第六章眼表疾病

GoodMorning眼表疾病

（ocularsurfacediseases）河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院概述眼表的概念：眼表是指參與維持眼球表面健康的防護(hù)體系中的所有外眼附屬器。眼表上皮來源于各自的干細(xì)胞，即１、角膜緣的干細(xì)胞是角膜上皮的來源；２、結(jié)膜干細(xì)胞可能位于結(jié)膜穹隆部，或瞼緣的皮膚粘膜結(jié)合處，是結(jié)膜上皮的來源。從狹義的角度眼表疾病僅指角、結(jié)膜上皮的疾病。眼表上皮層和淚膜任何一方的異常改變，都將引起角結(jié)膜上皮或淚膜的病變，及發(fā)生眼表疾病。所以，眼表應(yīng)包括角膜上皮、結(jié)膜上皮和淚膜三部分。臨床上廣義的眼表疾病，應(yīng)包括角結(jié)膜淺層疾病和可導(dǎo)致淚膜功能異常的疾病，或稱為“眼表淚液疾病”。眼表疾病的類型鱗狀上皮化生：即非角化上皮向病理性角化型化生，由淚膜不穩(wěn)定（外因）或?qū)е埋：坌纬傻慕墙Y(jié)膜炎癥（內(nèi)因）所致。該類疾病具有明確的致病原因，包括化學(xué)傷、Stevens-Johnson綜合征和眼類天皰瘡等。角膜緣干細(xì)胞缺乏：以正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵犯和替代為特征，表現(xiàn)為不同程度的結(jié)膜上皮長入、血管化、慢性炎癥、持續(xù)性潰基底膜的破壞和纖維細(xì)胞的長入。包括：１、由損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏。２、基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏。維持眼表正常功能的因素正常表型的結(jié)膜上皮和角膜上皮；兩種上皮的干細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能必須正常；能產(chǎn)生及維持一層正常且穩(wěn)定的淚膜；眼瞼的解剖及生理功能正常，能保護(hù)眼表和維持淚膜流體動(dòng)力學(xué)；相關(guān)的神經(jīng)支配及反射功能必須正常。眼表疾病的治療原則提供上皮生長所需的、相對健康的基質(zhì)和基底膜，以及有活力的上皮干細(xì)胞來源（自身殘留或移植）；角膜緣移植則可提供角膜上皮干細(xì)胞。應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng)抑制炎癥或排斥反應(yīng)：如唐皮質(zhì)激素、環(huán)孢霉素等：促進(jìn)上皮修復(fù)；減輕角膜基質(zhì)的溶解；預(yù)防繼發(fā)感染。改善干眼癥狀干眼癥角結(jié)膜干燥癥是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常、導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，引起眼表病變?yōu)樘卣鞯亩喾N病癥的總稱。病因分類：1、水樣液缺乏性干眼癥；2、粘蛋白缺乏性干眼癥；3、脂質(zhì)缺乏性干眼癥；4、淚液流體動(dòng)力學(xué)異常所致干眼癥。臨床分類：1、淚液生成不足型；2、蒸發(fā)過強(qiáng)型。臨床表現(xiàn)干澀感異物感眼疲勞·眼干眼癢眼紅畏光眼磨眼痛·眼脹視物模糊眨眼次數(shù)增多診斷癥狀；淚液分泌不足和淚膜不穩(wěn)定；眼表上皮細(xì)胞的損害；淚液的滲透壓增加；干眼臨床檢查淚液分泌試驗(yàn)（必需）淚膜破裂時(shí)間（必需）淚液蕨類試驗(yàn)活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查熒光素染色虎紅染色淚液溶菌酶含量淚液滲透壓乳鐵蛋白淚液清除率檢查干眼儀或淚膜干涉成像儀角膜地形圖血清學(xué)檢查干眼診斷實(shí)驗(yàn)參考標(biāo)準(zhǔn)Schirmertest≤10mm(與年齡相關(guān))0-40歲10mm40-60歲10mm60歲以上8mmBUT≤10秒（與年齡相關(guān)）0-40歲10秒40-60歲8秒60歲以上6秒FL染色0-3分×4≥2分Rb染色0-3分×4≥2分淚河高度測定≤0.3mm淚鐵蛋白檢測干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)主觀癥狀（必需）：眼疲勞、異物感、干澀感淚液不穩(wěn)定（必需）：BUT淚膜分泌減少:淚河高度測定Schirmertest眼表面損害（加強(qiáng)診斷）：FL染色、RB染色、LissamineGreen淚液滲透壓增加或乳鐵蛋白減少(加強(qiáng)診斷)排除眼部其它原因

BUT≤5秒時(shí)，1+2就以確診

BUT≤10秒時(shí)，1+2+3或1+2+4才可以確診4及5是加強(qiáng)診斷治療對因治療對癥治療藥物治療淚液代用品免疫抑制劑淚點(diǎn)封閉淚小管塞手術(shù)治療淚液代用品·人工淚液理化性質(zhì)與淚膜相似的淚液代用品·人工淚液（1908）近50種成分各有差異(潤滑劑)·四代一代:（1908）生理鹽水，潤濕3～10min二代:（1944）甲基纖維素類潤濕5～12min三代:（1964）聚乙烯醇潤濕30min以上四代:（70年代）擬粘蛋白聚合物聚丙烯胺1.5～6h淚然怡然(愛爾康)羥丙基甲基纖維素含防腐劑瀟萊威(眼力健)羥甲基纖維素不含防腐劑利奎芬(眼力健)聚乙烯醇含防腐劑愛麗

(參天)透明質(zhì)酸鈉含/不含防腐劑潤舒

(福瑞達(dá))透明質(zhì)酸鈉氯霉素臨床常用淚液人工淚（河南省人民醫(yī)院）甲基纖維素干眼靈（河南省眼科所）聚乙烯醇甘油諾沛凝膠（諾華）維生素A棕櫚酸酯、聚丙烯酸含防腐劑唯地息凝膠（博士倫）聚丙烯酸素高捷療凝膠小牛血清貝復(fù)舒（珠海東大）重組堿性成纖維細(xì)胞因子水樣液缺乏性干眼癥減少或避免誘因淚液成分替代治療保存淚液、延緩排除及蒸發(fā)促進(jìn)淚液分泌手術(shù)其他蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼治療（一）瞼板腺功能障礙

眼瞼清潔熱敷按摩擦洗抗生素四環(huán)素或強(qiáng)力霉素局部用藥抗生素皮質(zhì)激素人工眼液熒屏終端綜合征

VDT（visualdisplayterminal）干眼從事VDT工作被確診為干眼患者中，有85.5%為蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼（橫京則彥2001，1025例調(diào)查報(bào)告）改善VDT干眼的重要因素是增加淚膜的穩(wěn)定性透明質(zhì)酸鈉延長BUT，維系淚膜穩(wěn)定，改善VDT干眼癥狀VDT作業(yè)導(dǎo)致干眼的因素瞬目次數(shù)減少瞬目間隔時(shí)間延長瞼裂增大蒸發(fā)過強(qiáng)淚膜脂質(zhì)層變薄干眼與視疲勞的鑒別干眼視疲勞癥狀干眼癥狀視疲勞、看書不持久、眼痛、不適既往史免疫性疾患、瞼緣炎屈光異常調(diào)節(jié)異常環(huán)境因素VDT作業(yè)持續(xù)視近物檢查干眼項(xiàng)目檢查視力、調(diào)節(jié)功能、調(diào)節(jié)近點(diǎn)、驗(yàn)光配鏡、眼肌檢查治療人工淚、淚小管塞0.05%CsA屈光矯正、VitB12對患者指導(dǎo)意見VDT作業(yè)時(shí)適當(dāng)休息改善環(huán)境、加濕、針灸治療、避免視疲勞因素提示干眼是常見眼病，眼干是其主要癥狀癥狀是診斷干眼的重要指標(biāo)BUT縮短Schirmer試驗(yàn)值減少虎紅或熒光素染色是診斷干眼的主要依據(jù)人工淚液；環(huán)孢素點(diǎn)眼；淚點(diǎn)塞是治療干眼的有效方法通過多中心的臨床觀察對比，透明質(zhì)酸鈉(保濕和修復(fù))可以有效緩解干眼癥狀，是治療各種原因引起的干眼的一線用藥防腐劑與干眼抑制微生物生長、繁殖的附加劑稱為抑菌劑或防腐劑含防腐劑細(xì)菌檢出率12%不含防腐劑細(xì)菌檢出率64%所有防腐劑都可以誘發(fā)干眼防腐劑能損傷角結(jié)膜上皮透明質(zhì)酸鈉——治療醫(yī)源性干眼（一）LASIK術(shù)后干眼眼干是LASIK術(shù)后較常見主訴（48%），可持續(xù)術(shù)后半年至一年（Hovanesian2000，1731例LASIK術(shù)后問卷調(diào)查）表現(xiàn)角膜知覺降低，瞬目減少，淚分泌量下降表層神經(jīng)被切斷，局麻藥，術(shù)后局部用藥，術(shù)后眼表輕度炎癥反應(yīng)術(shù)后點(diǎn)用0.1%透明質(zhì)酸鈉，穩(wěn)定淚膜，改善癥狀（二）白內(nèi)障術(shù)后干眼眼干主訴在白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)與關(guān)注，可持續(xù)3個(gè)月至半年(劉祖國2000，79眼超聲乳化術(shù)后淚膜變化）BUT縮短Schirmertest下降，熒光素染色增多老年性淚分泌低下，手術(shù)切口致淚膜不穩(wěn)定，表麻藥，術(shù)后用藥毒性，術(shù)前已有干眼癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重0.1%透明質(zhì)酸鈉術(shù)后點(diǎn)眼2～4周（三）抗青光眼術(shù)后干眼術(shù)后眼干主訴淚膜不完整，不穩(wěn)定，眼表上皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中抗代謝藥毒性，術(shù)前點(diǎn)用降眼壓藥物毒性及防腐劑，噻嗎心胺致淚分泌下降（四）翼狀胬肉術(shù)后干眼

術(shù)后干眼(魏勇2002，49例翼狀胬肉自體結(jié)膜移植術(shù)后干眼原因調(diào)查發(fā)生率48.98%)表現(xiàn)眼干，淚分泌減少，BUT縮短（五）角膜移植術(shù)后干眼

術(shù)后缺乏淚膜，