延髓背外側(cè)綜合征

延髓背外側(cè)綜合征第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

學(xué)習(xí)目標(biāo)1，延髓背外側(cè)綜合征是哪支血管梗塞2，延髓背外側(cè)綜合征的臨床表現(xiàn)3，延髓背外側(cè)綜合征的護(hù)理問題4，延髓背外側(cè)綜合征的護(hù)理措施5，延髓背外側(cè)綜合征的健康宣教第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日延髓背外側(cè)綜合征WallenbergSyndrome又稱小腦下動脈綜合癥，常見于小腦下動脈閉塞或部分阻塞所致，主要臨床表現(xiàn)為：1,眩暈，惡心，嘔吐，眼球震顫—前庭核損害。2，吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭，聲帶癱瘓，咽反射消失—舌咽迷走神經(jīng)疑核受損。3，同側(cè)面部痛溫覺障礙—三叉神經(jīng)脊束核受損。4，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)—脊髓小腦束受損。5，同側(cè)Horner征,表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變小，同側(cè)面部出汗減少—頸交感神經(jīng)受損。6，對側(cè)偏身痛溫覺障礙—脊髓丘腦束受損。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日小腦后下動脈小腦后下動脈從椎動脈上部分出，是椎動脈最大且變異最多的分支。主要供應(yīng)延髓中上部外側(cè)區(qū)、小腦半球底部和蚓部下面的后部。小腦后下動脈自椎動脈外側(cè)分出后，向后上走行到小腦底面時(shí)分內(nèi)、側(cè)兩支。內(nèi)支與對側(cè)小腦后下動脈內(nèi)支及同側(cè)小腦上動脈吻合，側(cè)支與同側(cè)小腦前下動脈吻合。并由小腦后下動脈主干分出供應(yīng)延髓外側(cè)部的小支動脈，是終動脈。故當(dāng)小腦后下動脈主干閉塞時(shí)，僅發(fā)生其到延髓的小分支供血區(qū)的梗塞，即延髓背外側(cè)梗塞第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

延髓橫斷面第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日前庭神經(jīng)功能：傳導(dǎo)平衡覺。解剖：如圖損害表現(xiàn)：眩暈、眼震及平衡障礙。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日疑核為特殊內(nèi)臟運(yùn)動核疑核位于三叉神經(jīng)脊束核和下橄欖核之間的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，縱貫延髓的全長，發(fā)出的纖維先向背內(nèi)側(cè)走行，然后折向腹外方出腦，此核接受雙側(cè)皮質(zhì)束纖維的傳入。疑核是個(gè)細(xì)長的細(xì)胞柱，發(fā)出的纖維加入3對腦神經(jīng)：

1.上部發(fā)出的纖維進(jìn)入舌咽神經(jīng)，僅支配莖突咽??；2.大的中部發(fā)出的纖維加入迷走神經(jīng)，支配軟腭與咽的骨骼肌、喉的環(huán)甲肌和食管上部的骨骼肌。3.下部發(fā)出的纖維構(gòu)成副神經(jīng)腦根，進(jìn)入副神經(jīng)，出顱后又離開副神經(jīng)而加入迷走神經(jīng)，最后經(jīng)迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉肌。此外疑核還包含透射到心臟的副交感節(jié)前神經(jīng)節(jié)。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日小腦下腳小腦下腳連于小腦和延髓、脊髓之間。包含小腦的傳入纖維和傳出纖維兩部分。

1.傳入纖維包括：起于前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、延髓下橄欖核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進(jìn)入小腦的纖維；脊髓小腦后束及楔小腦束的纖維。2.傳出纖維包括：發(fā)自絨球和部分小腦球部皮質(zhì)，止于前庭神經(jīng)核的小腦前庭纖維；起于頂核，止于延髓的頂核延髓束纖維（包括頂核前庭纖維和頂核網(wǎng)狀纖維）。

損害表現(xiàn)：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日Horner綜合癥頸交感神經(jīng)麻痹綜合征,Horner綜合癥

頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。據(jù)受損部位可分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日三叉神經(jīng)一般軀體感覺纖維的胞體集中在三叉神經(jīng)結(jié)內(nèi)，三叉神經(jīng)結(jié)由假單極神經(jīng)元組成，其中樞突聚集成粗大的三叉神經(jīng)感覺根，由腦橋腹側(cè)面入腦后，止于三叉神經(jīng)腦橋核及三叉神經(jīng)脊束核,其周圍突分布于頭面部皮膚和眼、鼻及口腔的粘膜。一般軀體感覺纖維受損表現(xiàn)：同側(cè)面部痛溫覺缺失。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日脊髓丘腦束功能：傳導(dǎo)軀干和四肢的痛，溫，觸及壓覺。解剖：在白質(zhì)前連合處可分為兩部分，一部分傳導(dǎo)痛溫覺，發(fā)生交叉，形成脊髓丘腦側(cè)束；另一部分傳導(dǎo)觸壓覺，部分交叉，形成脊髓丘腦前束。受損表現(xiàn)：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥眼球震顫：較常見，可為水平性、旋轉(zhuǎn)性、水平-旋轉(zhuǎn)性或水平-旋轉(zhuǎn)-垂直性，以水平-旋轉(zhuǎn)最常見。少數(shù)患者還可出現(xiàn)蹺蹺板樣擺動性眼震，或眼瞼-眼球震顫(注視時(shí)可誘發(fā))。持久性凝視障礙：表現(xiàn)為患者常感覺到身體被拉向一側(cè)，而只有向另一側(cè)傾斜方能與之抗衡。這是由于持久性凝視功能損害，眼球易于被拉向病灶側(cè)的影響所致。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療1臥床休息，避免頭頸部活動和聲光剌激。2控制眩暈、止吐，減輕患者痛苦和緩解緊張情緒。3溶栓治療：最佳治療時(shí)間窗是在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，特別是發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，對于超過6小時(shí)的患者可綜合分析多方面條件，根據(jù)病情適當(dāng)放寬溶栓治療的時(shí)間窗。方法是：給予尿激酶(50～250)×104IU靜滴,之后立即給予20%甘露醇250ml靜滴,視病情決定用藥時(shí)間,一般3～7日逐步停用,可同時(shí)給予制酸及胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防出血。溶栓后24小時(shí)內(nèi)不給予抗血小板聚集藥,血壓過高者可適當(dāng)服降壓藥。

第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療4抗凝冶療：目前臨床上常用低分子肝素如速避凝0.4ml，每日2次皮下注射，共10日，6個(gè)月可以有效改善患者的預(yù)后，它保留了普通肝素的抗凝作用，卻沒有普通肝素的一系列副作用，用藥時(shí)無需監(jiān)測凝血功能。5降纖治療：適用于腦梗死發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)者，但個(gè)別患者72小時(shí)內(nèi)纖溶酶原過高，為預(yù)防再次梗死，仍可酌情應(yīng)用，用藥前后需監(jiān)測凝血功能及纖維蛋白原。

第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療6血液稀釋療法：對確有血黏度高和循環(huán)血量不足的患者，適量應(yīng)用低分子右旋糖酐或706代血漿以改善其血液循環(huán)狀態(tài)。7抗血小板藥物治療：其作用在于降低血小板聚集性和血黏度，常用阿斯匹林（50~100mg/d）。8腦保護(hù)劑治療：旨在阻斷缺氧后腦細(xì)胞壞死的不同機(jī)制,延長細(xì)胞生長能力,促進(jìn)后期神經(jīng)元的功能恢復(fù),常用藥物有鈣通道拮抗劑如西比靈、尼莫地平及胞二磷膽堿等；

第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療9康復(fù)治療：早期進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范和個(gè)體化的康復(fù)治療，有助于神經(jīng)功能的早期恢復(fù)和病殘率的降低，故應(yīng)早期進(jìn)行，不要延誤。10加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護(hù)理病歷姓名：陳XX性別：男年齡：73歲民族：漢族婚姻：已婚入院日期:2011-8-25入院診斷:頭暈原因待查第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護(hù)理病歷主訴:突發(fā)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)12小時(shí).現(xiàn)病史:患者2011年8月25日10Pm看電視起身時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣液體，不敢轉(zhuǎn)頭及變換體位，癥狀持續(xù)不緩解，來我院急診查頭部CT隙性腦梗塞，經(jīng)改善循環(huán)，抗血小板聚集，補(bǔ)液等治療后頭暈略有減輕，為進(jìn)一步診治以“頭暈待查”患者病程中無耳鳴，耳聾，無視物成雙，無吞咽難度及飲水嗆咳，無肢體活動障礙及抽搐，無意識喪失及二便失禁。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護(hù)理病歷既往史：高血壓病史10余年，最高達(dá)160/90mmHg?？诜逋⌒轮委?，血壓控制良好。冠心病病史2年余，間斷出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛，對癥含服速效救心丸后數(shù)分鐘癥狀可緩解。入院時(shí)生命體征：T:36.4度，P:67次/分，R:18次/分，Bp:150/80mmHg。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷入院后第二日晨五時(shí)，突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴飲水嗆咳，聲音嘶啞，大汗，左側(cè)肢體無力。Bp:170/80mmHg,神清，言語含糊,雙眼向右側(cè)注視時(shí)可見水平眼震—————左側(cè)前庭神經(jīng)受損左側(cè)面部出汗少，左側(cè)瞳孔略縮小（左側(cè)瞳孔直徑2毫米，右側(cè)瞳孔直徑2.5毫米-------------Horner征左側(cè)肢體無力，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)----------------左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動差第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日確診：結(jié)合患者臨床癥狀，體征及頭顱核磁檢查，診斷為左側(cè)延髓及左側(cè)小腦急性梗塞，左側(cè)延髓背外側(cè)綜合征診斷成立。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療20%甘露醇125MLQ12h脫水降顱壓0.9%NS100ML+凱時(shí)10ugQD改善微循環(huán)0.9%NS250ML+舒血寧20MLQD活血化淤第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷

護(hù)理問題：吞咽障礙有誤吸的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量對痛溫覺感覺的障礙第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護(hù)理病歷

護(hù)理措施吞咽困難的護(hù)理洼田飲水試驗(yàn)分級：對吞咽困難的程度評估。讓患者喝30毫升溫水1級：能不嗆的飲下30毫升水2級：分兩次咽下，能不嗆的咽下3級：能一次飲下，但有嗆咳4級：分兩次以上飲下，有嗆咳5級：屢屢嗆咳，難以全部咽下第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

吞咽困難的護(hù)理1，患者有進(jìn)食嗆咳，咽反射消失，不可經(jīng)口進(jìn)食，須遵醫(yī)囑行鼻飼維持營養(yǎng)。2，放置胃管前須向病人及家屬告知以取得配合。3，使用帶導(dǎo)絲的鼻胃管，患者沒有吞咽動作，導(dǎo)絲胃管不會盤留在咽部。4，鼻飼飲應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，每日鼻飼6-7次，每次量不超過100毫升，如有咳嗽，呃逆的病人每次不超過50毫升，可使用營養(yǎng)袋緩慢滴入。鼻飼時(shí)抬高床頭30-45度。鼻飼后30分鐘禁止為病人翻身，吸痰，防止食物返流。5，在病人意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能張口，提舌，及有吞咽時(shí)，可在留置胃管的同時(shí)進(jìn)行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，并嘗試由口少量進(jìn)食稠糊狀及團(tuán)塊狀食物。在無誤吸及順利飲水無嗆咳的情況下可遵醫(yī)囑拔胃管。進(jìn)行攝食吞咽的綜合訓(xùn)練。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷防止誤吸的護(hù)理1，鼻飼時(shí)一定保證抬高床頭30-45度。2，患者已有吞咽困難，絕對不能經(jīng)口喂食物及水。3，鼻飼喂養(yǎng)是護(hù)理技術(shù)操作，非專業(yè)人員不能擅自喂養(yǎng)。4，誤吸時(shí)，患者會出現(xiàn)連續(xù)不斷的咳嗽，重者口唇發(fā)紺，呼吸困難，應(yīng)立即頭偏一側(cè),馬上搶救。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷呼吸道的護(hù)理1，保持呼吸道的通暢，及時(shí)吸氧。2，取下義齒，放置胃管，吸出口鼻分泌物，痰液，嘔吐物,以免發(fā)生吸入性肺炎。3，吸痰，吸嘔吐物，吸分泌物盡可能徹底，操作輕柔，方法正確。4，由舌后墜的病人給予使用口咽通氣管，必要實(shí)行氣管切開，做好氣管切開護(hù)理。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷溫痛覺障礙的護(hù)理1，避免進(jìn)行面部及肢體的冷熱敷。2，面部有癤腫，避免病人抓撓。營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1，遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)液。2，遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病歷健康宣教1，積極防治高血壓使腦卒中發(fā)病率和死亡率降低40%。2，防治糖尿病，糖尿病促使血管硬化。3，防治高脂血癥，高脂血癥可加速動脈粥樣硬化。4，合理膳食，飲食低鹽低脂，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，戒煙戒酒。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)小結(jié)延髓背外側(cè)綜合征是指小腦后下動脈的梗塞。延髓背外側(cè)綜合征的臨床表現(xiàn)：1,眩暈，惡心，嘔吐，眼球震顫—前庭核損害。2，吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭，聲帶癱瘓，咽反射消失—舌咽迷走神經(jīng)疑核受損。3，同側(cè)面部痛溫覺障礙—三叉神經(jīng)脊束核受損。4，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)—脊髓小腦束受損。5，同側(cè)Horner征,表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變小，同側(cè)面部出汗減少—頸交感神經(jīng)受損。6，對側(cè)偏身痛溫覺障礙—脊髓丘腦束受損。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)小結(jié)延髓背外側(cè)綜合征的護(hù)理問題：吞咽障礙有誤吸的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量對痛溫覺感覺的障礙延髓背外側(cè)綜合征的護(hù)理措施延髓背外側(cè)綜合征的健康宣教