鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用演示文稿

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用演示文稿第一頁，共二十四頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第二頁，共二十四頁。免除疼痛是患者的基本權(quán)利第三頁，共二十四頁。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義1.消除或減少疼痛及軀體不適感、不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。2.幫助病人改善睡眠、誘導(dǎo)遺忘、減少痛苦回憶3.消除或減少焦慮躁動甚至譫妄，防止無意識動作（掙扎）干擾治療，保證安全。4.降低病人代謝速率、降低氧耗、減輕各器官代謝負擔(dān)。

有報道稱對危重病人，誘導(dǎo)及維持較長時間的低代謝狀態(tài)（休眠），可減少應(yīng)激和炎癥損傷，減輕器官損害第四頁，共二十四頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，

還要遵循“Master”原則！第五頁，共二十四頁。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，應(yīng)首先行有效的鎮(zhèn)痛治療。2.鎮(zhèn)靜治療是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上幫助病人克服焦慮、誘導(dǎo)睡眠及遺忘的進一步治療。第六頁，共二十四頁。鎮(zhèn)痛指南中有何推薦意見？1.應(yīng)考慮每個病人對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定的，首先考慮嗎啡；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的考慮芬太尼或瑞芬太尼。3.急期疼痛的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。4.瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸入的鎮(zhèn)痛，也可以用于肝腎功能不全的病人。5.持續(xù)靜脈輸注阿片類藥物是ICU常用的鎮(zhèn)痛方法，但需經(jīng)常根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。6.局麻藥合并阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU病人的鎮(zhèn)痛方法，但需合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測。第七頁，共二十四頁。常用的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼使用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚氟哌利多安定咪唑安定異丙嗪第八頁，共二十四頁。鎮(zhèn)痛藥的分類阿片類止痛藥一、阿片生物堿類：μ受體激動劑嗎啡、可待因二、人工合成類：μ受體激動劑：哌替啶、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、特耐（輝瑞）、酮洛酸（尼松）二、其他：羅通定、奈福泮曲馬朵（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）第九頁，共二十四頁。鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類治療量：可引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、搔癢、蕁麻疹、呼吸抑制等。耐受性和依賴性：連續(xù)多次用藥中毒量：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制/停止、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克NSAIDs1、胃腸道的不良反應(yīng)：COX-2抑制劑可減輕60%2、腎臟的不良反應(yīng)：僅出現(xiàn)在NSAIDs濫用的人群

3、其他的不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、藥物性皮疹、蕁麻疹、輕微的頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡等，少數(shù)病人可以出現(xiàn)水腫、血壓升高、心悸，極少數(shù)病人可以出現(xiàn)肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)的表現(xiàn)。第十頁，共二十四頁。我院常用的鎮(zhèn)痛藥阿片類止痛藥μ受體激動劑（病房）嗎啡、可待因、哌替啶（麻醉科、ICU)芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、NSAIDs：阿司匹林、雙氯芬酸鈉利多卡因、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、酮洛酸（尼松）凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、二、其他：羅通定、曲馬多（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）第十一頁，共二十四頁。理想目標：喚醒、無痛

沒有最好，只有更好第十二頁，共二十四頁。我院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀大外科：主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛（急性痛）大內(nèi)科：主要是癌痛治療（慢性痛）第十三頁，共二十四頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛由麻醉科完成由ICU完成有病房完成第十四頁，共二十四頁。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導(dǎo)；阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體。PCEA用藥量較PCIA少，全身影響相對小，無呼吸抑制。對呼吸和排痰反射影響小。缺點PCEA限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。胸段PCEA對交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心率減慢等副作用。硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。第十五頁，共二十四頁。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）優(yōu)點血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減少藥物的不良反應(yīng)。操作簡單：開放靜脈就可以施行。適應(yīng)范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。藥物選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類等藥物均可使用。缺點阿片類有呼吸抑制的副作用，影響咳嗽排痰的顧慮。藥效學(xué)個體差異大。第十六頁，共二十四頁。不上鎮(zhèn)痛泵病人的

術(shù)后鎮(zhèn)痛

（由病房完成）第十七頁，共二十四頁。術(shù)后疼痛評分口述分級評分法（VRS5)0級：咳嗽時無疼痛1級：咳嗽時有疼痛2級：安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3級：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4級：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第十八頁，共二十四頁。Ramsay鎮(zhèn)靜評分焦慮、躁動不安清醒，安靜合作嗜睡，對指令有反應(yīng)嗜睡，對叩眉或聲覺有反應(yīng)入睡，對叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍深睡或意識消失第十九頁，共二十四頁。我們該怎么做會更好？有經(jīng)驗的疼痛管理團隊護理隊伍參與疼痛管理與患者和家屬的有效溝通個體化的用藥配置，如果無法做到個體化，最少做好流程管理多模式鎮(zhèn)痛概念的引入第二十頁，共二十四頁。恰當(dāng)?shù)慕槿霑r點1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛。2、RAMSAY評分2-3分，VRS5評分3分，開始介入。3、充分評估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全麻蘇醒躁動的因素第二十一頁，共二十四頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制持續(xù)監(jiān)護患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標。呼吸頻率＜10次/分鐘、SPO2＜90%、鎮(zhèn)靜評分＞3分考慮暫停鎮(zhèn)痛治療。呼吸頻率＜8次/分鐘或SPO2＜90%，立即報告值班醫(yī)生；確認氣道通暢，必要時面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評分＞4分者靜脈給予納絡(luò)酮。急查血氣分析，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時行無創(chuàng)呼吸支持。第二十二頁，共二十四頁。鎮(zhèn)痛治療過程中的病情觀察安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無痛，或疼痛不影響到病人休息與睡眠。排除出血、感染、切口開裂等導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇的因素病人訴切口有疼痛不適時，沖擊給予1-2ml鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察10分鐘癥狀無明顯緩解后，再次給予沖擊量。連續(xù)沖擊2-3次后，如患者仍感不適，可考慮上調(diào)芬太尼泵注速率第二十三頁，共二十四頁。