開放植骨術(shù)治療感染性骨不連骨缺損

開放植骨術(shù)治療感染性骨不連骨缺損第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日概述感染性骨折不愈合及骨缺損是骨科臨床治療中的難題之一，因骨外露、骨缺損,常導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈、骨折不愈合或遲延愈合,甚至形成慢性骨髓炎；傳統(tǒng)方法是先將感染治愈，然后再應(yīng)用植骨術(shù)治療骨折不愈合。傳統(tǒng)治療方法包括擴創(chuàng)、固定、軟組織覆蓋創(chuàng)面和植骨；第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日植骨術(shù)須于感染癥狀消失、局部皮膚條件好的前提下進行；擴創(chuàng)、軟組織覆蓋創(chuàng)面后何時植骨安全尚無確定的時間，因為感染是被根治還是暫時處于靜止?fàn)顟B(tài)難以確定。傳統(tǒng)的方法住院時間長、需經(jīng)歷多次手術(shù)，因此患者痛苦大、所需費用高；第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日開放植骨改變傳統(tǒng)的理念第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日歷史回顧開放植骨術(shù)(有的作者稱帶菌植骨術(shù))首先應(yīng)用于第二次世界大戰(zhàn)期間治療戰(zhàn)傷中的骨缺損；1976年P(guān)apineau等詳細(xì)報道了此種方法,故稱之Papneau技術(shù)或Rhinelander-Papineau技術(shù)；引自PapineauII,AlfagemeA,DelcourtJP,etal.Chronicosteomyelitisoflongbone-Resectionandbonegrantingwithdelayedskinclosure.JBoneJointSurg(Br),1976,58:138-141.第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日概述開放植骨術(shù)不是消極地等待感染的消失，而是在控制感染的同時積極治療骨折不愈合；可使療程相對縮短3~6個月；第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日開放植骨術(shù)的適應(yīng)征感染性骨折不愈合或合并軟組織缺損骨外露面積<14cm×6cm；節(jié)段性骨缺損<4.0cm;由于松質(zhì)骨來源有限,骨愈合后強度低；患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血運、感覺、活動良好；骨髓炎行一期碟形切除術(shù)后殘留的骨缺損腔隙；第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日1、術(shù)前準(zhǔn)備對患者進行全面體檢，特別明確有無糖尿病及貧血等，并對癥治療；局部檢查包括判斷：

軟組織血運情況；骨缺損的大??；骨折端的穩(wěn)定性；第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日1、術(shù)前準(zhǔn)備3.通過X線片了解以下內(nèi)容：（1）骨折的部位和類型；（2）有無死骨及死骨的大小部位；（3）骨缺損的大小估計植骨量；（4）原內(nèi)固定物的形式和數(shù)量；（5）明確骨質(zhì)疏松程度；（6）決定外固定方式；4.取創(chuàng)面上的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、手術(shù)方法——手術(shù)分期最初的開放植骨手術(shù)分為三期：I期：行清創(chuàng)術(shù)；II期：待創(chuàng)面被肉芽組織覆蓋后，行游離植皮術(shù)閉合創(chuàng)面III期：待傷口穩(wěn)定后，剝離皮片于骨折處植入自體松質(zhì)骨條并開放創(chuàng)面；第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、手術(shù)方法——手術(shù)分期其后有學(xué)者主張分兩期治療：I期擴創(chuàng)；II期待創(chuàng)面被肉芽組織覆蓋后于骨折處植入自體松質(zhì)骨條并開放創(chuàng)面；還有作者認(rèn)為可行一期開放植骨術(shù)；徹底清后即刻行植骨術(shù)并開放創(chuàng)面;第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、手術(shù)方法麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉；抬高患肢5min后（感染性肢體禁驅(qū)血），加氣囊止血帶；取出內(nèi)固定物；盡可能切除所有失活及感染的骨質(zhì)和軟組織；清創(chuàng)結(jié)束后，松止血帶，在徹底止血的基礎(chǔ)上繼續(xù)清創(chuàng)，直至兩骨折端骨質(zhì)和周圍軟組織表面全部滲血；擴創(chuàng)常導(dǎo)致骨質(zhì)和軟組織缺損；第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、手術(shù)方法——大量植骨將取自髂嵴的大量自體松質(zhì)骨(其中部分可帶有骨皮質(zhì))剪成直徑小于5mm火柴棍狀的骨條緊密地塞入骨折端并超過折端上下各2cm且略高于皮膚；對于節(jié)段性骨缺損植入的骨條要超過該管狀骨的直徑；局部滴入敏感抗生素；于傷口深處放置一引流管；第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、手術(shù)方法——大量植骨5.無張力縫合傷口的遠(yuǎn)、近部分；6.傷口中部常因皮膚缺損或張力較大而無法關(guān)閉,以油紗覆蓋創(chuàng)面；加壓包扎；7.移植的骨條外露面積8cm×4cm至3cm×1cm；8.石膏管型在植骨之后施行并在傷口部開窗以備換藥；第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、術(shù)后管理術(shù)后患者臥床至少兩周，抬高患肢；保持外敷料干燥；

對于創(chuàng)面大，滲出多，局部炎癥反應(yīng)明顯者，需每日換藥；對于創(chuàng)面小，滲出少者，可隔1~2d換藥，直至肉芽組織完全覆蓋外露的移植骨面；3.每次換藥均須保證嚴(yán)格的無菌操作；第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、術(shù)后管理4.更換滲濕的敷料，以林格液或生理鹽水清洗傷口，凡士林油紗外敷；無菌敷料包扎傷口；5.早期絕不能去除表層無血運的骨條，直至術(shù)后6~8周才可小心去除表面失活的骨條；6.將無肉芽組織生長的骨面輕輕刮至滲血；第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、抗生素應(yīng)用根據(jù)藥敏結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素；術(shù)前1天開始應(yīng)用抗生素；術(shù)后靜脈滴注相應(yīng)敏感抗生素，直到體溫、血象正常，創(chuàng)面無感染表現(xiàn)；平均用藥11天；第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日典型病例患者，男，38；因車禍致左脛骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)，鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因軟組織缺損、骨外露合并感染而兩次行清創(chuàng)術(shù)；取出內(nèi)固定物以雙臂單邊單平面AO管形外固定架固定；第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日典型病例三個月后行一期開放植骨術(shù)，清創(chuàng)術(shù)后小腿中段前方呈“干河床樣”軟組織和骨缺損于脛骨骨缺損部植入大量自體髂骨骨條三個月后行一期開放植骨術(shù)，清創(chuàng)術(shù)后小腿中段前方呈“干河床樣”軟組織和骨缺損第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日典型病例術(shù)后6天X線片示脛骨中段6.5cm骨缺損已被松質(zhì)骨填充

第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日典型病例術(shù)后6周,肉芽組織覆蓋植骨區(qū)術(shù)后12周形成瘢組織第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日典型病例術(shù)后6個月,X線片示脛骨中段植骨區(qū)成骨良好，骨折愈合；去除外固定架；術(shù)后16個月感染無復(fù)發(fā)；第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日總結(jié)一、徹底清創(chuàng)二、外固定架牢固固定三、大量植骨四、充分開放創(chuàng)面，術(shù)后仔細(xì)換藥；開放植骨術(shù)成功的基本要求第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日一、徹底清創(chuàng)因內(nèi)固定物周圍有慢性炎性組織包裹，且本身作為異物不易使清創(chuàng)術(shù)徹底故一定要去除內(nèi)固定物，將炎性組織、壞死組織及可疑失活組織全部清除，直至軟組織及骨質(zhì)有滲血；對于軟組織條件較差，此前曾接受多次軟組織重建手術(shù)的患者，要通過一次手術(shù)做到清創(chuàng)徹底非常困難，清創(chuàng)手術(shù)中必須注意保護肢體和皮瓣的血運必要時可行多次清創(chuàng)術(shù)；第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、外固定架牢固固定外固定架具有能穩(wěn)定地固定骨折端，醫(yī)原性損傷小，置入針遠(yuǎn)離感染灶便于術(shù)后換藥護理和早期功能鍛煉等優(yōu)點是開放植骨手術(shù)首選的固定方式；因經(jīng)過長時間的治療和多次手術(shù)，無法進行正常功能鍛煉，骨質(zhì)疏松較為多見，手術(shù)中根據(jù)骨質(zhì)疏松程度和預(yù)期病程的長短選擇外固定架的固定方式；第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日輕度骨質(zhì)疏松預(yù)期病程短骨質(zhì)疏松明顯和或預(yù)期病程長嚴(yán)重骨質(zhì)疏松雙臂單邊單平面外固定架單臂雙平面外固定架單臂雙平面外固定架+石膏托外固定；鄰近關(guān)節(jié)的骨折跨關(guān)節(jié)外固定架和或石膏固定；固定方式的選擇第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、大量植骨在骨折端間盡可能將移植的大量自體松質(zhì)骨填實，避免植骨區(qū)內(nèi)留有死腔，植骨范圍為骨折端遠(yuǎn)近各2cm；在骨缺損區(qū)，所植骨條的總直徑要略大于相鄰骨干的直徑；因植骨術(shù)后位于表層的自體移植骨條因脫水等原因而部分壞死，再加上周圍軟組織壓迫和部分松質(zhì)骨被吸收等原因，移植骨質(zhì)的直徑要減少，所以術(shù)中植骨要盡量多；第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、大量植骨開放植骨術(shù)后，創(chuàng)面周圍滲出的組織液為骨質(zhì)提供充足的營養(yǎng)，細(xì)小的松質(zhì)骨顆粒因骨質(zhì)中空也便于新生毛細(xì)血管長入，改善局部血供，從而提高抗感染能力并利于骨愈合；皮質(zhì)骨及大塊骨因骨質(zhì)較為致密，力不能提高雖然單純植入大量松質(zhì)骨利于手術(shù)的成功但勢必會增加供骨區(qū)，加重患者痛苦；第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、大量植骨在肢體有感染灶存的情況下，手術(shù)切口過多會使感染發(fā)生的概率增加，因此，我們主張植骨時要以松質(zhì)骨為主；將髂骨內(nèi)外骨板的皮質(zhì)骨盡量剪碎與松質(zhì)骨混勻后放于深層，以防脫水壞死；所植骨質(zhì)顆粒越小越好，直徑得超過5mm，其目的在于增加骨質(zhì)顆粒與組織液間的接觸面積，利于組織液徹底滲透；第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、充分開放創(chuàng)面，術(shù)后仔細(xì)換藥植骨手術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)充分敞開，以防死腔形成或者引流不通暢；通過換藥，及時去除炎性分泌物，保持傷口引流通暢維持創(chuàng)面濕潤；顯露的植骨面絕不像帶血管的移植肌皮瓣那樣手術(shù)后立即就有血運，需要術(shù)者有耐心