥要對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)。因?yàn)樽≡簳r(shí)患者用藥由護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，并根據(jù)醫(yī)囑開(kāi)展監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等患者屬于被驟受。出院后需要患者主動(dòng)掌握藥物用法和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。4,治