臨床教學(xué)查房是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師

南方醫(yī)科高校珠江醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室

李曉丹臨床教學(xué)查房規(guī)范教學(xué)查房的組織和管理教學(xué)查房的目的和意義教學(xué)查房的具體實(shí)施*教學(xué)查房的基本原則*教學(xué)查房的定義和分類教學(xué)查房的定義和分類定義：臨床教學(xué)查房是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師（主要教學(xué)對(duì)象）和其他各級(jí)醫(yī)師，對(duì)特定病例進(jìn)行以向接受醫(yī)學(xué)教化者傳授學(xué)問和解決患者具體問題為目的的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)。分類：按組織形式分為全院性教學(xué)查房（觀摩性）、全科教學(xué)查房（科主任主持）、醫(yī)療組教學(xué)查房（醫(yī)療組負(fù)責(zé)人主持）、實(shí)習(xí)組教學(xué)查房（帶教老師主持）。按主持老師專業(yè)職稱分為主任（教授或副教授）查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房等。教學(xué)查房的目的是解決醫(yī)學(xué)生理論學(xué)問與臨床實(shí)踐相結(jié)合的問題，加深學(xué)生對(duì)“三基”學(xué)問的理解和駕馭，培育醫(yī)學(xué)生熟悉臨床工作基本程序，駕馭診斷、治療疾病的基本技能，是培育縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維的重要手段和有效方法。教學(xué)查房是醫(yī)科高校臨床醫(yī)學(xué)院履行臨床教學(xué)職能的重要手段之一，是主要針對(duì)實(shí)習(xí)生的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)。履行臨床醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)職能解決醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的問題醫(yī)院教學(xué)查房對(duì)主持老師提出專業(yè)造詣和人文素養(yǎng)的雙重要求，是對(duì)師資綜合教學(xué)實(shí)力的熬煉和提升，能夠較好地熬煉老師的臨床實(shí)踐教學(xué)實(shí)力，提升其專業(yè)、人文教化水平和扎實(shí)的臨床基本功，熬煉老師良好的口頭表達(dá)實(shí)力、綜合分析實(shí)力和創(chuàng)新實(shí)力。

師資綜合教學(xué)能力的鍛煉和提升學(xué)生老師教學(xué)查房的目的和意義教學(xué)查房的組織和管理列入支配教學(xué)主管部門將教學(xué)查房列入常規(guī)實(shí)踐教學(xué)支配，凡有臨床教學(xué)任務(wù)的科室，原則上應(yīng)每1周或每2周支配一次教學(xué)查房，查房時(shí)間一旦擬定應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，勿隨意更改，保持相對(duì)穩(wěn)定。確定人員科室在查房實(shí)施前一月上報(bào)主持老師及查房內(nèi)容，原則上由中級(jí)及以上職稱醫(yī)師擔(dān)當(dāng)主持老師。激勵(lì)具備高級(jí)職稱的醫(yī)師特殊是科室主任主持教學(xué)查房。全體住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及相關(guān)上級(jí)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士參與。時(shí)間保障查房時(shí)間與醫(yī)療查房和其他療活動(dòng)錯(cuò)開，盡量削減對(duì)日常醫(yī)療工作的影響。在工作支配中應(yīng)保證主持老師和學(xué)生能按時(shí)實(shí)施查房。資料準(zhǔn)備主持老師選擇典型病例，填寫“查房教案”。科室主任聽取主持老師的簡短匯報(bào)，對(duì)合格的教案簽字認(rèn)可，于查房實(shí)施前一周上報(bào)主管部門。對(duì)年青老師的查房，科室可組織預(yù)演，予以完善改進(jìn)。至少在查房前一天，主持老師完成多媒體課件。查房后課件上交教學(xué)主管部門歸檔。查房紀(jì)律明確查房紀(jì)律，實(shí)習(xí)生除值班外必需參與本輪次本科室及其他科室的教學(xué)查房，不得無故缺席或遲到早退。評(píng)估反饋主管部門組織專家對(duì)查房實(shí)施狀況作常規(guī)檢查和考核，進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)并剛好反饋，結(jié)果可作為實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量檢查的組成部分。激勵(lì)表彰查房工作可計(jì)入主持老師的教學(xué)工作量，并評(píng)比優(yōu)秀教學(xué)查房老師，予以精神和物質(zhì)嘉獎(jiǎng)。組織協(xié)調(diào)教學(xué)主管部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)教學(xué)查房，幫助解決科室在的困難，供應(yīng)相關(guān)的后勤保障，指定專人做好查房記錄及材料的歸檔和管理。教學(xué)查房的基本原則*1、清晰界定教學(xué)查房與其他醫(yī)療、教學(xué)活動(dòng)的區(qū)分，明確教學(xué)查房的對(duì)象、目的和形式，嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)查房的各個(gè)環(huán)節(jié)，避開教學(xué)查房成為醫(yī)療查房、理論授課、專業(yè)講座、病例探討及見習(xí)示范。2、教學(xué)查房必需嚴(yán)格依托臨床真實(shí)病例綻開，主持老師選擇有確定典型性、或便于對(duì)某一癥候群進(jìn)行探討分析的病例，以常見病、多發(fā)病為主，一般不選擇罕見病或診斷不明確的疑難雜癥。查房各環(huán)節(jié)始終緊密結(jié)合該病例的特點(diǎn)。4、立足“三基”，訓(xùn)練學(xué)生完整收集臨床資料（問診、體格檢查等臨床基本技能、幫助檢查的選擇和結(jié)果分析等）并對(duì)資料進(jìn)行歸納推斷和邏輯推理、建立嚴(yán)謹(jǐn)縝密的診斷思維的實(shí)力，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，培育醫(yī)學(xué)生分析和解決臨床實(shí)際問題的臨床基本技能。3、啟發(fā)式、探討式教學(xué)貫穿始終，留意“理論與實(shí)踐、教學(xué)與醫(yī)療、科學(xué)與人文”三結(jié)合，突出“針對(duì)性、規(guī)范性、專業(yè)性、創(chuàng)新性”，以提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合實(shí)力為目標(biāo)。5、按綱施教，目標(biāo)明確。教學(xué)查房結(jié)合病例特點(diǎn)解決患者的診斷、鑒別診斷、治療中的某一個(gè)或兩個(gè)主要問題，勿四平八穩(wěn)。6、教學(xué)查房應(yīng)體現(xiàn)本學(xué)科和該病種的最新探討進(jìn)展和方向，介紹診斷、治療上的新手段、新技術(shù)；8、保證教學(xué)查房取得預(yù)期效果的重要因素是學(xué)生的主動(dòng)參與。調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱忱，活躍教學(xué)氣氛，加強(qiáng)互動(dòng)，激勵(lì)學(xué)生發(fā)言及提問；學(xué)生提前熟悉患者病情，進(jìn)行相關(guān)的理論復(fù)習(xí)，帶著問題參與教學(xué)查房，主動(dòng)思索，大膽提問，做好記錄。9、專業(yè)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)教化相融合，言傳身教，培育醫(yī)學(xué)生與患者溝通、溝通的技巧，培育其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、倫理意識(shí)和人文關(guān)懷。7、適當(dāng)應(yīng)用雙語教學(xué)，與國際專業(yè)領(lǐng)域最新成果接軌;“Medicineisaprofessionthatincorporatesscienceandthescientificmethodwiththeartofbeingaphysician.”

--CecilMedicineInternalmedicineischaracterizedbyitsconcernforampleclinicalsyndromes,multisystemicdiseases,generaldiagnosticandtherapeuticprocedures,andtheintensityofthepatient-physicianrelationship.

--CecilMedicineThecombinationofmedicalknowledge,intuition,experience,andjudgmentdefinestheartofmedicine,whichisessentialtothepracticeofmedicine.

--Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine

醫(yī)學(xué)的人文內(nèi)涵（藝術(shù)性）教學(xué)查房的具體實(shí)施過程*（一）教學(xué)查房準(zhǔn)備：病例準(zhǔn)備：主持老師依據(jù)教學(xué)大綱確定教學(xué)目標(biāo)，選定查房病種，確定需解決的主要問題，選擇有教學(xué)意義的典型病例。醫(yī)療文書準(zhǔn)備：準(zhǔn)備病歷及其他醫(yī)療文書，要求內(nèi)容翔實(shí)、資料完整?；颊邷?zhǔn)備：提前征得患者的同意，做好思想工作，取得其協(xié)作與理解。病房準(zhǔn)備：清理病房，整理物品，停止可以暫緩的醫(yī)療護(hù)理操作。家屬、陪護(hù)及其他無關(guān)人員短暫離開病房。場地物品準(zhǔn)備：開放示教室，準(zhǔn)備電腦、投影儀、查體工具等物品。人員準(zhǔn)備：主持老師參考相關(guān)專業(yè)學(xué)問、新進(jìn)展資料，撰寫查房教案，制作查房課件。熟悉病情，駕馭病情演化、發(fā)展和近期存在的主要問題。通知參與教學(xué)查房的人員按時(shí)參與查房，熟悉患者病情，患者的主管實(shí)習(xí)生準(zhǔn)備好病歷和相關(guān)檢查結(jié)果，做好匯報(bào)病史的準(zhǔn)備，提出要解決的疑難問題。

（二）教學(xué)查房實(shí)施：參與教學(xué)查房人員看法端正，著裝整齊，進(jìn)入特殊病房時(shí)需按要求著裝。手機(jī)靜音，查房過程中勿接、打手機(jī)，勿竊竊私語。主持老師用一般話進(jìn)行查房。第一階段：示教室明確查房任務(wù)（時(shí)間約2-3分鐘）。主持老師提出教學(xué)查房病種、床位號(hào)、患者姓名，交待查房重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，指出需留意的事宜。有觀摩人員時(shí)應(yīng)向觀摩人員介紹自己的姓名、職稱、科室。宣布查房起先。

其次階段：病房查房（約15-20分鐘）老師、實(shí)習(xí)生及參與查房人員戴口罩、帽子。病房護(hù)士準(zhǔn)備好查房用小車，查體工具齊備（聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手電筒、近視力表、酒精、棉簽、記號(hào)筆、兩個(gè)直尺、軟尺、叩診錘、大頭針等）。查房人員按確定依次進(jìn)入病房。①主持老師→②上級(jí)醫(yī)生→③實(shí)習(xí)醫(yī)生（帶病歷）→④護(hù)理人員（推入查房用的小車）→⑤其他觀摩人員。如病情特殊，可支配在單獨(dú)病房內(nèi)進(jìn)行查房。

查房時(shí)各類各級(jí)人員所站位置：（1）主持教師站在病床右側(cè)；（2）管床實(shí)習(xí)醫(yī)師站在查房主持者右邊，做好匯報(bào)病情準(zhǔn)備；（3）上級(jí)醫(yī)生（住院醫(yī)師、主治醫(yī)生）站在病床左側(cè)；（4）主管護(hù)師和其余同學(xué)、醫(yī)師站在病床的一端。

CD床頭E

F

ABA：主持教師B：實(shí)習(xí)醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：住院醫(yī)生E:護(hù)理人員F：其他人員

查房內(nèi)容：1、匯報(bào)病史：

（1）問候患者，說明查房目的，懇求其予以協(xié)作；（2）實(shí)習(xí)醫(yī)生將病歷雙手呈遞給主持老師，脫稿匯報(bào)病史（一般狀況、主訴、病情特點(diǎn)、入院檢查及診斷、入院后病情變更、重要的輔檢結(jié)果、治療措施及療效），提出診療過程中的疑點(diǎn)和困惑；（3）上級(jí)醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)內(nèi)容中的不足進(jìn)行補(bǔ)充，提出須要解決的問題；（4）主持老師補(bǔ)充詢問、核實(shí)病史并闡明其目的和意義，點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史的狀況，引導(dǎo)其嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地運(yùn)用術(shù)語正確匯報(bào)病史的要領(lǐng)。對(duì)病歷作簡要評(píng)價(jià)，訂正不規(guī)范的書寫內(nèi)容。病情內(nèi)容對(duì)患者可能有不良心理影響的可在示教室內(nèi)進(jìn)行病史匯報(bào)。

⒉

體格檢查：

（1）實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，突出疾病特點(diǎn)和?？茩z查。檢查過程中應(yīng)留意依次精確、手法規(guī)范，體現(xiàn)愛傷觀念，動(dòng)作和順。（2）主持老師對(duì)實(shí)習(xí)生醫(yī)生的查體予以評(píng)價(jià)，驗(yàn)證陽性體征，指出、訂正學(xué)生查體中的錯(cuò)誤，特殊要指導(dǎo)學(xué)生與患者的溝通技巧和人文關(guān)懷。必要時(shí)做規(guī)范查體示范，結(jié)合患者狀況對(duì)各級(jí)醫(yī)生逐級(jí)提問。要顧及患者的心情，有些敏感危重病情不要在病房分析?？刂拼策叢榉康臅r(shí)間，保持病房安靜，遵守秩序，避開影響其他患者。

床邊查房結(jié)束，感謝患者的協(xié)作。向患者做好病情說明和勸慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教化。查房人員步出病房，出病房依次：①觀摩人員→②主持老師→③上級(jí)醫(yī)生→④實(shí)習(xí)醫(yī)生→⑤護(hù)理人員

第三階段：示教室探討（20-30分鐘）1、主持老師總結(jié)患者病史特點(diǎn)2、圍繞教學(xué)查房目標(biāo)對(duì)病例綻開探討病情特點(diǎn)、診斷依據(jù)與鑒別診斷、重要幫助檢查的意義、治療方案的選擇、醫(yī)囑的格式及合理性、預(yù)后的推斷等。以多媒體為載體，典型的體征、重要的有鑒別診斷意義的圖片和視頻資料需有所體現(xiàn)并重點(diǎn)講解。3、醫(yī)療文書點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)對(duì)醫(yī)療文書如入院記錄、首次病程、病程記錄做出具體點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，重點(diǎn)是主訴的歸納總結(jié)、現(xiàn)病史七要素的全面規(guī)范、既往史、個(gè)人史等內(nèi)容的完整性和精確性、格式正確等。

要求：始終緊密圍繞病例進(jìn)行。對(duì)臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)的分析和歸納，病例涉及到的專業(yè)學(xué)問需有相當(dāng)?shù)纳疃群蛷V度，重點(diǎn)是臨床思維的培育，診斷依據(jù)充分，診斷主線明確，鑒別診斷要點(diǎn)清晰，診斷準(zhǔn)確。師生互動(dòng)尤為重要，主動(dòng)探討，互提問題。*學(xué)生及下級(jí)醫(yī)師對(duì)老師提出的問題可事先思索好，也應(yīng)在查房過程中就任何有困惑的地方隨時(shí)提出疑問；*主持老師對(duì)學(xué)生、上級(jí)醫(yī)師的問題要有所區(qū)分，層層遞進(jìn)（對(duì)學(xué)生的提問較為基礎(chǔ)，主要考察其對(duì)重要的概念和學(xué)問點(diǎn)的駕馭;對(duì)上級(jí)醫(yī)生的提問應(yīng)具確定深度，主要在鑒別診斷思維、新技術(shù)、新進(jìn)展等方面著眼）。

（三）教學(xué)查房小結(jié)：1、總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；2、點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)醫(yī)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)看法；3、歸納學(xué)生在該病例中應(yīng)駕馭的內(nèi)容；4、布置作業(yè)（思索題），供應(yīng)參考書、專業(yè)期刊或?qū)W習(xí)網(wǎng)站供