臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)基礎(chǔ)課程講義二

臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)基礎(chǔ)課程講義二一般檢查,頭頸部.基本檢查的方法：視診、觸診、叩診、嗅診、和聽(tīng)診。P63.深部觸診法有哪些：深部滑行觸診、雙手觸診、深壓觸診、沖擊觸診。P65.大量腹水而肝脾難以觸及的觸診手法：沖擊觸診.浮沉觸診法的定義,臨床意義以并攏的手指取70°-90°角，置放于腹壁上相應(yīng)部位，先做2-3次較輕的適應(yīng)性動(dòng)作，然后迅速有利的向下一按，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)。適用于大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)。.深部滑行觸診法的適應(yīng)癥：主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變檢查。.直接叩診法的適應(yīng)癥P66適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、氣胸。大量胸水或腹水等。.哪些部位叩診呈實(shí)音P67生理情況下見(jiàn)于不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟、肝臟；病理狀態(tài)下見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變。.正常肺部叩診音:清音.過(guò)清音的特征,產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類音樂(lè)。過(guò)清音的出現(xiàn)提示肺組織含氣量增多，彈性減弱，臨床常見(jiàn)于肺氣腫。.聽(tīng)診器的組成：耳件、體件、軟管P68.脈壓減小的定義,特征,機(jī)理,臨床意義及脈壓增大的臨床意義脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等。脈壓＜30mmHg稱為脈壓減小，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。P74.呆小癥及佝僂病分別與哪種內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)P75呆小癥：小兒患甲狀腺功能減低佝僂病：幼年時(shí)維生素D缺乏.肝病面容的表現(xiàn)面頰瘦削，面色灰褐，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著，見(jiàn)于慢性肝病。P76.面具面容的臨床意義：常見(jiàn)于震顫麻痹，也可見(jiàn)于腦炎等。P78.黃疸早期或輕微時(shí)出現(xiàn)部位：鞏膜及軟腭黏膜P80.全身淋巴結(jié)腫大的定義指頸、腋窩及腹股溝等多數(shù)區(qū)域中，有兩組以上的淋巴結(jié)同時(shí)腫大。.如觸及腫大淋巴結(jié)應(yīng)注意哪些內(nèi)容檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度，表面是否光滑，有無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。P84.乳腺癌可致哪組淋巴結(jié)腫大：經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋下淋巴結(jié)P85.傳染性單核細(xì)胞增多癥引起全身淋巴結(jié)腫大,哪一處最常見(jiàn):頸部.正常淺表淋巴結(jié)的直徑：0.2~0.5cm.全身淋巴結(jié)腫大的臨床意義：常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。.局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義：1）非特異性淋巴結(jié)炎；2）淋巴結(jié)結(jié)核；3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。.肥胖的定義及臨床意義肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和分布異常，體重增加，導(dǎo)致體重超過(guò)理想體重的20%的病理狀態(tài)。單純性肥胖：全身脂肪分布均勻，一般無(wú)異常表現(xiàn)，常有定一定的遺傳影響；繼發(fā)性肥胖：一般由內(nèi)分泌疾病一起，如下丘腦病變、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能低下等。.滿月臉的臨床特征及臨床意義：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征集長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。P77.庫(kù)欣綜合征的皮膚顏色：皮膚持久性發(fā)紅.發(fā)紺的常見(jiàn)部位：舌、唇、耳廓、面頰和指端.異常步態(tài)的臨床意義痙攣性偏癱步態(tài)，多見(jiàn)于急性腦血管疾病后遺癥；剪刀步態(tài)，見(jiàn)于雙側(cè)椎體束損害及腦性癱瘓等；酒醉步態(tài)，見(jiàn)于酒精中毒或巴比妥中毒；小腦性步態(tài)，常見(jiàn)于多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾??；慌張步態(tài)，見(jiàn)于震顫麻痹；跨域步態(tài)，見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹出現(xiàn)的足下患者；蹣跚步態(tài)，見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位；間歇性跛行，見(jiàn)于閉塞性動(dòng)脈硬化、高血壓動(dòng)脈硬化等；共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，見(jiàn)于小腦或脊髓后索病變，如脊髓癆。.被動(dòng)體位的定義,臨床意義患者不能隨意調(diào)整變換體位，需別人幫助才能改變體位。見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。.間歇性跛行的臨床意義：見(jiàn)于閉塞性動(dòng)脈硬化、高血壓動(dòng)脈硬化等。.強(qiáng)迫停立位的臨床意義：見(jiàn)于心絞痛。.強(qiáng)迫體位的定義及臨床意義患者為了減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位。常見(jiàn)有一下幾種：強(qiáng)迫仰臥位，見(jiàn)于急性腹膜炎；強(qiáng)迫俯臥位，見(jiàn)于脊柱疾??；強(qiáng)迫側(cè)臥位，見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液；強(qiáng)迫坐位，見(jiàn)于心肺功功能不全患者；強(qiáng)迫蹲位，見(jiàn)于發(fā)紺型先天心臟病；強(qiáng)迫停立位，見(jiàn)于心絞痛；輾轉(zhuǎn)體位，見(jiàn)于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等；角弓反張位，見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。.心功能不全病人的體位：強(qiáng)迫坐位.蜘蛛痣定義,機(jī)制,出現(xiàn)部位,臨床意義.蕁麻疹的表現(xiàn)及臨床意義：邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害，出現(xiàn)的快，消退也快，消退后不留痕跡。見(jiàn)于各種異性蛋白性食物或藥物過(guò)敏。.玫瑰疹的定義,形成機(jī)制,出現(xiàn)部位及臨床意義是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2~3mm,由病灶周圍的血管擴(kuò)張所形成，壓之退色，松開(kāi)時(shí)又復(fù)現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。對(duì)傷寒或副傷寒具有診斷意義。.癌前病變的皮膚表現(xiàn).皮膚異常干燥的臨床意義P81無(wú)汗是皮膚異常干燥，見(jiàn)于維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病和脫水等。.局限性水腫臨床意義局限性水腫可見(jiàn)于局部炎癥、外傷、過(guò)敏、血栓形成所致的毛細(xì)血管通透性增加，靜脈或淋巴回流受阻。P83.流行性腮腺炎的表現(xiàn)P98一側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，觸診邊緣不清，有輕壓痛，腮腺導(dǎo)管口紅腫，見(jiàn)于流行性腮腺炎。.鼻竇有哪些：額竇、篩竇、上頜竇、蝶竇P94.不能在體表檢查的副鼻竇：蝶竇.檢查瞳孔的內(nèi)容有哪些：瞳孔大小、形態(tài)、雙側(cè)是否相同、對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射是否正常。P90.正常瞳孔的直徑：2-5mm.瞳孔大小不等的臨床意義雙側(cè)瞳孔大小不等，常見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中暑神經(jīng)梅毒等顱內(nèi)病變；雙側(cè)瞳孔大小不等且變化不定，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)和鞏膜支配神經(jīng)病變。如果瞳孔大小不等，意識(shí)障礙且伴對(duì)光反射減弱或消失，常是中腦功能損害的表現(xiàn)。.雙側(cè)瞳孔縮小及雙側(cè)瞳孔散大的臨床意義瞳孔縮小常見(jiàn)于鞏膜炎、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒菌中毒、嗎啡、氯丙嗪、毛果云香堿等藥物的影響；瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于外傷、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、經(jīng)交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。.調(diào)節(jié)反射檢查方法,正常反應(yīng)及臨床意義P94被檢查者注視1m以外的目標(biāo)（通常為檢查者的示指尖），然后逐漸將目標(biāo)移至距被檢查者眼球約10cm處，這時(shí)觀察雙眼瞳孔變化情況。有遠(yuǎn)逐漸變?yōu)榻?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)，正常反應(yīng)是雙眼瞳孔逐漸縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射），雙眼球向內(nèi)聚合（聚合反射）。當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)受損時(shí)，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。.凱-費(fèi)環(huán)的臨床意義：角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色環(huán)，環(huán)外緣清晰，內(nèi)緣模糊，是銅代謝障礙的體征，成為凱-費(fèi)環(huán)，見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃?。P90.雙瞼閉合障礙臨床意義：常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)P88.甲亢時(shí)的眼部體征及具體表現(xiàn)①眼球下視時(shí)上眼瞼不能相應(yīng)下垂；②瞬目減少；③目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，雙側(cè)眼球內(nèi)聚能力減弱；④上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)。具體表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼閉合不全和雙側(cè)眼球突出。P91.單側(cè)眼球凹陷的臨床意義：?jiǎn)蝹?cè)眼球凹陷見(jiàn)于Horner綜合癥和框尖骨折。.外耳道有血液或腦脊液流出的臨床意義：多為顱底骨折P93.扁桃體腫大的分度扁桃體腫大分為三度：I度腫大時(shí)扁桃體不超過(guò)咽腭弓；11度腫大時(shí)扁桃體超過(guò)咽腭弓，介于I度與ni度之間；m度腫大時(shí)扁桃體到達(dá)或超過(guò)咽后壁中線。P96.眼球的各方向運(yùn)動(dòng)受哪組神經(jīng)支配：動(dòng)眼神經(jīng)（m）、滑車神經(jīng)（W）、展神經(jīng)（W）P91.巨顱及方顱的臨床意義巨顱：額、頭頂、顳和枕部膨大呈圓形，顏面部相對(duì)很小，頭皮靜脈明顯怒張。由于顱內(nèi)高壓，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊面容，稱為落日現(xiàn)象，見(jiàn)于腦積水。方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方顱畸形。見(jiàn)于小兒佝僂病，先天性梅毒。P87.前囟正常的閉合時(shí)間：12-18個(gè)月.草莓舌，地圖舌，鏡面舌的臨床意義P95草莓舌：舌乳頭腫脹，發(fā)紅如同草莓，見(jiàn)于猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱患者。地圖舌：舌面出現(xiàn)橫向裂紋，見(jiàn)于先天愚型、核黃素缺乏（伴有舌痛）；如舌面出現(xiàn)縱向裂紋而無(wú)脫水的其他表現(xiàn)，應(yīng)考慮梅毒性舌炎。鏡面舌：舌體小，舌面光滑，呈粉紅色或紅色，無(wú)苔，見(jiàn)于惡性貧血，缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。.尿中聞及氨味的臨床意義：見(jiàn)于膀胱炎P69.正常人口腔溫度，肛溫，腋溫P70口溫：36.3℃-37.2℃肛溫：36.5℃-37.7℃ 腋溫：36℃-37℃.發(fā)熱的臨床分度P71低熱為37.5℃-38℃；中度發(fā)熱為38.1℃-39℃；高熱為39.1℃-41℃；超高熱為41℃以上。.空氣出入及發(fā)音的主要器官：喉P97.安靜狀態(tài)下明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)的臨床意義P100安靜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，提示心排血量增加或脈壓增大的疾病，常見(jiàn)于發(fā)熱，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，高血壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或嚴(yán)重貧血等。.頸靜脈怒張的定義,機(jī)理及臨床意義在坐位或半臥位明顯見(jiàn)到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。提示體循環(huán)靜脈回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見(jiàn)于右心衰竭，縮窄性心包炎，心包積液及上腔靜脈受壓。.頸部大血管聞及雜音,收縮期明顯的臨床意義在頸部大血管區(qū)如聽(tīng)到血管性雜音，收縮期明顯，提示動(dòng)脈硬化或大動(dòng)脈炎導(dǎo)致血管管腔狹窄。.單純性甲狀腺腫的主要原因P102缺碘為主要原因也可由致甲狀腺腫物質(zhì)或酶的缺陷引起。.甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)甲狀腺癌腫常呈不對(duì)稱性腫大，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地堅(jiān)硬而固定，與周圍組織發(fā)生粘連波及喉反神經(jīng)，頸交感神經(jīng)時(shí)，可引起聲音嘶啞。甲狀腺腺瘤呈圓形或橢圓形腫大，多為單發(fā)，也可多發(fā)，質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)壓痛。.甲狀腺腫大分度甲狀腺腫大分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；即可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳頭肌以內(nèi)區(qū)域者為n度；腫大超出胸鎖乳頭肌外緣者為m度。.氣管移向健側(cè)的臨床意義：見(jiàn)于氣胸和胸腔積液.皮下脂肪的檢查最適宜部位，檢查皮膚彈性的部位P80皮下脂肪的檢查最適宜部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3，檢查皮膚彈性的部位常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位。.高血壓，低血壓，脈壓減小，脈壓增大的定義P74未服抗高壓藥情況下，收縮壓＞140mmHg和舒張壓\90mmHg,即為高血壓。血壓低于90/60mmHg時(shí)，稱為低血壓。脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大，脈壓＜30mmHg稱為脈壓減小。.特殊的呼氣味的臨床意義P69濃烈的酒味見(jiàn)于酒后或醉酒，刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見(jiàn)于尿毒癥，腥臭味見(jiàn)于肝性腦病。.脈搏短拙的定義P71心率失常時(shí)，如心房顫動(dòng)，頻發(fā)早搏等，脈率少于同時(shí)計(jì)數(shù)的心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。.調(diào)節(jié),輻輳反射由哪條神經(jīng)支配：眼神經(jīng).先天性的特征，后天性色盲的臨床意義P92先天性色盲是遺傳疾病，以紅綠色盲最常見(jiàn)；后天性色盲多由視網(wǎng)膜病變，視神經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎所致。.咽部分哪三部分：鼻咽，口咽，吼咽。P96胸及肺部檢查.正常呼吸音有幾種：三種：支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音P118.正常人支氣管肺泡呼吸音，支氣管呼吸音,肺泡呼吸音出現(xiàn)部位P117-118支氣管肺泡呼吸音:胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近肺泡呼吸音：除支氣管肺泡呼吸音,支氣管呼吸音之外的肺部.肺泡呼吸音增強(qiáng)的原因P118與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，進(jìn)入肺泡的空氣流量增多，流速加快有關(guān)。1）單側(cè)增強(qiáng)：（代償性）肺臟或胸腔病變使一側(cè)或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失，則健側(cè)或無(wú)病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強(qiáng)。2）雙側(cè)增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、甲亢、高熱-需氧量增加，使呼吸加深加快貧血、代謝性酸中毒-刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快.呼吸音延長(zhǎng)的產(chǎn)生機(jī)制P119下呼吸道有部分梗阻或狹窄時(shí)，呼氣時(shí)氣道狹窄更明顯而使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴呼吸音粗糙。.肺泡呼吸音減弱或消失的臨床意義P118呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸道阻塞，肺順應(yīng)性降低，胸腔內(nèi)腫物，胸膜疾患，胸壁增厚.病理性管狀呼吸音的定義，臨床意義P119定義：在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到了支氣管呼吸音臨床意義：肺組織實(shí)變，肺內(nèi)大空洞，壓迫性肺不張.齒輪性呼吸音的臨床意義P119見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜黏連等.干羅音，濕羅音的聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義P120-121干羅音聽(tīng)診特點(diǎn)1吸氣和呼氣都可聽(tīng)到，但常在呼氣時(shí)更加清楚2幾個(gè)不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在3性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可增多、減少、消失、出現(xiàn)4音調(diào)較高，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)5發(fā)生于主支氣管以上的干啰音，又是不用聽(tīng)診器就可聽(tīng)到，稱喘鳴臨床意義：雙側(cè)肺部的干羅音：見(jiàn)于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心原性哮喘等局限性干羅音：見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕羅音聽(tīng)診特點(diǎn)1吸氣和呼氣都可聽(tīng)到，但吸氣終末時(shí)多而清楚2常有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生3性質(zhì)不易改變，部位較恒定4大、中、小濕啰音可同時(shí)存在5咳嗽后可增多、減少、消失臨床意義：局限性濕羅音：肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌及肺出血等。兩肺底濕羅音：見(jiàn)于心衰所致的肺淤血和支氣管肺炎等。兩肺野滿布濕羅音：見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎。.大水泡音的發(fā)生部位,小水泡音的出現(xiàn)時(shí)期大水泡音：（粗濕羅音）產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi)，多出現(xiàn)在吸氣早期。小水泡音：（細(xì)濕羅音）產(chǎn)生于小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣終末出現(xiàn)。.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)和減弱的臨床意義P121聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱：見(jiàn)于過(guò)度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水腫。聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)：見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。.左側(cè)大量胸腔積液的體征有哪些P125肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)向右側(cè)移位；氣管被推向右側(cè)，左側(cè)語(yǔ)顫減弱或消失；左側(cè)積液區(qū)叩診呈實(shí)音，左側(cè)心界叩不出，心界向右側(cè)移位；積液區(qū)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失，液面上區(qū)域可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音或病理性支氣管肺泡呼吸音。.正常胸部濁音區(qū),實(shí)音區(qū),正常肺部叩診音,叩診從哪里開(kāi)始叩?胸部異常叩診音的臨床意義P114濁音區(qū)：肺與肝或心交界的重疊區(qū)域，又稱肝臟或心臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音區(qū)：未被肺遮蓋的肝臟或心臟，又稱心臟或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)。正常肺部叩診音：正常肺部含有適量氣體，肺泡壁又有一定彈性，叩診呈清音。胸部異常叩診音：.胸部叩診呈鼓音的臨床意義P116產(chǎn)生鼓音的原因是肺部有大量的含氣腔，見(jiàn)于氣胸及直徑大于34cm的淺表肺空洞，如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。.比奧呼吸的名解，特征P111有規(guī)律的深度相等的呼吸幾次之后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始同樣的呼吸，如此周而復(fù)始。.潮式呼吸名解,發(fā)生機(jī)制,特征,臨床意義呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻，再開(kāi)始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節(jié)律。發(fā)生機(jī)制是呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性降低，以及左心衰竭共同作用的結(jié)果。臨床上多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高以及某些中毒，也見(jiàn)于心力衰竭、缺氧及某些腦干損傷。有些老人在睡覺(jué)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，可能是腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足的表現(xiàn)。.庫(kù)斯莫爾呼吸的名解,臨床意義嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人可出現(xiàn)節(jié)律勻齊，呼吸深而大，病人不感呼吸困難的呼吸，又稱酸中毒大呼吸，見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。.胸膜摩擦感的特征，檢查部位，臨床意義P114、P122檢查者用手掌輕帖胸壁，令病人反復(fù)做深呼吸，有皮革相互摩擦的感覺(jué)。臨床見(jiàn)于胸膜炎癥、原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤、肺部病變累及胸膜、胸膜高度干燥以及尿毒癥等。.嚴(yán)重氣胸的體征有哪些P124患側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失；氣管被推向健側(cè)，觸覺(jué)語(yǔ)顫消失或減弱；患側(cè)叩診為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時(shí)肝上界下移，左側(cè)氣胸時(shí)心濁音界叩不出；患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。.桶狀胸的特點(diǎn)，臨床意義P106胸廓的前后徑增大，與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。肋骨傾斜度減小幾乎呈水平位。肋間隙增寬，有時(shí)飽滿。鎖骨上、下窩展平或突出，頸短肩高，腹上角增大呈鈍角，胸椎后凸。見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，亦可見(jiàn)于老年人及矮胖體型人。20.腹式呼吸臨床意義P110以腹部運(yùn)動(dòng)為主的呼吸，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí)，胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?呼吸頻率過(guò)緩或過(guò)速的頻率及臨床意義P110呼吸頻率過(guò)速：成人呼吸頻率超過(guò)22次/分鐘，見(jiàn)于劇烈體力活動(dòng)、發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、呼吸功能障礙、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。呼吸頻率過(guò)緩：成人呼吸頻率低于12次/分鐘，見(jiàn)于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。.嘆氣樣呼吸的臨床意義某些患者自覺(jué)胸部發(fā)悶，間隔一段時(shí)間作一次大呼吸，稱為嘆息樣呼吸，轉(zhuǎn)移其注意力力時(shí)則呼吸正常，多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、神經(jīng)緊張或憂郁的人。P11223.耳語(yǔ)音增強(qiáng)的臨床意義被檢查者用而語(yǔ)音調(diào)發(fā)“一、二、三”音，將聽(tīng)診器放在胸壁上聽(tīng)取，正常能聽(tīng)到肺泡呼吸音的部位只能聽(tīng)到極微弱的聲音，此即耳語(yǔ)音。耳語(yǔ)音見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。P122.肺水腫的體征P123視診：呼吸過(guò)速，端坐呼吸，面色蒼白，唇指發(fā)紺，極度焦慮，大汗，咳吐含泡沫的稀薄黏液痰，嚴(yán)重時(shí)可有大量粉紅色泡沫痰從口鼻涌出。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：氣管居中，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱。叩診：正?；驖嵋袈?tīng)診：呼吸音減弱，雙肺滿布濕羅音，可有哮鳴音，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或正常。.胸骨角，兩手自然下垂肩胛下角是哪一項(xiàng)體表標(biāo)志P104胸骨角：與兩側(cè)左、右第2肋軟骨連接，通常以此作為標(biāo)記來(lái)計(jì)數(shù)前胸壁上的肋骨和肋間隙。氣管分叉、第4胸椎下緣、上縱隔與下縱隔交界部，均位于胸骨角水平。兩手自然下垂肩胛下角：通過(guò)此角所作的直線位肩胛線。.肺氣腫的體征肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位；氣管被推向右側(cè)，患側(cè)語(yǔ)顫減弱或消失；患側(cè)積液區(qū)叩診呈實(shí)音，患側(cè)心界叩不出，心界向健側(cè)移位；積液區(qū)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失，液面上區(qū)域可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音或病理性支氣管肺泡呼吸音。.胸部聽(tīng)診的診斷意義優(yōu)于胸部攝片的疾病是上下腔靜脈回流受阻建立側(cè)枝循環(huán)。.胸壁靜脈充盈或曲張的臨床意義P108上下腔靜脈回流受阻建立側(cè)枝循環(huán)。.佝僂病的胸壁特征：雞胸P107.乳房癌腫的表現(xiàn)P109腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，便捷不清，壓痛不明顯，質(zhì)堅(jiān)硬，早期惡心腫瘤可活動(dòng)，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。.腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)的臨床意義P110腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)。.肺實(shí)變體征P122兩側(cè)胸廓對(duì)稱，但呼吸動(dòng)度可呈局限性減弱或消失；氣管居中，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)；叩診呈濁音，高度大塊肺實(shí)變可呈實(shí)音；肺泡呼吸音消失，可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音、響亮性濕羅音、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管語(yǔ)音。.鼾音的臨床意義P120較大支氣管或氣管有黏稠分泌物。.氣胸和大量胸腔積液的鑒別：見(jiàn)11與18題.氣管移位的臨床意義氣管居中（病理性）：見(jiàn)于肺實(shí)變、肺水腫、支氣管哮喘、阻塞性肺炎、肺空洞拉向患側(cè)：阻塞性肺不張、胸膜增厚、肺空洞推向健側(cè)：氣胸、胸腔積液.肺下界移動(dòng)度減小,呼吸音減低的臨床意義肺下界移動(dòng)度減小見(jiàn)于肺不張、阻塞性肺氣腫、氣胸、胸腔積液、胸膜粘連、肺炎及各種原因所致的腹壓升高。.阻塞性肺不張的體征病側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度減弱或消失；氣管移向患側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈濁音或?qū)嵰?；呼吸音消失，?tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。.氣胸的體征患側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失；氣管被推向健側(cè)，觸覺(jué)語(yǔ)顫消失或減弱；患側(cè)叩診為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時(shí)肝上界下移，左側(cè)氣胸時(shí)心濁音界叩不出；患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。.正常肺下界，肺下界移動(dòng)度減弱的臨床意義P116平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第6、第8、第10肋骨；左肺下界除在左鎖骨中線上變動(dòng)較大外，其余與右側(cè)大致相同。若肺組織彈性減退、胸膜粘連或膈肌移動(dòng)受限，則肺下界移動(dòng)度減小，見(jiàn)于阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜黏連、肺炎及各種原因所致的腹壓增高。.觸覺(jué)語(yǔ)顫,肺下界移動(dòng)度,羅音,胸膜摩擦音,管狀呼吸音,桶狀胸,支氣管語(yǔ)音,反常呼吸名解觸覺(jué)語(yǔ)顫：檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)“一”或重復(fù)說(shuō)“一、二、三”，這時(shí)檢查者手掌所感覺(jué)到的震動(dòng)，稱為觸覺(jué)語(yǔ)顫。肺下界移動(dòng)度：囑病人深吸氣后屏住呼吸，扣出肺下界，用筆標(biāo)記；再囑病人深呼氣后屏住呼吸，扣出肺下界，用筆標(biāo)記。兩個(gè)標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度。羅音：伴隨呼吸的附加音。胸膜摩擦音：胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，表面粗糙，呼吸時(shí)臟、壁兩層胸膜相互摩擦產(chǎn)生震動(dòng)，聽(tīng)診時(shí)有胸膜摩擦音。管狀呼吸音：又稱病理性支氣管呼吸音。在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到了支氣管呼吸音。見(jiàn)于肺實(shí)變、壓迫性肺不張、肺空洞（也是觸覺(jué)語(yǔ)顫和聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)的病變）。桶狀胸：胸廓的前后徑增大，以至于橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時(shí)（肺泡含氣量增多）。支氣管語(yǔ)音：聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)、響亮，且字音清除，稱為支氣管語(yǔ)音。見(jiàn)于肺組織實(shí)變。反常呼吸：若部分胸壁吸氣時(shí)內(nèi)陷、呼氣時(shí)外凸，為反常呼吸。見(jiàn)于多發(fā)性肋骨、肋軟骨骨折、胸骨骨折。.試比較肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液三者體征的異同（從視、觸、叩、聽(tīng)角度比較）見(jiàn)18、26、37題.什么是捻發(fā)音，臨床意義是什么？捻發(fā)音又稱捻發(fā)性濕啰音、微小濕啰音，是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響，很像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，所以稱捻發(fā)音。見(jiàn)于肺淤血、肺炎早期、肺結(jié)核早期、纖維性肺泡炎。心血管檢查思考題.心前區(qū)隆起的臨床意義P127胸骨下段與胸骨左緣第3~5肋軟骨及肋間隙局部隆起。見(jiàn)于：某些先天心臟?。ㄈ绶渌穆?lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等），在兒童時(shí)期患心臟病且心臟顯著增大時(shí)，可致胸前區(qū)隆起；，慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者；/伴大量滲液的兒童期心包炎。.心前區(qū)異常搏動(dòng)的部位及臨床意義P128胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓，也可見(jiàn)于正常青年人；胸骨左緣第34肋間：右心室肥大；胸骨右緣第2肋間隙收縮期搏動(dòng)：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈瘤；胸骨上窩搏動(dòng)：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。.心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生機(jī)理P127心臟收縮時(shí)，左心室心尖右內(nèi)側(cè)未被肺遮蓋的一部分沖擊心前區(qū)左前下方胸壁引起的局部向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。.正常人心尖搏動(dòng)的范圍P127位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5?1.0cm,直徑2.0?2.5cm。.負(fù)性心尖搏動(dòng)的臨床意義P128粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連或右心室顯著肥大者.抬舉性心尖搏動(dòng)的觸診特點(diǎn)和臨床意義P128心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力,觸診時(shí)可使指端抬起片刻,稱為抬舉性心尖搏動(dòng),為左心室明顯肥大的可靠體征。.心包摩擦感的檢查部位及特點(diǎn)P129部位：胸骨左緣4肋間最易觸及，在心臟收縮期和舒張期均可觸及，但收縮期明顯，坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。.心臟觸及震顫的產(chǎn)生機(jī)制,包括幾種及臨床意義P129器質(zhì)性心血管疾病的特征性特征之一，它時(shí)血管經(jīng)狹窄的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位所產(chǎn)生的湍流場(chǎng)或漩渦，使瓣膜、心室壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁所致。收縮期震顫：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、室間隔缺損、重度二尖瓣關(guān)閉不全；舒張期震顫：二尖瓣狹窄；連續(xù)性震顫：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。.心臟絕對(duì)濁音界相對(duì)應(yīng)的解剖位置是P130未被肺遮蓋的心臟邊界，主要時(shí)右心室。.正常人心臟左界的組成P131第2肋間隙出相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，向下則心界延向左下方，為左心房的心耳部，在下則為左心室。.心濁音界改變的臨床意義P131~P132左心室增大：心臟濁音界向下擴(kuò)大，心腰部相對(duì)內(nèi)陷，呈靴形。常見(jiàn)于主動(dòng)脈病變或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，亦可見(jiàn)于高血壓性心臟病。右心室增大：輕度：絕對(duì)濁音界擴(kuò)大；重度：相對(duì)濁音界同時(shí)向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，左（下）增大明顯。常見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄。左心房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：胸骨左緣第3肋間隙增寬，呈梨形心，見(jiàn)于二尖瓣狹窄。升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：1、2肋間隙的濁音區(qū)增寬。左、右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向下增大，見(jiàn)于全心功能不全，如擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、彌漫性心肌炎等全心擴(kuò)大時(shí)。心包積液：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位改變而改變，坐位呈三角燒瓶形，為心包積液特征性體征。心外因素：大量胸腔積液、積氣：心濁音界向鍵側(cè)移位，患側(cè)心臟濁音界扣不清；胸膜增厚粘連、阻塞性肺不張：心界移向患側(cè)；肺氣腫：心臟濁音界變小或扣不出；腹腔大量積液或巨大腫瘤、妊娠后期等：膈肌上臺(tái)，心臟橫位，心界想做擴(kuò)大；肺實(shí)變、肺腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大：如與心臟濁音界相連，真正的心臟濁音界無(wú)法扣出。.竇性心動(dòng)過(guò)緩的臨床意義P133成人竇性心率的頻率低于60次分鐘。見(jiàn)于長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的健康人或久經(jīng)鍛煉的運(yùn)動(dòng)員；病理見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，病態(tài)竇旁結(jié)綜合征、高血鉀以及強(qiáng)心苷、奎尼丁或受體阻滯劑等藥物過(guò)量。.呼吸性竇性心律不齊和非呼吸性竇律不齊的特點(diǎn)及臨床意義P134呼吸性竇性心律不起常見(jiàn)于青少年及兒童，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，深呼吸時(shí)更明顯，屏住不惜則心率變整齊。非呼吸性竇律不齊少見(jiàn)，心率時(shí)快時(shí)慢與呼吸無(wú)關(guān)，屏住呼吸心率仍部整齊，見(jiàn)于強(qiáng)心苷中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。.房顫的聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義P134聽(tīng)診特點(diǎn)：心率絕對(duì)不規(guī)則；，S1強(qiáng)弱不等且無(wú)規(guī)律；/脈搏短絀，即心率快于脈率。見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，偶可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。.哪種心律失常聽(tīng)診心律是規(guī)則的：呼吸性竇性心率不齊.生理性第三心音的特點(diǎn)，意義P135S3產(chǎn)生在S2開(kāi)始后0.12?0.18s，頻率低，強(qiáng)度弱，占時(shí)短。正常情況下只在兒童及青少年中可聽(tīng)到，40歲以上若聽(tīng)到S3，多屬病理現(xiàn)象，提示心功能不全。.第一心音產(chǎn)生機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)P134主要是“瓣膜起源學(xué)說(shuō)”：由心室開(kāi)始收縮時(shí)的二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉所致。，1在心前區(qū)各部分都能聽(tīng)到，以心尖部最強(qiáng)且最清晰。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度較響，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（0.1s）.第二心音產(chǎn)生機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)，生理意義P134主要由心室舒張開(kāi)始時(shí)，半月瓣（主、肺動(dòng)脈瓣）突然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較S1高而清脆，強(qiáng)度較弱，占時(shí)較短（0.08s）。生理意義：正常青少年A2>P2中年人A2=P2老年人A2<P2。.二尖瓣狹窄時(shí)第一心音增強(qiáng)主要原因P135血流自左心房進(jìn)入左心室存在障礙，舒張期左心室血液充盈較少，心室收縮前二尖瓣尚處于最大限度的開(kāi)放狀態(tài)，瓣葉的游離緣遠(yuǎn)離瓣口，心室收縮時(shí)二尖瓣要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的距離才合攏，產(chǎn)生較大振動(dòng)，在心尖部產(chǎn)生高調(diào)而清脆的S1。.心肌梗死時(shí)第一心音減弱的主要原因P136心肌收縮力減弱，見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。.肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)臨床意義P136見(jiàn)于肺循環(huán)阻力增高，肺血流量增加時(shí)。肺動(dòng)脈壓升高，可有P2亢進(jìn)，見(jiàn)于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、慢性肺源性心臟病等。.第二心音分裂臨床意義P137①生理性分裂：多數(shù)人深呼吸末出現(xiàn)S2分裂，呼氣時(shí)分裂可消失，青少年更常見(jiàn)；②寬分裂：見(jiàn)于右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳到阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等），或左心室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）；③固定分裂：不受呼吸影響，見(jiàn)于房間隔缺損；④反常分裂（逆分裂）：分裂發(fā)生與呼氣時(shí)，吸氣時(shí)反而消失，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、左室束支傳到阻滯或左心功能不全。.第一心音分裂臨床意義P137①心室電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳到阻滯；②機(jī)械活動(dòng)延遲:如右心衰、先天性三尖瓣下移畸形等，右室開(kāi)始收縮明顯晚于左室；二尖瓣狹窄、左房黏液瘤,二尖瓣明顯遲緩；③生理：偶見(jiàn)于兒童及青少年。.左心室室性奔馬律聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義P139在心尖部或其內(nèi)上方聽(tīng)到，呼氣末最響，提示左室功能低下，心肌功能嚴(yán)重障礙，見(jiàn)于①嚴(yán)重心肌損害：如心肌梗死、心肌炎、冠心病以及多種心臟病所致的做心衰竭；②入室血流增多，血流加快，見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全，大量左至右分流和高心排血量狀況（如心內(nèi)心外的動(dòng)靜脈溝通、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、妊娠等）。.收縮中、晚期喀喇音臨床意義P138高頻、短促、清脆的爆裂樣聲音。少數(shù)音心臟外組織受心臟搏動(dòng)的影響而產(chǎn)生的，見(jiàn)于心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫、胸廓畸形等；多數(shù)由二尖瓣在收縮中、晚期脫垂所致。若還伴有收縮晚期雜音，見(jiàn)于二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、肥厚型心肌病等，常為病理性提示。.主動(dòng)脈收縮早期噴射音聽(tīng)診特點(diǎn)和臨床意義P136高頻爆裂樣聲音，短促、尖銳而清脆，在S1后0.05~0.07s處。主動(dòng)脈收縮早期噴射音在胸骨右緣2、3肋間最響，可傳到心尖部，不受呼吸影響。見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、組動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。.二尖瓣開(kāi)瓣音聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義P140聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)高，歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。一般在心尖部和胸骨左緣3、4肋間隙或兩者之間較易聽(tīng)到，可傳到心底部，呼氣時(shí)較響亮。見(jiàn)于二尖瓣狹窄，它的出現(xiàn)提示二尖瓣尚具有一定彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件之一。.雜音有幾種,如何區(qū)分及臨床意義收縮期與舒張期雜音：功能性升主動(dòng)脈擴(kuò)張（高血壓和主動(dòng)雜音柔和，常有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)主動(dòng)脈瓣脈粥樣硬化）區(qū)收縮期器質(zhì)性各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱功能性運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2／6級(jí)，時(shí)限短，較局狀腺功能亢進(jìn) 限病理功高心病、冠心病、貧血性心臟較粗糙、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2?3/6級(jí)，時(shí)限較二尖瓣區(qū)能性病、擴(kuò)心病左心增大引起二尖長(zhǎng)，有一定傳導(dǎo)收縮期 瓣相對(duì)性關(guān)閉不全器質(zhì)性風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，3/6級(jí)以上，瓣脫垂綜合征 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至遮蓋第一心音，并向左腋下傳導(dǎo)

功能性非常多見(jiàn)，尤其在青少年及兒柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在2／6級(jí)以下，時(shí)限較童中 短肺動(dòng)脈瓣病理功二狹、房缺等肺多血或肺動(dòng)脈與生理性類似，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)區(qū)收縮期能性高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄噴射性、粗糙、3／6級(jí)以上，常伴有震顫且器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱相對(duì)性二狹伴心衰、肺心病心衰，右吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，〈3／6級(jí)，隨心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)性病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而消失三尖瓣區(qū)關(guān)閉不全收縮期器質(zhì)性極少見(jiàn) 與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)。相對(duì)性青少年其他部位相對(duì)性青少年其他部位收縮期器質(zhì)性室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病器質(zhì)性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄二尖瓣區(qū)舒張期相對(duì)性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2、3、4肋間柔和、無(wú)傳導(dǎo)、1?2／6級(jí)，平臥吸氣易聞及胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，有時(shí)呈噴射性心尖第一心音亢進(jìn)，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音，稱AustinFlint雜音主動(dòng)脈瓣

區(qū)舒張期器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾坐位、主炎、馬方綜合征主動(dòng)脈瓣

區(qū)舒張期肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并肺動(dòng)脈瓣區(qū)第區(qū)舒張期 壓。器質(zhì)性病變引起者極少二心音亢進(jìn)，稱GrahamSteell雜音三尖瓣區(qū)三尖瓣狹窄，極為少見(jiàn)局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣舒張期連續(xù)性雜音：無(wú)間歇，且性質(zhì)一致雙期雜音：是指一個(gè)瓣膜區(qū)同時(shí)出現(xiàn)收縮期和舒張期雜音，但兩者之間有一個(gè)間歇，且雜音性質(zhì)多不相同，見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全。.雜音強(qiáng)度的影響因素P143①狹窄程度：狹窄越重，雜音越強(qiáng)，但極度狹窄時(shí)，雜音反減弱或消失；②血流速度：血流速度越快，雜音越強(qiáng)；③狹窄口兩側(cè)壓力差：壓力差越大，雜音越強(qiáng)；④胸壁薄厚：胸壁薄者，雜音較強(qiáng)，胸壁厚者，雜音較弱。.功能性收縮期雜音的特點(diǎn),心尖區(qū)收縮期雜音及舒張期雜音的臨床意義P146功能性收縮期雜音：于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或（和）心尖部，持續(xù)時(shí)間短，不遮蓋S1,風(fēng)吹樣、柔

和，傳到比較局限，一般在2/級(jí)以下，心臟大小正常。先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫連續(xù)性雜主肺動(dòng)脈隔缺損音骨左緣第3肋間冠狀動(dòng)靜脈瘺連續(xù)性雜主肺動(dòng)脈隔缺損音骨左緣第3肋間冠狀動(dòng)靜脈瘺雜音柔和醫(yī)學(xué)全在線冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂有冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂的急性病史二尖瓣關(guān)閉不全粗糙的吹風(fēng)樣收縮期二尖瓣關(guān)閉不全粗糙的吹風(fēng)樣收縮期相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)柔和而高調(diào)的二尖瓣狹窄隆隆樣舒張中晚期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣舒張期動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第二肋間及其附近機(jī)器樣連續(xù)性相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)柔和而高調(diào)的二尖瓣狹窄隆隆樣舒張中晚期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣舒張期動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第二肋間及其附近機(jī)器樣連續(xù)性感染性心內(nèi)膜炎樂(lè)器樣梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音的特點(diǎn)P145器質(zhì)性：多見(jiàn)于各種病因主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，呈遞增-遞減型，沿大血管向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期震顫，可有搜索早期噴射音，伴A2減弱。相對(duì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性心臟病等引起的主動(dòng)脈擴(kuò)張。雜音柔和或粗糙，常有A2增強(qiáng)。.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)雜音特點(diǎn)P145多見(jiàn)于各種病因主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，呈遞增-遞減型，沿大血管向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期震顫，可有搜索早期噴射音，伴A2減弱。.室間隔缺損時(shí)雜音特點(diǎn)P146可在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，可在心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)，但不傳左腋下。.奧-弗氏(Austin-Flint)雜音臨床意義：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致二尖瓣開(kāi)放不良P146.Graham-Steell雜音聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義P147雜音頻率高，嘆氣樣，柔和，遞減型，臥位吸氣末增強(qiáng)，緊接52肺動(dòng)脈瓣成分后出現(xiàn)，常伴有P2亢進(jìn)。見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺心病等，伴有明顯肺動(dòng)脈高壓。。.心包摩擦音臨床意義P147心包摩擦音呈來(lái)回性，收縮期及舒張期均可聽(tīng)到，以收縮期明顯，且與呼吸無(wú)關(guān)。見(jiàn)于結(jié)核性、化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎，也可見(jiàn)于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤等。.雜音可向腋下傳導(dǎo)的疾病是：二尖瓣關(guān)閉不全.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄體征（同58）P150視診：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)略向左移，中心性發(fā)紺觸診：心尖搏動(dòng)向左移，心尖部可觸及舒張期震顫叩診：心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心腰部膨出，呈梨形聽(tīng)診：心尖部S1亢進(jìn)，心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音，可伴開(kāi)瓣音P2亢進(jìn)、分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)GrahamSteell雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音.下蹲位迅速起立時(shí)雜音會(huì)增強(qiáng)的病變是：肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng).Austin-Flint雜音區(qū)別于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的聽(tīng)診特點(diǎn)P146風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音，呈遞增型，音調(diào)較低而局限，左側(cè)臥位呼氣末較清楚，常伴有S1亢進(jìn)，二尖瓣開(kāi)放拍擊音，P2亢進(jìn)及分裂。Austin-Flint雜音：柔和的舒張中期雜音，不伴有S1亢進(jìn)、P2亢進(jìn)、開(kāi)瓣音或舒張期震顫。.深吸氣末增強(qiáng)的雜音:肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.竇性心律不齊臨床意義（同13）呼吸性竇性心律不起常見(jiàn)于青少年及兒童，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，深呼吸時(shí)更明顯，屏住不惜則心率變整齊。非呼吸性竇律不齊少見(jiàn)，心率時(shí)快時(shí)慢與呼吸無(wú)關(guān)，屏住呼吸心率仍部整齊，見(jiàn)于強(qiáng)心苷中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。.心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制P141正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)出聲音，當(dāng)血流加速，異常血流通道或血流管徑異常以及血黏度改變等均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)槎肆?，或旋渦而沖擊心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。.乏氏動(dòng)作：深吸氣后禁閉聲門，用力做呼氣動(dòng)作，此即位乏式呼吸。P144.最常見(jiàn)的生理性雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音.手背淺靜脈充盈增加臨床意義P148見(jiàn)于靜脈壓增高者，如右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎、上腔靜脈梗阻等。.可聽(tīng)到正常動(dòng)脈音的部位：頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈P150.周圍血管體征P150頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。它們都由脈壓增大所致，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、亦可見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。.脈壓增大臨床意義P149水沖脈，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。.交替脈臨床意義：常見(jiàn)于高血壓心臟病、急性心肌梗塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全P149.左手橈動(dòng)脈脈搏明顯減弱,并在頸部?jī)蓚?cè)鎖骨上及胸鎖乳突肌外三角區(qū)聽(tīng)到連續(xù)性雜音臨床意義：多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢無(wú)脈型P150.與第一心音強(qiáng)度有關(guān)的因素心肌收縮力、心室充盈度、瓣膜的彈性及關(guān)閉前瓣膜的位置等.連續(xù)性雜音臨床意義P147先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)-靜脈瘺、主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)-靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈瘤破裂。.傳導(dǎo)明顯的雜音有哪些二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最響，并向胸骨下端或心尖部傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音以主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向上傳至右側(cè)胸骨上窩及頸部；肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在肺動(dòng)脈瓣去最響，可傳導(dǎo)至胸骨左緣第三肋間。.器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣狹窄聽(tīng)診特點(diǎn)噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。.各瓣膜區(qū)聽(tīng)診部位,哪種雜音在哪個(gè)瓣膜聽(tīng)診最明顯?在心尖部最響， 病變就在二尖瓣；在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，主要為主脈瓣病變；在胸骨下端最響， 提示病變?cè)谌獍辏辉诜蝿?dòng)脈瓣區(qū)最響，病變可能在肺動(dòng)脈瓣.無(wú)脈的臨床意義即脈搏消失。見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的體征視診：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)略向左移，中心性發(fā)紺觸診：心尖搏動(dòng)向左移，心尖部可觸及舒張期震顫叩診：心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心腰部膨出，呈梨形聽(tīng)診：心尖部S1亢進(jìn)，心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音，可伴開(kāi)瓣音P2亢進(jìn)、分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)GrahamSteell雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征

視診：顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，可見(jiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴型聽(tīng)診：心尖部S1減弱，A2減弱或消失，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)，心尖部可有柔和的吹風(fēng)樣手續(xù)哦期雜音，也可有Austin-Flint雜音，可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音.胎心律，奇脈，脈搏短絀，Ewart征，大炮音名詞解釋胎心率：如鐘擺律時(shí)心率超過(guò)120次/分時(shí)，酷似胎兒心音，稱為胎心率。見(jiàn)于大面積心肌梗死、重癥心肌炎。奇脈：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，又稱吸停脈。是心包填塞的重要體征，常見(jiàn)于縮窄性心包炎和心包積液；亦可見(jiàn)于喉部狹窄和重度支氣管哮喘等情況。脈搏短絀：同時(shí)數(shù)脈率和心率時(shí)，心率快于脈率，稱脈搏短絀。見(jiàn)于房顫、早搏。Ewart征：大量心包積液時(shí)，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)，稱為Ewart征。大炮音：完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房室分離而各自保持自己的節(jié)律，若心室收縮緊接在心房收縮后發(fā)生，心室收縮前房室瓣已處于較大開(kāi)放狀態(tài)，因而產(chǎn)生極響亮的S1,稱為'大炮音”。61.生理性第3心音與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性S361.生理性第3心音與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性S3最響部位 心尖部或其內(nèi)上方最響體位 左側(cè)臥位出現(xiàn)時(shí)間 第二心音后0.12~0.18s聲音性質(zhì) 低調(diào)、音弱、占時(shí)約0.05s呼吸的影響 呼氣末最響產(chǎn)生機(jī)制臨床意義 兒童、30歲以下的青年人舒張?jiān)缙诒捡R律（病理性S3）左側(cè)臥位或平臥位第二心音后約0.15s低調(diào)、音較強(qiáng)、心率快心室快速充盈期，心房?jī)?nèi)血液迅速心室快速充盈期，心房?jī)?nèi)的血液快速流入擴(kuò)大流入心室，引起心室壁的震動(dòng)的張力很差的心室，引起心室壁的震動(dòng)嚴(yán)重心肌損害、心力衰竭、大量左至右分流、高心排血量62.呼吸對(duì)雜音聽(tīng)診的影響1）深吸氣時(shí)一胸腔內(nèi)壓下降，靜脈回心血量增多，右心排血量較左心排血量增加，且

深吸氣時(shí)心臟沿長(zhǎng)軸有順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更接近胸壁，導(dǎo)致右心（肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣）的雜音增強(qiáng)。2）深呼氣時(shí)一胸腔內(nèi)壓上升，使肺循環(huán)血液更多地回流入左心，且深呼氣時(shí)心臟沿長(zhǎng)軸方向有逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更接近胸壁，導(dǎo)致左心（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）的雜音增強(qiáng)。3）深呼氣后緊閉聲門，用力做呼氣動(dòng)作時(shí)一胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，則經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減弱。但梗阻性肥厚型心臟病的雜音增強(qiáng)。.在患者的心底部（主動(dòng)脈瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)）聽(tīng)到粗糙的收縮期雜音，如何鑒別其屬主動(dòng)脈瓣狹窄還是肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)：雜音為噴射性，響亮而粗糙，呈遞增-遞減型，沿大血管向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，伴A2減弱，S2明顯發(fā)生于呼氣時(shí)，吸氣時(shí)消失。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：雜音呈噴射性，粗掃，強(qiáng)度在3/6以上，呈遞增-遞減型，常伴有收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，且P2減弱。.器質(zhì)性和功能性收縮期雜音的鑒別.左房室瓣（二尖瓣）狹窄的體征是什么視診：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)略向左移，中心性發(fā)紺觸診：心尖搏動(dòng)向左移，心尖部可觸及舒張期震顫叩診：心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心腰部膨出，呈梨形聽(tīng)診：心尖部S1亢進(jìn)，心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音，可伴開(kāi)瓣音P2亢進(jìn)、分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)GrahamSteell雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音.二尖瓣關(guān)閉不全的體征是什么視診：心尖搏動(dòng)向左下移位觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，可呈抬舉性叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大聽(tīng)診：心尖部有3/6級(jí)或以上較粗糙的風(fēng)吹樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋S1,P2亢進(jìn)、分裂，心尖部可有S3.主動(dòng)脈瓣狹窄的體征是什么視診：心尖搏動(dòng)向左下移位觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聽(tīng)到高調(diào)、粗糙的遞增一遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可有收縮早期噴射音，甚至S2分裂常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)病變體征器質(zhì)性功能性聽(tīng)診部位任何瓣膜聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣和（或）心尖部持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)粗糙的吹風(fēng)樣柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級(jí)或以上一般在2/6級(jí)或以下心臟大小有心房和（或）心室增大正常腹部及神經(jīng)系統(tǒng).正常人腹部可以觸及哪些臟器P160腹直肌肌腹與腱劃、腹主動(dòng)脈、腰椎椎體與骶骨岬、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盲腸.腹腔積液的體征P171即腹水。由于腹水出現(xiàn)之前，多發(fā)生腸內(nèi)脹氣，腹水出現(xiàn)后則表現(xiàn)為腹脹，腹壁緊張度增加。患者立位時(shí)下腹部膨隆，仰臥時(shí)則腰部膨隆，呈蛙腹?fàn)睿贿翟\有移動(dòng)性濁音，大量腹水時(shí)有液波震顫，有時(shí)可見(jiàn)臍疝。由于膈肌抬高和呼吸運(yùn)動(dòng)受限，可發(fā)生呼吸困難和心悸。腹水壓迫下腔靜脈可引起腎淤血及下肢浮腫。部分患者伴有胸水，系通過(guò)自腹腔進(jìn)入胸腔的膈淋巴管或經(jīng)瓣性開(kāi)口進(jìn)入胸腔所致。.聽(tīng)彈法的價(jià)差價(jià)值P171用此法可查出少至120ml游離腹水。.肝濁音界縮小的臨床意義:見(jiàn)于急性肝壞死、晚期肝硬化和胃腸脹氣等P168.上腹部振水音的臨床意義P170正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后6—8小時(shí)以上仍能聽(tīng)到振水音，則提示胃內(nèi)有液體潴留，見(jiàn)于胃擴(kuò)張、幽門梗阻及胃液分泌過(guò)多等。.杵狀指的臨床意義P181臨床常見(jiàn)于：①呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。②某些心血管疾病：如發(fā)組型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。③營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病：如肝硬化、吸收不良綜合癥、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等。.腹部腫塊觸診包括P167-168（1）位置（2）大小（3）形態(tài) （4）質(zhì)地 （5）壓痛 （6）搏動(dòng)（7）移動(dòng)度（8）與鄰近器官的關(guān)系.正常肝臟觸診特點(diǎn)P161正常成人的肝臟一般觸不到，在腹壁松弛的瘦人可被觸及，但多在肋緣下1cm以內(nèi)；肝左葉在劍突下如能觸及，多在3cm以內(nèi)。兩歲以下的小兒肝臟相對(duì)較大，易觸到。正常肝臟質(zhì)地柔軟，邊緣較薄，表面光滑，無(wú)壓痛和叩擊痛。.Murphy's（莫菲氏）征陽(yáng)性臨床意義P163醫(yī)師將左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處（膽囊點(diǎn)），讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然停止（即屏氣），則為莫菲征陽(yáng)性，又稱膽囊觸痛征，見(jiàn)于急性膽囊炎。此檢查法適用于發(fā)現(xiàn)膽囊尚未明顯突出于季肋緣下的膽囊炎。.闌尾點(diǎn)P160又稱McBurney點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)），位于右髂前上棘與臍連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。在闌尾病變時(shí)此處有壓痛。.膽囊點(diǎn):位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處,膽囊病變時(shí)此處有明顯壓痛。P160.上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣。P165.肋脊點(diǎn)：在脊柱與第十二肋所成的夾角頂點(diǎn)，又稱肋脊角。P165-166.腹膜刺激征:腹壁緊張、壓痛及反跳痛。P173.腹部觸診的內(nèi)容:腹部觸診的主要內(nèi)容有：腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、腹部臟器、腹部包塊、液波震顫等。P160-169.腹部觸診時(shí)，觸及腹肌緊張，強(qiáng)直硬如木板的臨床意義P160見(jiàn)于因急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。.Coarvoisier（庫(kù)瓦濟(jì)埃）征的表現(xiàn)及臨床意義P163在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí)，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱為Courvoisier征，又稱無(wú)痛性膽囊增大征陽(yáng)性。.中度脾腫大臨床意義P164見(jiàn)于肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤等，質(zhì)地較硬.肝區(qū)叩擊痛、膽囊區(qū)叩擊痛的臨床意義P168肝區(qū)叩擊痛對(duì)肝炎、肝膿腫診斷有意義。膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。.腎區(qū)叩擊痛的臨床意義P169見(jiàn)于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍炎及腎結(jié)核時(shí)此處可有不同程度的叩痛。.正常的腸蠕動(dòng)音每分鐘幾次4-5次P170.出血性型胰腺炎體征P173-174除上述水腫型一般表現(xiàn)外，往往有休克體征。起初上腹部有明顯腹部緊張、壓痛及反跳痛。出現(xiàn)彌漫性腹膜炎時(shí)，則全腹有典型的腹膜刺激征。由于腹膜炎與出血可叩出移動(dòng)性濁音。因腸麻痹而出現(xiàn)明顯腹脹和腸鳴音減弱或消失。當(dāng)胰腺及胰周圍大片壞死、滲出或并發(fā)膿腫時(shí)，上腹部可觸及包塊。部分以胰頭病變?yōu)橹鞯幕颊呖捎悬S疸。少數(shù)患者因胰酶及壞死組織液穿過(guò)筋膜與肌層，滲入腹壁皮下，可見(jiàn)脅腹皮膚或臍周皮膚呈青紫。.疝有哪些特征※.關(guān)于疝的分類中，女性多見(jiàn)哪種，男性及經(jīng)產(chǎn)婦或嬰幼兒多見(jiàn)哪種。P159臍疝多見(jiàn)于嬰幼兒及經(jīng)產(chǎn)婦或高度腹脹的腹水患者；股疝位于腹股溝韌帶中部，多見(jiàn)于女性；腹股溝疝位于髂窩部，男性斜疝可下降至陰囊，如有嵌頓則引起急性腹痛。.舟狀腹的臨床意義P157見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、神經(jīng)性厭食及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等慢性消耗性疾病的晚期.出現(xiàn)移動(dòng)性濁音提示腹腔內(nèi)液體量是多少大于1000mLP169.急性闌尾炎體征P173早期闌尾炎常有低熱，在炎癥未累及腹膜壁層時(shí)，壓痛可于上腹部或臍周圍出現(xiàn)，且位置不固定。起病數(shù)小時(shí)后，右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)有顯著而固定的壓痛及反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)。.匙狀甲臨床意義:多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬等。P181.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性臨床意義:見(jiàn)于右心衰竭引起肝淤血腫大P163.高度脾腫大，表面光滑者的臨床意義:見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾等。P164.脾腫大分級(jí)P164輕度脾腫大肋下不超過(guò)3cm中度脾腫大超過(guò)3cm高度脾腫大超過(guò)臍水平線或前正中線，又稱巨脾.脾臟觸診的臨床意義P164-165正常情況下脾不能觸及，內(nèi)臟下垂，左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)可使脾下移。觸到脾臟后應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛及摩擦感。脾輕度腫大見(jiàn)于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、敗血癥等，質(zhì)地柔軟；中度腫大見(jiàn)于肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤等，質(zhì)地較硬；高度腫大時(shí)見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化等，其表面光滑；而淋巴瘤表面不光滑。脾壓痛見(jiàn)于脾膿腫、脾梗塞等。脾周圍炎時(shí)有摩擦感及壓痛。.大量腹水時(shí)的腹外形:全腹膨隆，仰臥位呈蛙腹?fàn)?，腹部膨出隨體位改變而變化。P156.最能反映腹膜炎的體征：觸診全腹出現(xiàn)典型的腹膜刺激征.P173.全腹緊張呈揉面感或柔韌感臨床意義P160常見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎，亦可見(jiàn)于癌性腹膜炎。

.通常肝臟觸診的方法P161病人取仰臥位，兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進(jìn)行觸診。醫(yī)師位于病人右側(cè)，用左手托住病人右后腰，大拇指固定于右肋下緣；右手掌平放于病人右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，以食指與中指指端或食指橈側(cè)緣對(duì)著肋緣，自髂前上棘連線水平、右腹直肌外側(cè)開(kāi)始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。讓病人作慢而深的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合；吸氣時(shí)，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁抬高，并向季肋緣方向觸探，同時(shí)左手一面向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸限制其擴(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可碰到迎觸它的右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛并下降，右手及時(shí)向深部加壓，如肝臟腫大，則往往可觸到肝下緣自手下滑過(guò)。腹壁軟薄或肝緣較表淺易觸時(shí)，可只用右手觸診而無(wú)需左手配合。.腹部腫塊可出現(xiàn)搏動(dòng)感的臨床意義P167消瘦者腹部可見(jiàn)或觸到搏動(dòng)，如膨脹性搏動(dòng)明顯，應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈瘤可能。.正常腸鳴音每分鐘幾次 4-5次P170.腸鳴音消失、亢進(jìn)的臨床意義P170腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或各種原因所致的麻痹性腸梗阻。腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻.肝硬化門脈高壓的表現(xiàn)：腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)的形成和開(kāi)放、脾腫大。P171.腹部聽(tīng)到收縮期血管雜音的臨床意義P170腎動(dòng)脈狹窄：上腹部?jī)蓚?cè)出現(xiàn)收縮期血管雜音上腹部動(dòng)脈性雜音上腹部動(dòng)脈性雜音（中腹部或腹部一側(cè)） 中腹部下腹部腹主動(dòng)脈瘤：聞及收縮期血管雜音，觸及搏動(dòng)性包塊腹主動(dòng)脈狹窄：聞及收縮期血管雜音，搏動(dòng)減弱，嚴(yán)重者觸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)，下肢血壓低于上肢髂動(dòng)脈狹窄：下腹部?jī)蓚?cè)出現(xiàn)收縮期血管雜音靜脈性雜音肝硬化所致門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成，壓迫脾臟此嗡鳴音可增強(qiáng)（臍周或上腹部）.上腹部的兩側(cè)出現(xiàn)收縮期血管雜音的臨床意義P170常提示腎動(dòng)脈狹窄，見(jiàn)于年輕的高血壓患者.門靜脈阻塞時(shí)，腹壁靜脈血流方向P158從臍靜脈經(jīng)臍孔進(jìn)入腹壁曲張的淺靜脈流向四方.幽門梗阻可出現(xiàn)的體征及臨床表現(xiàn)P172體征：全身表現(xiàn)為消瘦和脫水，腹部檢查可發(fā)現(xiàn)空腹時(shí)上腹部飽滿和胃型、蠕動(dòng)波及逆蠕動(dòng)波，并出現(xiàn)振水音。臨床表現(xiàn)：飯后飽脹感，反復(fù)嘔吐大量發(fā)酵的隔日食物，嘔吐后感覺(jué)舒適。.急性胃腸穿孔可出現(xiàn)的體征P173急性彌漫性腹膜炎患者常呈急性危重病容，表情痛苦，冷汗，呼吸頻速表淺?？人?、呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)體位均使腹痛加劇，患者被迫采取仰臥位，雙下肢屈曲。腹部檢查可見(jiàn)腹壁運(yùn)動(dòng)受限，腹式呼吸明顯減弱或消失。觸診全腹出現(xiàn)典型的腹膜刺激征——腹壁緊張、壓痛及反跳痛。潰瘍穿孔時(shí)，可出現(xiàn)板狀強(qiáng)直。胃腸穿孔時(shí)氣體進(jìn)入腹腔以及腸麻痹，叩診肝濁音區(qū)縮小或消失，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。.麻痹性腸梗阻的體征P174腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過(guò)受到障礙時(shí)，稱為腸梗阻。患者呈危重病容，表情痛苦，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快甚至休克。腹部膨脹，腹壁緊張，有壓痛。麻痹性腸梗阻時(shí)視診無(wú)腸型，腸鳴音減弱或消失。.急性彌漫性腹膜炎的體征P173急性彌漫性腹膜炎患者常呈急性危重病容，表情痛苦，冷汗，呼吸頻速表淺?？人?、呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)體位均使腹痛加劇，患者被迫采取仰臥位，雙下肢屈曲。在毒血癥后期，患者因高熱、失水、不能進(jìn)食和酸中毒等情況，表現(xiàn)為精神抑郁，面色灰白，皮膚及舌面干燥，眼球及兩頰內(nèi)陷，脈搏頻數(shù)而無(wú)力。腹部檢查可見(jiàn)腹壁運(yùn)動(dòng)受限，腹式呼吸明顯減弱或消失。當(dāng)腹腔滲出液增多及腸管發(fā)生麻痹時(shí)，可顯示腹部膨脹。觸診全腹出現(xiàn)典型的腹膜刺激征——腹壁緊張、壓痛及反跳痛。潰瘍穿孔時(shí)，可出現(xiàn)板狀強(qiáng)直。如腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，可扣出移動(dòng)性濁音。胃腸穿孔時(shí)氣體進(jìn)入腹腔以及腸麻痹，叩診肝濁音區(qū)縮小或消失，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。.肝硬化門脈高壓的體征P171肝硬化時(shí)，門靜脈回流受阻，壓力升高，促使門靜脈與體靜脈之間側(cè)支循環(huán)的形成，門靜脈血?jiǎng)t由此直接進(jìn)入體靜脈。主要的側(cè)支循環(huán)有三條：①經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈、奇靜脈而入上腔靜脈。當(dāng)側(cè)支循環(huán)在食管下端和胃底部的黏膜下高度發(fā)展時(shí)，可形成靜脈曲張。常因腹內(nèi)壓突然升高或進(jìn)食粗糙食物，而致曲張靜脈破裂，發(fā)生嘔血等大出血的危險(xiǎn)。②經(jīng)臍靜脈（肝圓韌帶）、腹壁靜脈、胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連，可形成臍周及腹壁靜脈曲張，但血流方向正常。有時(shí)在劍突下或臍上可聞及靜脈嗡鳴音。③門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合，明顯擴(kuò)張時(shí)形成痔核，易破裂引起便血。.直腸指診對(duì)盆腔疾病的診斷意義P178對(duì)診斷盆腔疾病如闌尾炎、髂窩膿腫、前列腺與精囊病變、子宮及輸卵管病變等是不可或缺的診斷方法。.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)P187上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限而出現(xiàn)外斜視和復(fù)視，并有瞳孔散大，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。

.一側(cè)嗅覺(jué)喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變，其臨床意義P185多見(jiàn)于創(chuàng)傷、蝶鞍附近的占位性病變等；兩側(cè)喪失多見(jiàn)于顱底腦膜結(jié)核或鼻粘膜病變，如感冒、萎縮性鼻炎等。.請(qǐng)病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜，這種檢查的目的P188三叉神經(jīng)檢查，第三支下頜神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配咬肌肌群。.請(qǐng)病人做人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動(dòng)作，這種檢查的目的：面神經(jīng)檢查.中樞性面癱與周圍性面癱有鑒別價(jià)值的檢查※觀察兩側(cè)額紋有無(wú)消失，眼裂有無(wú)增寬，囑病人做皺額、皺眉、閉眼等動(dòng)作觀察其兩側(cè)是否對(duì)稱，若上述異常則為周圍性面神經(jīng)癱瘓。.眼球向下及外運(yùn)動(dòng)減弱，是哪對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損：滑車神經(jīng)單獨(dú)麻痹P187.病灶同側(cè)舌肌癱瘓,伸舌時(shí)舌偏向病側(cè)的臨床意義：多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎P191.面神經(jīng)的檢查方法P188面肌檢查首先要觀察兩側(cè)額紋有無(wú)消失，眼裂有無(wú)增寬，鼻唇溝有無(wú)變淺，然后囑患者做皺額、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作，觀察兩側(cè)動(dòng)作是否對(duì)稱，口角是否下垂或歪向一側(cè)。檢查味覺(jué)時(shí)，囑患者伸舌，用面前蘸不同味道的物質(zhì)涂于一側(cè)前2/3舌面，測(cè)試味覺(jué)，試完一種味道漱口再試另一種味道，試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。.延髓性麻痹與假延髓性麻痹的區(qū)別P190延髓性麻痹 假延髓性麻痹病因舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)或其核受損 核上受損表現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難，咽部感覺(jué)喪失，咽反射消失，兩側(cè)都受損才有臨床表現(xiàn)。聲音嘶常伴舌肌萎縮。一側(cè)受損表現(xiàn)為并側(cè)軟腭不能上啞，吞咽困難，咽部感覺(jué)喪失，咽反舉，懸雍垂偏向健側(cè)，病側(cè)咽反射消失。 射亢進(jìn)，無(wú)舌肌萎縮。見(jiàn)于腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。較少見(jiàn)，兩側(cè)腦血管病、腦炎.復(fù)合感覺(jué)包括:定位覺(jué)、立體覺(jué)、兩點(diǎn)鑒別覺(jué)、圖形覺(jué)P192.判斷小腦共濟(jì)失調(diào)的檢查P198X指鼻實(shí)驗(yàn)、對(duì)指實(shí)驗(yàn)、輪替動(dòng)作、跟-膝-脛實(shí)驗(yàn)、閉目難立實(shí)驗(yàn).常見(jiàn)的共濟(jì)失調(diào)包括P198（具體參考85題）小腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、前庭性共濟(jì)失調(diào).交叉性偏身感覺(jué)障礙屬于何型：腦干型中樞性癱瘓P195.中樞性癱瘓的特點(diǎn)，包括P195類型病變部位臨床特點(diǎn)

類型病變部位臨床特點(diǎn)病灶對(duì)側(cè)單癱或面癱病灶對(duì)側(cè)病灶對(duì)側(cè)單癱或面癱病灶對(duì)側(cè)“三偏征”內(nèi)囊型內(nèi)囊腦干型腦干 交叉癱，病灶平面同側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，病灶對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓脊髓型脊髓半切損害布朗-卡塞爾綜合征脊髓橫貫性損害病筍平面以下兩側(cè)肢體中樞性癱瘓頸膨大水平以上四肢中樞性癱瘓伴完全性感覺(jué)障礙及括約肌功能障礙頸膨大 雙上肢周圍性癱瘓，雙下肢中樞性癱瘓胸髓雙下肢中樞性癱瘓胸髓雙下肢中樞性癱瘓腰膨大 雙下肢周圍性癱瘓.手足搐搦的臨床意義：見(jiàn)于低鈣血癥和堿中毒P197.上腹壁反射，中腹壁反射，下腹壁反射對(duì)應(yīng)的病變部位P200上、中、下腹壁反射減弱或消失分別見(jiàn)于T7-8節(jié)、T9-10節(jié)、T11-12節(jié)病損；一側(cè)上、中、下反射均消失見(jiàn)于一側(cè)錐體束病損；雙側(cè)上、中、下反射均消失見(jiàn)于昏迷或急性腹膜炎患者。.淺、深反射有哪些P199-P202（具體參考85）淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、踝反射、霍夫曼征、陣攣。.直接和間接角膜反射皆消失的臨床意義:受刺激側(cè)三叉神經(jīng)病變或深昏迷P199.直接角膜反射消失，間接角膜反射存在的臨床意義:受刺激側(cè)面癱P199.肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝反射、跟腱反射反射中樞在哪P203肱二頭肌反射名稱脊髓節(jié)段臨川意義肱二頭肌C5-C6中樞減弱或消失為C5-C6節(jié)或所屬脊神經(jīng)病變，亢進(jìn)為椎體束病變肱三頭肌C6-C7中樞減弱或消失為C6-C7節(jié)或所屬脊神經(jīng)病變，亢進(jìn)為椎體束病變橈骨膜C5-C6中樞減弱或消失為C5-C6節(jié)或所屬脊神經(jīng)病變，亢進(jìn)為椎體束病變膝反射L2-L4中樞減弱或消失為L(zhǎng)2-L4節(jié)或所屬脊神經(jīng)病變，亢進(jìn)為椎體束病變跟腱（踝）S1-S2中樞減弱或消失為跟腱（踝）S1-S2中樞.靜止性震顫、動(dòng)作性震顫、撲翼樣震顫的臨床意義P197靜止性震顫：靜止時(shí)震顫明顯，意向性動(dòng)作時(shí)減輕或消失，動(dòng)作如捻丸樣，又稱捻丸樣震顫，常伴有張力過(guò)高，見(jiàn)于帕金森病。動(dòng)作性震顫：動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)震顫，愈近目的物時(shí)越明顯。見(jiàn)于小腦病變。撲翼樣震顫：將患者兩臂向前平舉，使其手和腕都懸空，可出現(xiàn)兩手快落慢抬的震顫動(dòng)作，與鳥撲翼相似。主要見(jiàn)于肝性腦病，也可見(jiàn)于尿毒癥和肺性腦病。.上肢椎體束征是※Horner征.錐體束損傷體征P203淺反射因反射弧中斷而出現(xiàn)減弱或消失，深反射因失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制而出現(xiàn)亢進(jìn)的現(xiàn)象，稱反射分離現(xiàn)象。.錐體束征檢查時(shí)，常見(jiàn)的兩種陣攣P202髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)師用拇指與示指掐住髕骨上緣，用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，并保持一定推力，陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌收縮使髕骨上下運(yùn)動(dòng)。踝陣攣：患者仰臥，醫(yī)師用左手托住腘窩，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，右手緊貼患者腳掌，突然用力使踝關(guān)節(jié)持續(xù)過(guò)伸，陽(yáng)性表現(xiàn)為該足呈節(jié)律性持續(xù)的屈伸。.最常用且最易引出的病理反射：巴賓斯基征P204.對(duì)診斷椎體束病變意義最大的椎體束征※ 巴賓斯基征.坐骨神經(jīng)根受刺激時(shí)出現(xiàn)的陽(yáng)性體征P205患者仰臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師一手壓在一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一只手將下肢抬起，正?？商Ц?0°以上，如不到30°就出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛則為陽(yáng)性。.自主神經(jīng)反射包括P205心眼反射：脈率較少超過(guò)12次/分鐘提示副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)；減少超過(guò)18-24次/分鐘提示迷走神經(jīng)功能明顯亢進(jìn)；反之，不減少反而增加者，提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。如除脈搏減緩?fù)獬霈F(xiàn)脈弱、眼前發(fā)黑、頭暈、惡心，甚至嘔吐，稱為迷走神經(jīng)緊張癥。臥立位實(shí)驗(yàn)：從臥位到立位脈率增加超過(guò)10-12次/分鐘，提示交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)；立位到臥位脈率減慢超過(guò)10-12次/分鐘，提示迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。皮膚劃痕實(shí)驗(yàn)：見(jiàn)78題豎毛反射：豎毛反射障礙表示交感神經(jīng)功能障礙心率變異性分析.皮膚紅色劃紋征陽(yáng)性臨床意義P206白色劃痕＞5min，提示交感神經(jīng)興奮性增高；紅色劃痕（血管擴(kuò)張）迅速出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且逐漸增寬皮膚隆起，提示副交感神經(jīng)興奮性增高。.大腦前動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)P207發(fā)生于前交通支后，可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，下肢為重，可伴有感覺(jué)障礙，精神障礙，尿潴留或尿急。優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)、失用等。.何謂感覺(jué)分離P192指在同一區(qū)域內(nèi)，一種或數(shù)種感覺(jué)缺失而其他感覺(jué)存在，如脊髓空洞或脊髓內(nèi)腫瘤時(shí)出現(xiàn)痛覺(jué)、溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)存在。.靜止性震顫伴肌張力過(guò)高的臨床意：見(jiàn)于帕金森病。P197.三偏征P194病灶對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙、偏癱、同向偏盲，常稱為三偏征。見(jiàn)于腦血管疾病。.震顫麻痹體征※面具面容、慌張步態(tài)、肌張力增加、靜止性震顫.常見(jiàn)的腦膜刺激征P204頸強(qiáng)直：見(jiàn)于頸椎病、頸部肌肉病變；凱爾尼格征：見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎等；布魯津斯基征；以上均可見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高。.移動(dòng)性濁音、反跳痛、液波震顫、庫(kù)瓦西耶征、肝-頸靜脈返流征、振水音、腹膜刺激征、墨菲（Murphy）征、杵狀指、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、三偏征、Horner綜合征、腦膜刺激征、Lasegue征名解移動(dòng)性濁音：腹腔內(nèi)有較多游離液體（1000ml以上），如患者仰臥位，叩診腹中呈鼓音，腹部?jī)蓚?cè)呈濁音，在患者側(cè)臥位時(shí)，液體隨之流動(dòng)，叩診上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，下側(cè)腹部呈濁音。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變換的現(xiàn)象稱為移動(dòng)性濁音。是發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無(wú)積液的重要檢查方法。P169反跳痛：腹部觸診時(shí)，由淺入深進(jìn)行按壓，在檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如果患者感到腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱反跳痛。提炎癥已經(jīng)積累到腹膜壁層。P160液波震顫：檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)師用手掌面帖于患者腹壁一側(cè)，以另一只并攏屈曲的四指指端迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離液體（3000ml以上）時(shí)，帖于腹壁的手掌就可感到液波的沖擊，稱為液波震顫或波動(dòng)感。P161庫(kù)瓦西耶征:在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著增大，但無(wú)壓痛，稱為庫(kù)瓦西耶征。P163肝-頸靜脈反流征：當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性。P163振水音：患者仰臥，醫(yī)生用耳湊近患者的上腹部或?qū)⒙?tīng)診器體檢放于此處，然后用稍彎曲的手指用沖擊觸診法連續(xù)迅速?zèng)_擊患者上腹部，聽(tīng)到胃內(nèi)液體與氣體的撞擊聲。正常人餐后或飲水量多于上腹部可出現(xiàn)；若在餐后或空腹6?8小時(shí)仍有次音，提示胃內(nèi)有液體潴留，見(jiàn)于胃擴(kuò)張、幽門梗阻及胃液分泌過(guò)多。P170腹膜刺激征：腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征,是急性腹膜炎的重要體征。P160墨菲征：醫(yī)師將左手掌平方于患者右胸下部，先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩緩深吸氣。在深吸氣時(shí)，發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛突然屏氣，為墨菲征陽(yáng)性，見(jiàn)于急性膽囊炎。P163杵狀指:杵狀指（趾）又稱槌狀指（趾），指手指（或足趾）末端指（趾）節(jié)明顯增寬、增厚，指（趾）甲從根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°。常見(jiàn)于：呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等；某些心血管疾病，如發(fā)紺型先天心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等；營(yíng)養(yǎng)障礙疾病，如肝硬化、吸收不良綜合征、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等。P181共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指機(jī)體完成任一動(dòng)作時(shí)所依賴的某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)及椎體外系均參與作用。共濟(jì)失調(diào)：小腦性共濟(jì)失調(diào)，見(jiàn)于小腦腫瘤、小腦炎；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，見(jiàn)于感覺(jué)系統(tǒng)病變，如多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓空洞癥等；前庭性共濟(jì)失調(diào)，見(jiàn)于Meniere病，橋小腦角綜合征等。P198淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反射，健康人存在，屬生理反射。①角膜反射：直接反射存在，間接反射消失，受刺激對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓；直接消失，間接存在，受刺激側(cè)面癱；直接、間接都消失，受刺激側(cè)三叉神經(jīng)病變或深昏迷。②腹壁反射：上、中、下腹壁反射減弱或消失分別見(jiàn)于T7-8節(jié)、T9-10節(jié)、T11-12節(jié)病損；一側(cè)上、中、下反射均消失見(jiàn)于一側(cè)錐體束病損；雙側(cè)上、中、下反射均消失見(jiàn)于昏迷或急性腹膜炎患者。③提睪反射：雙側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于L1-2節(jié)病損；一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束受損；另老人腹股溝斜疝、陰囊水腫也可影響反射。P199深反射：刺激骨膜、肌腱，通過(guò)深部反射器引起的反射，又稱腱反射。深反射消失或減弱多為器質(zhì)性病變，見(jiàn)于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、腦或脊髓休克狀態(tài)等；深反射亢進(jìn)見(jiàn)于椎體束的病變，如急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過(guò)后等。P200三偏征：病灶對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙、偏癱、同向偏盲，常稱為三偏征。見(jiàn)于腦血管疾病P194Horner綜合征：一側(cè)腦干或經(jīng)交感神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷或伴有同側(cè)面部少汗或無(wú)汗。見(jiàn)于三級(jí)交感神經(jīng)遠(yuǎn)受損。P187腦膜刺激征：腦膜病變或其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根，使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯這些肌群時(shí)出現(xiàn)防御反映的現(xiàn)象。見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。P204Lasegue征：坐骨神經(jīng)根受到刺激時(shí)的表現(xiàn)，患者仰臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師一手壓在一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一只手將下肢抬起，正?？商Ц?0°以上，如不到30°就出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛則為陽(yáng)性，見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出、腰骶神經(jīng)根炎等。P205.中樞型面神經(jīng)麻痹與周圍型面神經(jīng)麻痹鑒別P188中樞型 周圍型病因 核上組織受損 面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損病灶 病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹 病灶同側(cè)全部面肌癱瘓表現(xiàn)上至下：鼻唇溝變淺，露齒時(shí)口角下上至下：不能皺額、皺眉、閉目，角膜反射消垂（即口角歪斜向病灶側(cè)，癱瘓面肌失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，對(duì)側(cè)），不能吹口哨或鼓腮?？诮窍麓梗ɑ蚍Q口角歪斜向病灶對(duì)側(cè)，即癱瘓面肌對(duì)側(cè)）。舌前2/3味覺(jué)障礙等。見(jiàn)于腦血管病變、腦腫瘤、腦炎