麻醉合同范本（2篇）

第5頁(yè)共5頁(yè)麻醉合同范?本病歷號(hào)?碼：___?_____?__病人?____，?性別___?_，___?_年___?_月___?_日生，因?患____?需實(shí)施__?__手術(shù)，?經(jīng)貴院__?__醫(yī)師（?由醫(yī)師親自?簽名）詳細(xì)?說(shuō)明下列事?項(xiàng)，并已充?分了解，同?意由貴院施?行該項(xiàng)手術(shù)?麻醉：一?、施行麻醉?及麻醉監(jiān)視?的方式。?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?二、麻醉?可能發(fā)生的?并發(fā)癥及危?險(xiǎn)（參閱背?面麻醉說(shuō)明?書(shū)）。_?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?____?貴院實(shí)施手?術(shù)麻醉時(shí)，?應(yīng)善盡醫(yī)療?上必要的注?意，手術(shù)麻?醉或麻醉恢?復(fù)期間，若?發(fā)生緊急情?況，同意接?受貴院必要?的緊急處理?。此致?____醫(yī)?院（診所）?立同意書(shū)?人：___?_____?__簽章?：____?_____?_身份證?號(hào)碼：__?_____?___地?址：___?_____?__電話?：____?_____?_與病人?的關(guān)系：_?_____?____?____年?____月?____日?附注一?、立同意書(shū)?人，由病人?親自簽署。?病人為未成?年人或無(wú)法?親自簽署的?，可由其家?屬簽署。?二、立同意?書(shū)人非病人?本人的，“?與病人的關(guān)?系欄”應(yīng)填?寫(xiě)與病人的?關(guān)系。三?、醫(yī)院為病?人實(shí)施手術(shù)?后，如有再?度實(shí)施手術(shù)?的必要，除?有緊急情況?外，仍應(yīng)依?本格式說(shuō)明?并再簽署同?意書(shū)，始得?為之。四?、診所實(shí)施?門(mén)診手術(shù)時(shí)?，準(zhǔn)用本同?意書(shū)。麻?醉說(shuō)明書(shū)?一、由于您?的病情，手?術(shù)是必要的?治療。正因?為手術(shù)，您?必須同時(shí)接?受麻醉，除?輔助手術(shù)順?利施行外，?可以使您免?除手術(shù)時(shí)的?痛苦和恐懼?，并維護(hù)您?生理功能的?穩(wěn)定，但對(duì)?于部分接受?麻醉的病人?而言，或全?身麻醉，或?區(qū)域麻醉，?均有可能發(fā)?生以下副作?用及并發(fā)癥?：1．對(duì)?于已有或潛?在性心臟血?管系統(tǒng)疾病?的病人而言?，在手術(shù)中?或麻醉后較?易引起突發(fā)?性急性心肌?梗塞。2?．對(duì)于已有?潛在性心臟?血管系統(tǒng)或?腦血管系統(tǒng)?疾病的病人?而言，在手?術(shù)中或麻醉?后較易發(fā)生?腦中風(fēng)。?3．緊急手?術(shù)，或隱瞞?進(jìn)食，或因?腹內(nèi)壓高(?如膠阻塞、?懷孕等)的?病人，在執(zhí)?行麻醉時(shí)有?可能導(dǎo)致嘔?吐，因而造?成吸人性肺?炎。4．?對(duì)于特異體?質(zhì)的病人，?麻醉可引發(fā)?惡性發(fā)燒(?這是一種潛?在遺傳疾病?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)?尚無(wú)適當(dāng)之?事前試驗(yàn))?。5．由?于藥物特異?過(guò)敏或因輸?血而導(dǎo)致的?突發(fā)性反應(yīng)?。6．區(qū)?域麻醉有可?能導(dǎo)致短期?或長(zhǎng)期的神?經(jīng)傷害。?7．其他偶?發(fā)的病變。?二、病人?或立同意書(shū)?人，對(duì)以上?說(shuō)明如有疑?問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诹?同意書(shū)前詳?細(xì)詢(xún)問(wèn)醫(yī)師?。麻醉合?同范本（二?）病歷號(hào)?碼：病人?，性別，_?___年_?___月_?___日生?，因患需實(shí)?施手術(shù)，經(jīng)?貴院醫(yī)師(?由醫(yī)師親自?簽名)詳細(xì)?說(shuō)明下列事?項(xiàng)，并已充?分了解，同?意由貴院施?行該項(xiàng)手術(shù)?麻醉：一?、施行麻醉?及麻醉監(jiān)視?的方式。?二、麻醉可?能發(fā)生的并?發(fā)癥及危險(xiǎn)?(參閱背面?麻醉說(shuō)明書(shū)?)。貴院?實(shí)施手術(shù)麻?醉時(shí)，應(yīng)善?盡醫(yī)療上必?要的注意，?手術(shù)麻醉或?麻醉恢復(fù)期?間，若發(fā)生?緊急情況，?同意接受貴?院必要的緊?急處理。?此致醫(yī)院?(診所)?立同意書(shū)人?：簽章：?身份證號(hào)?碼：地址?：電話：?與病人的?關(guān)系：_?___年_?___月_?___日?附注一、?立同意書(shū)人?，由病人親?自簽署。病?人為未成年?人或無(wú)法親?自簽署的，?可由其家屬?簽署。二?、立同意書(shū)?人非病人本?人的，“與?病人的關(guān)系?欄”應(yīng)填寫(xiě)?與病人的關(guān)?系。三、?醫(yī)院為病人?實(shí)施手術(shù)后?，如有再度?實(shí)施手術(shù)的?必要，除有?緊急情況外?，仍應(yīng)依本?格式說(shuō)明并?再簽署同意?書(shū)，始得為?之。四、?診所實(shí)施門(mén)?診手術(shù)時(shí)，?準(zhǔn)用本同意?書(shū)。麻醉合?同樣本麻?醉說(shuō)明書(shū)?一、由于您?的病情，手?術(shù)是必要的?治療。正因?為手術(shù)，您?必須同時(shí)接?受麻醉，除?輔助手術(shù)順?利施行外，?可以使您免?除手術(shù)時(shí)的?痛苦和恐懼?，并維護(hù)您?生理功能的?穩(wěn)定，但對(duì)?于部分接受?麻醉的病人?而言，或全?身麻醉，或?區(qū)域麻醉，?均有可能發(fā)?生以下副作?用及并發(fā)癥?：1.對(duì)?于已有或潛?在性心臟血?管系統(tǒng)疾病?的病人而言?，在手術(shù)中?或麻醉后較?易引起突發(fā)?性急性心肌?梗塞。2?.對(duì)于已有?潛在性心臟?血管系統(tǒng)或?腦血管系統(tǒng)?疾病的病人?而言，在手?術(shù)中或麻醉?后較易發(fā)生?腦中風(fēng)。?3.緊急手?術(shù)，或隱瞞?進(jìn)食，或因?腹內(nèi)壓高(?如膠阻塞、?懷孕等)的?病人，在執(zhí)?行麻醉時(shí)有?可能導(dǎo)致嘔?吐，因而造?成吸人性肺?炎。4.?對(duì)于特異體?質(zhì)的病人，?麻醉可引