血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用

關(guān)于血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日近十年來(lái)，提出重命名的迫切性更貼切反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)對(duì)于早期診斷、早期治療具有更積極的意義第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日一、定義在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。Renal來(lái)源于拉丁文，與來(lái)源于中古英語(yǔ)的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；injury與failure相比，更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達(dá)到腎衰竭的地步。第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)12h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對(duì)值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過(guò)12h

或無(wú)尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）

危險(xiǎn)（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過(guò)4個(gè)星期

持續(xù)腎衰竭超過(guò)3個(gè)月RIFLE（2004）和AKIN（2005）標(biāo)準(zhǔn)第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)AKI定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)或持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐SCr尿量1SCr增高≥26.5umol/L（48h內(nèi)）或≥1.5-1.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)6-12小時(shí)2SCr增至2-2.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)≥12小時(shí)3SCr增至3倍基線值或SCr≥353umol/L或已替代治療或18歲以下的患者eGFR＜35ml/min尿量＜0.3ml/kg/h

持續(xù)≥24小時(shí)或無(wú)尿≥12小時(shí)第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無(wú)關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對(duì)變化可以反映GFR變化；Scr絕對(duì)值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日二、病因和分類急性腎損傷的病因廣義上講包括腎前性、腎性、腎后性三種類型，狹義上講AKI即指急性腎小管壞死（ATN）。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）腎前性急性腎損傷

由各種原因引起的低血容量、低心排出量所導(dǎo)致。此時(shí)患者腎臟組織結(jié)構(gòu)尚正常，恢復(fù)腎臟血液灌注和腎小球超濾壓后，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）也很快恢復(fù)。常見(jiàn)病因：1．急性血容量不足在正常情況下腎臟的血流93%供應(yīng)腎皮質(zhì)，7%供腎髓質(zhì)，在腎缺血時(shí)腎臟血流重新分配，主要轉(zhuǎn)供腎髓質(zhì)使腎小管腎小球功能喪失。具體原因有：（1）消化道失液（2）各種原因引起的大出血（3）皮膚大量失液（4）第三間隙失液（5）過(guò)度利尿第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2．心血管疾病主要由于心排血量嚴(yán)重不足而致腎灌注不足，常見(jiàn)于：（1）充血性心力衰竭（2）急性心肌梗死（3）心包填塞（4）腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成（5）大面積肺梗死（6）嚴(yán)重心律失常（一）腎前性急性腎損傷

第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日3．周圍血管擴(kuò)張感染性休克或過(guò)敏性休克時(shí)有效循環(huán)血量重新分布，造成腎灌注減低。4．腎血管阻力增加見(jiàn)于應(yīng)用血管收縮藥如大劑量去甲腎上腺素；大手術(shù)后及麻醉時(shí)；肝腎綜合征；前列腺素抑制劑（如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌減少。（一）腎前性急性腎損傷

第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）腎性急性腎損傷

指腎缺血和腎毒素所造成的腎實(shí)質(zhì)性病變，約75%發(fā)生急性腎小管壞死。病變可以發(fā)生在腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管。1．急性腎小管壞死包括缺血性，腎毒性，溶血性等病因。多見(jiàn)于各種休克、急性溶血綜合征、妊娠高血壓綜合征等。腎毒性物質(zhì)在急性腎損傷病因中占重要地位，在臨床中很常見(jiàn)，具體包括（1）抗生素（2）造影（5）生物毒（6）環(huán)孢素A，大劑量靜點(diǎn)甘露醇等。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2．急性腎小球及腎小血管疾病如急性感染后腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎病綜合征、全身性小血管炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病、肺出血腎炎綜合征等。3．急性間質(zhì)性腎炎是一組引起腎間質(zhì)損害的疾病，病因非常復(fù)雜，常見(jiàn)的如腎臟感染性疾病，腎臟毒性物質(zhì)，X線長(zhǎng)時(shí)間照射及各種藥物中毒引起腎間質(zhì)損害。4．腎血管性疾患如惡性或急進(jìn)性高血壓，腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成，腹主動(dòng)脈瘤，腎靜脈血栓形成等。（二）腎性急性腎損傷

第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）腎后性急性腎損傷

是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙（如腫瘤、結(jié)石、前列腺增生等）所致急性腎小管壞死。1．輸尿管結(jié)石：雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)結(jié)石對(duì)側(cè)反射性痙攣。2．尿道梗阻：見(jiàn)于結(jié)石、狹窄、后尿道瓣膜。3．膀胱頸梗阻。4．前列腺增生肥大或癌。5．膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊等。6．盆腔腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷思路第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無(wú)尿期一般為7～14天（平均5～6天，長(zhǎng)者達(dá)1月以上）。少尿期越長(zhǎng)，病情愈重，預(yù)后愈差。常見(jiàn)以下改變：1．尿量減少尿量驟減或逐漸減少，每日尿量維持少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無(wú)尿。

第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日非少尿型ATN指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量維持在400ml以上，甚至1000～2000ml。原因：①各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙；②所有腎單位的受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過(guò)功能降低程度為重；③腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2．進(jìn)行性氮質(zhì)血癥3．水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常4．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)5．消化系統(tǒng)表現(xiàn)6．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)7．血液系統(tǒng)表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）多尿期每日尿量達(dá)2.5L稱多尿，進(jìn)行性尿量增多是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志。第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日三、急性腎損傷的治療（一）急性腎損傷的非替代治療

1．少尿期的治療；（1）嚴(yán)格控制水、鈉攝入量（2）利尿劑（3）營(yíng)養(yǎng)支持（4）電解質(zhì)和酸堿平衡的管理（5）控制感染

2．多尿期的治療——防止補(bǔ)液過(guò)多，注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)

3．恢復(fù)期的治療——在恢復(fù)期無(wú)需特殊治療，應(yīng)避免使用腎毒性藥物。（二）急性腎損傷的替代治療（主要指血液凈化治療）第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

血液透析(Hemodialysis，HD)血液濾過(guò)(Hemofiltration，HF)血液透析濾過(guò)(Hemodialfitration，HDF)血液灌流(Hemoperfusion，HP)血漿置換(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)連續(xù)性血液凈化治療（continuousbloodpurification，CBP）血液凈化技術(shù)的主要類型第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

多肽778肝素11200肌球蛋白

17000因子D24000白介素131000蛋白酶35000腫瘤壞死因子39000-225000氯化鈉58.5尿素60肌酐113尿酸168葡萄糖180體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)非肽4000類脂A相關(guān)片斷2000-4000外毒素20000-50000外毒素片斷小于

5000第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日血液透析以彌散清除為主；血液濾過(guò)以對(duì)流及部分吸附清除為主；血液灌流則以吸附清除為主；小分子物質(zhì)主要以彌散清除效果好；中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附清除效果好；對(duì)一些與蛋白結(jié)合率較高的毒素，必須采用血液灌流。彌散對(duì)流吸附

500

500050000血液凈化的原理第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日原理---利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，通過(guò)彌散原理，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)彌散到濃度低的一側(cè)，從而達(dá)到清除血液中過(guò)高的一些代謝產(chǎn)物，并補(bǔ)充血液中需要的離子；并通過(guò)超濾清除體內(nèi)過(guò)多的水分。DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC血液透析(Hemodialysis，HD)

第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

血液透析的缺點(diǎn)HD清除中、大分子溶質(zhì)能力不佳；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，易導(dǎo)致低血壓；HD因機(jī)器和水處理設(shè)備的不可移動(dòng)性，無(wú)法進(jìn)行床邊HD。

搶救急慢性腎功能衰竭有效措施之一；

HD也可用于癥狀危重、經(jīng)一般解毒治療無(wú)效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF的急性中毒的搶救。

血液透析的臨床作用第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日HF是模仿腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收及排泄功能，應(yīng)用高通量濾過(guò)器，將患者血液引入血濾器，使體內(nèi)存貯過(guò)多的水分及溶質(zhì)清除，而蛋白質(zhì)及血細(xì)胞不會(huì)濾出。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液濾過(guò)(Hemofiltration，HF)

第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日持續(xù)濾過(guò)可較穩(wěn)定地維持體液容量，對(duì)心血管功能影響??；中、大分子溶質(zhì)清除均優(yōu)于HD，而小分子物質(zhì)的清除不如HD；生物合成膜有較好的生物相容性，不易激活補(bǔ)體使細(xì)胞活化；HF可在床邊進(jìn)行。血液濾過(guò)的特點(diǎn)第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日利用高通量血液濾過(guò)器進(jìn)行透析的同時(shí)，經(jīng)機(jī)器設(shè)置的補(bǔ)液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入置換液，同時(shí)根據(jù)患者脫水量設(shè)置超濾，通過(guò)彌散與對(duì)流的原理進(jìn)行溶質(zhì)清除。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液透析濾過(guò)

(Hemodialfitration，HDF)

HDF是HD和HF的聯(lián)合應(yīng)用，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)。HDF清除小分子物質(zhì)的能力優(yōu)于HF，清除大中分子物質(zhì)的能力較HD顯著提高。HDF的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于HD。

第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

HP是借助體外循環(huán)，通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑吸附內(nèi)源性或外源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物的治療方法。血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物質(zhì)，對(duì)于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥物和毒物均有較強(qiáng)的吸附清除作用。吸附材料有活性炭、樹(shù)脂。血液灌流(Hemoperfusion，HP)第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日PE是將患者的血液分離為血漿和細(xì)胞成分，分離后的血漿棄去，除去血漿中的各種病理性物質(zhì)，再將血細(xì)胞與置換液混合后回輸體內(nèi)的方法，有助于恢復(fù)血漿因子功能。PE適應(yīng)癥廣泛，臨床主要應(yīng)用于免疫性疾患。

血漿分離器血漿置換

(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)

第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日CBP指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。CBP的應(yīng)用指征顯然并不局限于腎臟疾病。CBP治療必須強(qiáng)調(diào)連續(xù)性。持續(xù)性血液凈化

（continuousbloodpurification，CBP）第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日中文英文縮寫(xiě)連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過(guò)continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)continuoushemofiltationCVVH動(dòng)—靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜—靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過(guò)continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD連續(xù)性高容量血液濾過(guò)highvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過(guò)continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療day–timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化的分類第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)；持續(xù)，穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及水鹽代謝；能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)；按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療。CRRT并不是“萬(wàn)能藥”，病人的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及其治療效果。CRRT為非選擇性治療，清除多余溶質(zhì)水分的同時(shí)，大量有用物質(zhì)（如抗生素、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、熱量等）亦隨之丟失；CRRT為體外循環(huán)治療，既要抗凝又要預(yù)防危重患者出血。CRRT的優(yōu)劣第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日選擇哪種血液凈化治療的手段？持續(xù)高流量血濾CPHVHF第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日CRRT，notIRRTCRRT和IRRT對(duì)死亡率的影響無(wú)明顯差異；但存活病人應(yīng)用CRRT治療腎功能恢復(fù)較好（92.3%vs59.4%，P<0.01）;.MehtaRL,etal.Arandomizedclinicaltrialofcontinuousversusintermittentdialysisforacuterenalfailure.KidneyInt.Sep2001;60(3):1154-1163兩項(xiàng)薈萃分析研究比較了CRRT與IHD，表明CRRT治療血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好。研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者平均動(dòng)脈壓或收縮壓下降值有明顯差異，但CRRT更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?！?008嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日CRRT的臨床應(yīng)用

腎臟替代治療器官支持治療

腎臟替代治療指征

急診治療指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過(guò)多液體負(fù)荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。

MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232藥物過(guò)量和中毒；肝功能衰竭；急性重癥胰腺炎；嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）與MODS。

第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日CRRT治療Sepsis（膿毒敗血癥）的時(shí)機(jī)CRRT治療時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，甚至應(yīng)考慮在腎臟和其他器官功能發(fā)生障礙之前應(yīng)用，以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損害;早期治療目標(biāo)：清除尿素氮；維持電解質(zhì)和酸堿平衡；保持液體平衡；清除膿毒性介質(zhì)。早期治療目標(biāo)：第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日入選病人根據(jù)CRRT清除溶質(zhì)的機(jī)制，技術(shù)特點(diǎn)，自身優(yōu)勢(shì)及缺陷以及患者的經(jīng)濟(jì)情況，自身?xiàng)l件，病情程度及治療目標(biāo)來(lái)選擇是否需行CRRT治療。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日在臨床工作中血管通路主要有三種：動(dòng)靜脈直接穿刺，動(dòng)靜脈內(nèi)外瘺及中心靜脈插管。建立血管通路直穿和內(nèi)外瘺不適合作為CRRT通路。因?yàn)橹匕Y患者的依從性是很差的，且治療時(shí)間相對(duì)于IHD明顯延長(zhǎng)。治療過(guò)程中隨時(shí)可能出現(xiàn)不自主活動(dòng)、煩躁、躁動(dòng)等情況發(fā)生，容易造成內(nèi)瘺的損傷、感染、大出血等。第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

股靜脈置管技術(shù)要求低致命并發(fā)癥罕見(jiàn)活動(dòng)受限留置時(shí)間短

鎖骨下靜脈舒適易固定留置時(shí)間長(zhǎng)可能發(fā)生致命并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌

頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)中心靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥少見(jiàn)不易固定舒適度差（與鎖骨下靜脈相比）中心靜脈插管為血管通路建立的主要方式。建立血管通路第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日再循環(huán)：雙腔導(dǎo)管靜脈部分血流會(huì)再回流至動(dòng)脈成為再循環(huán)，再循環(huán)率為20%左右。再循環(huán)第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日血濾器的選擇：應(yīng)選擇高分子聚合膜、通透性高、生物相容性好、對(duì)凝血系統(tǒng)影響小的血濾器。選擇濾器第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和。一項(xiàng)使用聚丙烯腈膜濾器的研究顯示，每3小時(shí)更換血濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項(xiàng)使用聚甲基丙烯酸甲酯膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時(shí)更換一次血濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)。所以感染性休克患者接受RRT治療時(shí)應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的清除。更換濾器的另外一個(gè)原因是治療過(guò)程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。選擇濾器第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日重要的部分是置換液的配置與輸入,置換液的電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分?；九浞?/p>

A液：0.9%鹽水2000ml+5%葡萄糖(注射用水)500ml+10%氯化鉀5-10ml+10%葡萄糖酸鈣20-60ml+25%硫酸鎂1.6ml；

B液：5%碳酸氫鈉80-150ml/h；血?dú)?血糖監(jiān)測(cè)：Q2h；置換液配方第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日Cole等報(bào)道膿毒癥休克合并多臟器功能障礙患者，采用高容量血液濾過(guò)（置換量6L/h），患者維持血壓所需血管升壓藥劑量明顯低于普通CVVH（置換量1L/h）者。第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日患者血清介質(zhì)C3a、C5