甲狀腺危象急診診治專家共識2021(最全版)

甲狀腺危象急診診治專家共識2021（最全版）甲狀腺危象（thyroidstorm,TS）也稱甲亢危象，是一種危及生命的內(nèi)分泌急癥，需要緊急治療。其發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平急驟增高有關(guān)，多發(fā)生于嚴(yán)重或久患甲亢未治療或治療不充分的患者，常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等，患者最常見的死因為多器官功能衰竭。美國一項研究納入121384例在2004年至2013年確診的甲狀腺毒癥患者，其中19723（16.2%）被診斷為甲狀腺危象?？偟哪臧l(fā)病率為（0.57~0.76）/100000人，而在住院患者中年發(fā)病率為（4.8~5.6）/100000人。在日本住院患者中，甲狀腺危象年發(fā)病率為0.2/100000人，患者數(shù)占所有甲狀腺毒癥患者的0.22%，占住院甲狀腺毒癥患者的5.4%，病死率超過10%。也有文獻(xiàn)資料顯示甲狀腺危象病死率為20%左右。由于甲狀腺危象缺乏特異性診斷指標(biāo)，早期診治存在困難，導(dǎo)致病死率較高。在中國，尚無相關(guān)指南或共識指導(dǎo)診治過程。因此，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診專業(yè)委員會等組織國內(nèi)急診領(lǐng)域?qū)＜页闪⒘斯沧R編寫組，共同制訂了《甲狀腺危象急診診治專家共識》，旨在規(guī)范甲狀腺危象急診診治流程，從而達(dá)到早期診斷、規(guī)范治療和降低病死率的目的。1共識的制定方法共識的制訂方法采用共識會議法，過程包括：題目的選定和申請，成立編寫小組，提出關(guān)鍵問題，系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，撰寫專家共識初稿。初稿提交共識編寫組專家函審，提出修改意見，修訂后召開專家討論會，確定終稿，再次提交共識編寫組專家審核定稿，最終專家組成員得出一致性程度較高的推薦意見。2甲狀腺危象的發(fā)病因素甲狀腺危象確切的病理生理機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：①腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)活性增加；②組織對甲狀腺激素的耐受性下降；③甲狀腺素結(jié)合蛋白水平降低；④單位時間內(nèi)甲狀腺激素分泌過多；⑤兒茶酚胺在某種情況下刺激甲狀腺激素的合成和釋放；⑥潛在腎上腺皮質(zhì)功能相對不足等。大多數(shù)甲狀腺危象是由甲狀腺毒癥及誘發(fā)因素共同引起的，其中最常見的病因是Graves病。內(nèi)科所見的甲狀腺危象最多由感染誘發(fā),其次為情緒激動、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激情況所致，而突然停用抗甲狀腺藥物也是誘發(fā)甲狀腺危象的重要因素；外科所見的甲狀腺危象幾乎都是甲狀腺手術(shù)或非甲狀腺手術(shù)所誘發(fā),其中多數(shù)發(fā)生在術(shù)前甲亢未得到很好控制的情況下,也有的是由于進(jìn)行其他手術(shù)前,忽視甲亢的存在。其他病因及誘發(fā)因素見表1，表2。表1甲狀腺毒癥的病因攝碘率正?；蛟龈叩募谞钕俣景Y攝碘率下降或缺失口勺甲狀腺毒癥攝碘率正?；蛟龈叩募谞钕俣景Y攝碘率下降或缺失口勺甲狀腺毒癥甲甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎急性中狀腺炎胺碘酮致甲狀腺炎放射性甲狀腺炎擠壓性甲狀腺炎外源性甲狀腺激素攝入醫(yī)源性甲狀腺毒癥人為攝入甲狀蹤激素甲狀腺激素抑制治療異位甲亢卵巢甲狀腺腫甲狀腺轉(zhuǎn)移癌自身免疫性甲狀腺疾病Graves病橋本甲亢自主性甲狀腺疾病百主性高功能性甲狀腺腺瘤毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫促甲狀腺激素介導(dǎo)疾病垂體促甲狀腺激素腺瘤非腫瘤性促甲狀腺激素介導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)人絨毛膜促性腺激素介導(dǎo)疾病妊娠劇吐滋養(yǎng)層疾病選擇性中樞性甲狀腺激素抵抗（T3受體突變）表2甲狀腺毒癥的誘因3甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)甲亢危象的臨床表現(xiàn)是在原有的甲亢癥狀上突然加重，其特征性表現(xiàn)是代謝率高度增高及過度腎上腺素能反應(yīng)癥狀，即高熱伴大汗。此特征有別于感染性疾病患者的退熱時出汗。此外還有甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，具體臨床表現(xiàn)如下。3.1高代謝率及高腎上腺素能反應(yīng)癥狀(1)高熱,體溫升高一般都在40℃左右,常規(guī)退熱措施難以收效。⑵心悸，氣短，心率顯著加快，一般在160次/min以上，脈壓差顯著增寬,常有心律紊亂(房顫、心動過速)發(fā)生,抗心律失常的藥物往往不奏效。有時可出現(xiàn)心力衰竭。3)全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。消化系統(tǒng)癥狀食欲減退,惡心,嘔吐,腹瀉,嚴(yán)重時可出現(xiàn)黃疸,多以直接膽紅素增高為主。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極度乏力,煩躁不安,最后可因腦細(xì)胞代謝障礙而譫妄，甚至昏迷。不典型表現(xiàn)不典型的甲亢患者發(fā)生甲亢危象時,以某一系統(tǒng)癥狀加重為突出表現(xiàn)。漠型甲亢發(fā)生甲亢危象的表現(xiàn)如為表情淡漠、遲鈍、嗜睡,甚至呈木僵狀態(tài)，體質(zhì)虛弱、無力，消瘦甚或惡液質(zhì)，體溫一般僅中度升高,出汗不多,心率不太快,脈壓差小。甲狀腺危象的特征是多器官功能衰竭，也是甲狀腺危象患者死亡的主要原因。根據(jù)日本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，確診甲狀腺危象的患者中，有41.5%的患者體溫之38℃,76.2%的患者心率超過130次/min,有39.4%存在心力衰竭，84.4%表現(xiàn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，69.5%有胃腸道癥狀或肝損傷，另外，76%的甲狀腺危象患者出現(xiàn)累及3個以上器官的多器官功能衰竭。甲狀腺危象的診斷甲狀腺危象是一種內(nèi)分泌急癥，早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷和強(qiáng)化治療將提高甲狀腺危象患者的生存率，但由于缺乏特異性診斷標(biāo)志物，甲狀腺危象的診斷相對困難，目前臨床上主要以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，如疑診甲狀腺危象，應(yīng)盡早開始治療，以降低病死率。甲狀腺危象的診斷很大程度是臨床診斷，雖然甲狀腺危象時血清游離T3(FT3)或游離T4(FT4)水平升高，但目前尚無明確的血清FT4或FT3截點來區(qū)分普通甲狀腺毒癥和甲狀腺危象，但是甲狀腺功能檢查有助于診斷和治療，且可能提示器官損害的嚴(yán)重程度。因此，對促甲狀腺激素（TSH）、FT4和FT3的全面評估是有用的。推薦意見1.1若臨床懷疑甲狀腺危象或甲狀腺危象前期，應(yīng)立即評估血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）水平。1993年提出的Burch-Wartofsky評分量表（BWPS），是一個基于臨床經(jīng)驗的評分系統(tǒng)，它考慮了多器官受累的嚴(yán)重程度，包括體溫調(diào)節(jié)障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心動過速或心房顫動、充血性心力衰竭、胃腸道/肝功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及誘發(fā)因素，BWPS評分＞45分提示甲狀腺危象，見表3。近20余年來，BWPS已廣泛應(yīng)用于甲狀腺危象的診斷，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感，假陽性率較高。2012年，JTA提出了新的甲狀腺危象診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是在99例文獻(xiàn)病例和7例現(xiàn)有患者的基礎(chǔ)上制定的，甲狀腺毒癥是診斷甲狀腺危象的先決條件，其他標(biāo)準(zhǔn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱、心動過速、充血性心力衰竭和胃腸道/肝功能不全。由于甲狀腺危象為多器官失代償，強(qiáng)調(diào)上述癥狀的組合，癥狀合并越多，甲狀腺危象的可能性就越大，JTA標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對甲狀腺危象的診斷比其他癥狀更重要。在JTA標(biāo)準(zhǔn)中，滿足條件TS1為確診甲狀腺危象，滿足條件TS2為疑診甲狀腺危象，見表4。一項研究對比BWPS標(biāo)準(zhǔn)和JTA標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性與特異性。在25例臨床診斷為甲狀腺危象的患者中，20例患者的BWPS評分＞45分且滿足JTA標(biāo)準(zhǔn)TS1或TS2。其余5例患者的BWPS評分為25?44分，但未達(dá)到JTA診斷甲狀腺危象標(biāo)準(zhǔn)。在125例非甲狀腺危象的甲亢患者中，根據(jù)BWPS評分，24例（19.2%）BWPS>45萬人標(biāo)準(zhǔn)中21例（16.8%）診斷為TS1或TS2,提示以臨床癥狀為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均存在相似的過度診斷比例。臨床上建議聯(lián)合使用這兩種診斷系統(tǒng)來評估患者的病情，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，并進(jìn)一步驗證這兩種標(biāo)準(zhǔn)的有效性。表3Burch-Wartofsky評分量表（BWPS）冷斷春藪評分體溫眥節(jié)障礙體血（T!）537.8-38.2103S.3-38.S152039.5-39.925三40,030心血管圣統(tǒng)異?剛心動過速（次/nibi）100-1095116~11910120-12915130-13^20占14023心房纖部i無0有10充血性心力衰竭無0輕度（足面水腫）J中度（赧肺底髭哆音）10用:皮工肺水腫）20胃腸-肌功能撲電指狀無0中度（,物瀉+物隔.融心，嘔吐〕10里加《不明原因黃值）15中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無0羥度（躁動）10中度《謔妄,牯的錯亂、極度昏睡>10重度（悔厥.昏迷）30博因無0有10總分>45甲狀腺危象25-45危鮑而明V25不提東甲狀噱危公表4甲狀腺危象的JTA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷先決條件有甲狀腺毒癥癥狀，且血清FT3或FT4水平升高癥狀①中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀：躁動、譫妄、精神異常/精神錯亂、嗜睡/昏睡、昏迷（日本昏迷量表之1或格拉斯哥昏迷量表W14）②發(fā)熱：之38℃③心動過速：心率之130次/min或心房顫動時心室率之130次/min④充血性心力衰竭（CHF）:肺水腫、雙肺濕啰音（超過50%肺野）、心源性休克、NYHA分級IV級或Killip分級之皿級⑤胃腸道/肝臟癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉或總膽紅素水平之3.0mg/dL診斷TS分級特征組合診斷條件TS1首選組合甲狀腺毒癥聯(lián)合至少一種CNS癥狀以及發(fā)熱、心動過速、CHF或胃腸道/肝臟癥狀TS1替代組合甲狀腺毒癥聯(lián)合以下至少三種癥狀組合:發(fā)熱、心動過速、CHF^腸道/肝臟癥狀中TS2首選組合甲狀腺毒癥聯(lián)合以下兩種癥狀組合：發(fā)熱、心動過速、CHF^腸道/肝臟癥狀中TS2替代組合患者滿足TS1診斷條件，但血清FT3或FT4不可獲得排除與規(guī)定如果其他伴隨疾病明確引起了如下任何癥狀，可排除甲狀腺危象所致：發(fā)熱（如肺炎和惡性高熱），意識障礙（如精神疾病和腦血管疾?。?，心力衰竭（如急性心肌梗死）和肝?。ㄈ绮《拘愿窝缀图毙愿嗡ソ撸?。因此，確定癥狀是由甲狀腺危象所致或只是某種伴隨疾病的表現(xiàn)是困難的，當(dāng)伴隨疾病作為誘發(fā)因素引起上述癥狀，則該癥狀應(yīng)視為由甲狀腺危象所致，對此需要進(jìn)行臨床判斷。注：TS1，“確診”TS；TS2，“疑診”TS甲狀腺危象的診斷仍然是基于臨床的診斷，BWPS之45分似乎比JTA標(biāo)準(zhǔn)TS1或TS2更敏感地檢測臨床癥狀。BWPS為25~44分的患者中是否啟動積極治療的決定應(yīng)該基于合理的臨床判斷，避免過度治療和由此產(chǎn)生的藥物毒性風(fēng)險。推薦意見1.2推薦聯(lián)合應(yīng)用Burch-Wartofsky評分量表（BWPS）和日本甲狀腺協(xié)會（）丁人）標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺危象，以提高臨床診斷準(zhǔn)確性。甲狀腺危象病情嚴(yán)重程度的評估急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEH）和序貫器官功能衰竭評分（SOFA）是常用的評估危重患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其分值高低與患者病情嚴(yán)重程度和病死率相關(guān)。日本的一項針對甲狀腺危象的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，死亡組患者APACHEH評分和SOFA評分顯著高于存活組；另一項調(diào)查結(jié)果也提示APACHEH和SOFA評分越高表明疾病嚴(yán)重程度更高，且與患者病死率顯著相關(guān)。推薦意見2.1急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHEH)或序貫器官功能衰竭評分(SOFA)可用于評估甲狀腺危象病情嚴(yán)重程度。推薦意見2.2APACHEH評分在9分以上的患者病死率顯著升高，建議入住重癥監(jiān)護(hù)室。推薦意見2.3休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)和多器官功能衰竭是甲狀腺危象患者死亡的獨立危險因素，建議入住重癥監(jiān)護(hù)室。甲狀腺危象的藥物治療甲狀腺危象的藥物治療主要包括抗甲狀腺藥物(antithyroiddrugs,ATDs)、無機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素和0受體阻滯劑，其目的是減少甲狀腺激素的合成和分泌，拮抗甲狀腺激素的外周作用，以及逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)性失代償，藥物劑量和用法見表5。表5甲狀腺危象的藥物治療藥物劑量及用法備注

抑制甲狀腺激素合成丙硫氧嘧啶200?400mg/6?8h口服抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換甲巰咪唑20?30mg/6h口服抑制甲狀腺激素釋放SSKI5滴/6h口服5?10滴/6?8h經(jīng)直腸8滴/8h古下SSKI1g/mL含碘量為76.4%,20滴/mL=764mg碘Lugol's碘液4~8滴/6?8h口服5?10滴/6?8卜經(jīng)直腸100mL=5g碘和10g碘化鉀抑制甲狀腺激素的外周效應(yīng)B受體阻滯劑普萘洛爾60~80mg/4h口服80~120mg/6h口服0.5?1mg靜脈注射初始劑量1~2mg/15min靜脈輸注大劑量普萘洛爾(>160mg/d)抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換阿替洛爾50~200mg/d口服美托洛爾100~200mg/d口服艾司洛爾負(fù)荷劑量250?500pg/kg，靜脈注射維持劑量50?100pg/(kg?min)，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素氫化可的松100mg/8h靜脈輸注抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換地塞米松2mg/6h靜脈輸注注：SSKI為碘化鉀飽和溶液ATDs的主要作用是通過抑制甲狀腺過氧化物酶，從而減少甲狀腺激素合成的。甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)的主要功能差異在于大劑量PTU(至少400mg/d)抑制甲狀腺和其他外周器官工型脫碘酶活性，比MMI更能快速降低T3的水平；且PTU能夠抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換。因此，美國甲狀腺協(xié)會(ATA)和臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)聯(lián)合發(fā)布的指南中推薦甲狀腺危象首選PTU，而不是MMI。但日本的文獻(xiàn)認(rèn)為甲狀腺危象患者使用PTU或MMI治療后，在疾病嚴(yán)重程度和病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且MMI不良反應(yīng)更少。因此，JTA推薦優(yōu)先使用MMI,聯(lián)合其他ATDs、碘化物、糖皮質(zhì)激素及B受體阻滯劑用于嚴(yán)重甲狀腺危象的治療，嚴(yán)重甲狀腺危象患者、意識障礙或胃腸道功能受損的重癥患者可接受靜脈MMI治療。推薦意見3.1推薦甲狀腺危象患者使用ATDs,如甲巰咪唑(MMI)或丙硫氧嘧啶(PTU)治療，首選PTU。關(guān)于ATDs治療甲狀腺危象的劑量問題，美國的文獻(xiàn)建議PTU的口服劑量為600?1600mg/d,200?400mg/6~8h,MMI的口服劑量為80~120mg/d,20~30mg/6h。而日本甲狀腺協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示治療甲狀腺危象的MMI給藥中位劑量為30mg(5?120mg),而PTU的中位劑量為450mg(150?1500mg)?？紤]到人群的相似性，本共識借鑒了JTA指南對ATDs治療甲狀腺危象的推薦劑量。推薦意見3.2Graves病引起的甲狀腺危象，口服MMI的推薦劑量為60mg/d，PTU的推薦劑量為600mg/d。推薦意見3.3ATDs治療甲狀腺危象的劑量可根據(jù)個人情況進(jìn)行調(diào)整，MMIffiPTU的最大劑量分別為100mg/d和1600mg/d。MMIffiPTU可能的常見不良反應(yīng)包括味覺異常、瘙癢、蕁麻疹、發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏、肝毒性和血管炎。大多數(shù)粒細(xì)胞缺乏發(fā)生在治療的前3個月，也可能隨時出現(xiàn)。MMI導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏往往與劑量有關(guān)，尤其是每天超過40mg的劑量；而PTU導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏與使用劑量無關(guān)。有證據(jù)表明，粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)可用于治療ATDs誘發(fā)的粒細(xì)胞缺乏癥。PTU引起的肝毒性表現(xiàn)為過敏性肝炎導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷，而MMI引起的肝毒性表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。因此，用藥期間需密切監(jiān)測血常規(guī)、肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等，暴發(fā)性肝衰竭在甲狀腺危象中不容忽視，一旦合并暴發(fā)性肝衰竭的患者預(yù)后不良。推薦意見3.4當(dāng)使用ATDs時，應(yīng)密切監(jiān)測潛在的不良反應(yīng)，如瘙癢/皮疹、粒細(xì)胞缺乏和肝功能不全等。大劑量無機(jī)碘化物通過抑制碘的氧化和有機(jī)化，減少甲狀腺激素合成，同時也能迅速抑制甲狀腺濾泡腔中甲狀腺激素的釋放。因此，無機(jī)碘化物比其他藥物（包括ATDs和糖皮質(zhì)激素）更能迅速降低甲狀腺激素水平?？诜o機(jī)碘化物包括盧戈碘液（Lugol's碘液）和碘化鉀飽和溶液（SSKI），無機(jī)碘化物的給藥途徑（口服、舌下、直腸或經(jīng)鼻胃管）可根據(jù)患者的臨床情況選擇。甲狀腺危象時，無機(jī)碘化物劑量為Lugol's碘液每6?8h服用4?8滴（20滴/mL，6?8mg碘/滴），SSKI每6h5滴（20滴/mL，38mg碘/滴），2016年日本）丁人指南建議碘化鉀的劑量為200mg/d。推薦意見3.5對于甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起的甲狀腺危象患者在人丁口5治療的同時，推薦給予無機(jī)碘化物，建議碘化鉀的劑量為200mg/d，但已知對無機(jī)碘化物過敏的患者不應(yīng)給予碘化鉀。甲狀腺危象的高代謝狀態(tài)可引起相對腎上腺皮質(zhì)功能不全，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療；而且糖皮質(zhì)激素已被證明可以抑制甲狀腺激素的合成和外周T4向T3的轉(zhuǎn)換。甲狀腺危象患者給予糖皮質(zhì)激素的類型和劑量需要在個體化的基礎(chǔ)上仔細(xì)確定，以改善甲狀腺危象患者的結(jié)局。臨床上糖皮質(zhì)激素用量為氫化可的松100mg/8h，隨著甲狀腺危象癥狀的改善逐漸減量，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測和預(yù)防激素相關(guān)并發(fā)癥。推薦意見3.6對于甲狀腺危象患者，建議給予糖皮質(zhì)激素治療，劑量為氫化可的松300mg/d或地塞米松8mg/d,在甲狀腺危象緩解后,應(yīng)逐漸減少并停止使用糖皮質(zhì)激素。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間，應(yīng)密切監(jiān)測和預(yù)防潛在的不良反應(yīng)，如高血糖、消化性潰瘍和感染等。普萘洛爾是治療甲狀腺危象中最常用的B受體阻滯劑，因為它具有非選擇性的％腎上腺素能受體拮抗作用，并能阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，與ATDs合用可較快控制甲狀腺危象的臨床癥狀。普萘洛爾口服后約1h起效，劑量通常為60?80mg/4?6h,最大劑量為120mg/4h。大劑量普萘洛爾（大于160mg/d）可通過抑制5'-脫碘酶使T3水平降低30%（在7?10d內(nèi)緩慢下降）。靜脈注射普萘洛爾或短效0受體阻滯劑（如艾司洛爾）能夠獲得更快的效果。靜脈注射普萘洛爾劑量為0.5?1.0mg作為負(fù)荷劑量，然后以1?2mg/15min持續(xù)輸注,同時應(yīng)密切監(jiān)測心率。艾司洛爾劑量為0.25?0.5mg/kg作為負(fù)荷劑量，隨后以0.05?0.1mg/（kg^min）的速度持續(xù)輸注。0受體阻滯劑的相對禁忌證包括中重度心力衰竭或反應(yīng)性氣道疾病。如果心力衰竭的原因是心動過速，0受體阻滯劑可能有效，但在心力衰竭原因不確定的情況下，使用0受體阻滯劑需要密切監(jiān)測血流動力學(xué)；對于后者，推薦使用選擇性01受體阻滯劑，如美托洛爾或阿替洛爾。然而，2016年JTA指南中推薦選擇性3受體阻滯劑（蘭地洛爾、艾司洛爾或比索洛爾等）作為甲狀腺危象心動過速的首選藥物，而不建議非選擇性0受體阻滯劑（如普萘洛爾）用于甲狀腺危象心動過速的治療，因為后者會增加重度心衰患者的病死率。推薦意見3.7甲狀腺危象患者出現(xiàn)心動過速時，建議應(yīng)用0受體阻滯劑控制心室率。甲狀腺危象發(fā)熱的治療高熱是甲狀腺危象常見的表現(xiàn)，ATA/AACE和JTA指南推薦對乙酰氨基酚是治療甲狀腺危象發(fā)熱的首選退熱藥，應(yīng)避免使用水楊酸鹽，因為水楊酸鹽藥物會競爭性地與甲狀腺球蛋白結(jié)合，導(dǎo)致游離甲狀腺激素水平升高。體表降溫措施，如冰袋、冰毯或酒精擦浴等，也可以視情況使用。近年來，血管內(nèi)導(dǎo)管降溫作為新型的降溫技術(shù)，能提供更快速、穩(wěn)定、精確的降溫治療，在傳統(tǒng)降溫方法無效時，可考慮使用。感染是甲狀腺危象常見的誘因，也是發(fā)熱常見的原因。文獻(xiàn)顯示甲狀腺危象患者死亡的直接原因包括膿毒癥、休克、DIC和呼吸衰竭，這些與感染密切相關(guān)。因此，控制感染對改善甲狀腺危象患者預(yù)后具有重要意義。推薦意見4.1甲狀腺危象患者出現(xiàn)發(fā)熱時，可使用對乙酰氨基酚進(jìn)行退熱治療，也可采取冰毯或冰袋等體表降溫措施，若無效，可采取血管內(nèi)導(dǎo)管降溫措施。推薦意見4.2甲狀腺危象患者若出現(xiàn)高熱，需警惕感染，并及時抗感染治療。8甲狀腺危象的血液凈化治療血漿置換治療（TPE）可快速清除約99%甲狀腺結(jié)合球蛋白，可迅速降低甲狀腺激素水平，有效改善甲狀腺毒癥癥狀。目前，還缺乏前瞻性研究證據(jù)證實TPE治療甲狀腺危象的有效性，但有使用TPE成功治療甲狀腺危象的病例系列報告。Ezer等報道了11例術(shù)前使用TPE治療的甲狀腺毒癥的病例，所有患者TPE后血清FT3和FT4水平顯著下降，甲狀腺毒癥癥狀和體征均有改善。因此，如果甲狀腺毒癥癥狀在初始治療后24h內(nèi)沒有改善，或傳統(tǒng)療法出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)（如PTU導(dǎo)致的白細(xì)胞減少）則建議考慮使用TPE。一項系統(tǒng)性綜述總結(jié)了TPE在甲狀腺危象中的適應(yīng)證為：①嚴(yán)重甲狀腺毒癥癥狀（心臟毒性表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀、意識障礙和嚴(yán)重肌?。虎谂R床迅速惡化；③其他治療禁忌證（包括粒細(xì)胞缺乏癥、腎功能不全、哮喘和心力衰竭）；④常規(guī)治療失敗。文獻(xiàn)報道甲狀腺危象最常見的直接死因是多臟器功能衰竭和心力衰竭，而CHDF不僅可以用于多臟器功能衰竭的支持治療，還可以清除全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子。因此，對于有多器官衰竭的患者，建議聯(lián)合使用TPE和連續(xù)性血液透析濾過（CHDF）。推薦意見5.1如果甲狀腺危象患者經(jīng)過ATDs、無機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素或B受體阻滯劑的初始治療，以及針對誘因和并發(fā)癥的治療后，24?48h內(nèi)臨床未改善，則應(yīng)考慮血漿置換治療（TPE）。推薦意見5.2甲狀腺危象患者若出現(xiàn)多器官功能衰竭，建議聯(lián)合使用TPE和連續(xù)性血液透析濾過（CHDF）治療。甲狀腺危象急性心力衰竭的治療甲狀腺危象與其他病因誘發(fā)的急性心力衰竭治療原則類似，建議參考《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》。當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)出現(xiàn)重度心衰或者心源性休克時，可考慮使用體外膜肺氧合（ECMO）。推薦意見6.1對于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、重度心衰患者，建議使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。推薦意見6.2甲狀腺危象急性心力衰竭的治療，包括藥物治療、呼吸支持和使用體外膜肺氧合裝置（ECMO）等，建議參考《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》。甲狀腺危象

肝臟/胃腸道癥狀的治療腹瀉是甲狀腺毒癥最常見的胃腸道癥狀，腹瀉的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與血清FT3和FT4水平有關(guān)。因此，降低血清甲狀腺激素水平可以減少腹瀉，無需使用特殊的止瀉藥。抑酸藥物是急診科常用的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血藥物。在重癥監(jiān)護(hù)室，機(jī)械通氣和凝血功能障礙患者是消化道出血的高危人群，因此，建議使用抑酸藥物［如質(zhì)子泵抑制劑（PPI），H2受體拮抗劑（H2A）］進(jìn)行預(yù)防性治療。甲狀腺毒癥和心力衰竭是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和黃疸的常見原因，治療心力衰竭有助于肝功能的恢復(fù)，當(dāng)血清甲狀腺激素水平無法下降時，應(yīng)考慮TPE和（或）CHDF來去除過量的甲狀腺激素、自身抗體和炎癥因子。急性肝功能衰竭時TPE的適應(yīng)證包括:意識改變，血清總膽紅素水平>5.0mg/dL或肝促凝血酶原激酶<30%，動脈酮體比率（arterialketonebodyratio,即乙酰乙酸/3-羥基丁酸）＜0.7。三種類型的血漿成分置換可用于急性肝功能衰竭:TPE、CHDF和血漿吸附。TPE可以去除膽紅素等中等相對分子質(zhì)量的蛋白質(zhì)，替代凝血因子等蛋白質(zhì)，并為治療提供足夠的細(xì)胞外空間。CHDF被用來去除低相對分子質(zhì)量分子，這些分子可以誘導(dǎo)肝昏迷，并調(diào)節(jié)液體、電解質(zhì)和酸堿平衡。像TPE一樣，血漿吸附也能去除膽紅素。在多器官衰竭中，TPE和CHDF有助于電解質(zhì)、液體體積和酸堿平衡的穩(wěn)態(tài)恢復(fù)，并為治療提供足夠的細(xì)胞外液體空間。推薦意見7.1甲狀腺危象胃腸道癥狀，包括腹瀉、惡心和嘔吐，與甲狀腺毒癥、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害和胃腸道感染相關(guān)。建議抗感染治療與甲狀腺危象治療同時進(jìn)行，以改善胃腸道癥狀。推薦意見7.2甲狀腺危象患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素、凝血功能障礙、長期機(jī)械通氣可能導(dǎo)致消化道出血。建議使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2A）等抑酸藥物預(yù)防性治療。推薦意見7.3甲狀腺危象中的肝臟損傷，可由甲狀腺毒癥、心力衰竭、肝膽系統(tǒng)感染或藥物