康復(fù)醫(yī)學(xué)評定

康復(fù)醫(yī)學(xué)評定第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日前言

康復(fù)醫(yī)學(xué)評定又稱康復(fù)評定，是用客觀的量化的方法有效和準(zhǔn)確地評定殘疾者功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度和預(yù)后?？祻?fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是正確的康復(fù)治療的基礎(chǔ)?？祻?fù)醫(yī)療過程中可能重復(fù)多次康復(fù)評定，且往往以康復(fù)評定開始，又以康復(fù)評定結(jié)束。

康復(fù)評定具有以下目的和作用：①了解殘疾所致功能障礙的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和結(jié)局；②為制定康復(fù)治療計(jì)劃提供客觀的依據(jù)；③觀察殘疾的發(fā)展變化；④評定康復(fù)治療的效果、⑤開發(fā)新的更有效的康復(fù)治療手段?？祻?fù)評定的方法包括使用儀器評定，或不使用儀器的評分量表。第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評定一、肌張力評定二、肌力評定三、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評定四、步態(tài)分析五、平衡與協(xié)調(diào)功能評定六、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)七、感覺功能評定第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)日常生活活動(dòng)能力與社會(huì)功能評定

一、日常生活活動(dòng)能力評定二、獨(dú)立生活活動(dòng)能力評定三、生存質(zhì)量評定第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日

第三節(jié)腦高級功能評定

一、基本概念二、認(rèn)知功能的內(nèi)容三、認(rèn)知功能障礙的評定第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日第四節(jié)肌電圖與低頻電診斷

一、肌電圖二、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定三、神經(jīng)反射檢查四、誘發(fā)電位五、低頻電診斷第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日一、肌張力評定

1.

概述肌張力是指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度。其本質(zhì)是緊張性牽張反射，正常人體的骨骼肌處于輕度的持續(xù)收縮狀態(tài)，產(chǎn)生一定的張力即肌張力。

肌張力是維持身體各種姿勢和正?；顒?dòng)的基礎(chǔ)。肌張力的正常與否主要取決于外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況，一旦這種支配情況發(fā)生改變，就可導(dǎo)致肌張力過高或過低等問題。因此，肌張力異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或外周神經(jīng)損傷的重要特征。肌張力的評定是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)障礙評定的重要組成部分，因而也是物理治療和作業(yè)治療評定的重要內(nèi)容。

臨床上肌張力的檢查是以觸摸肌肉的硬度和被動(dòng)牽伸肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)受限的程度和感知的阻力作為判斷依據(jù)。肌張力正常時(shí)，肢體極易被移動(dòng)，評定者可很好地改變運(yùn)動(dòng)方向和速度而不感到異常阻力，肢體的反應(yīng)和感覺較輕。第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日

肌張力增高肌肉組織堅(jiān)實(shí)，屈伸其肢體時(shí)阻力增加，多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，可分為兩種：（1）痙攣，檢查者對患者的諸關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，起始感覺有較大抵抗，在運(yùn)動(dòng)過程中的某一點(diǎn)，突然感到抵抗減小，又稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象。痙攣的分布具有一些特點(diǎn)，上肢易累及的肌群為屈肌群，下肢易累及的肌群為伸肌群；（2）強(qiáng)直（或僵硬），屈伸肢體時(shí)始終阻力增加，又稱鉛管樣強(qiáng)直，其特征是在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)存在持續(xù)的、始終如一的阻力感，為錐體外系損害現(xiàn)象，如帕金森病。肌張力降低肌肉松軟，屈伸其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，表現(xiàn)為遲緩性麻痹，見于周圍神經(jīng)病變、小腦病變等。第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日

檢查方法多為手法檢查，給患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）檢查。根據(jù)檢查者的感覺做出判斷。檢查時(shí)，最好從檢查者肌肉處于最短的位置開始，速度要快。臨床常用的評定分級法有手法快速PROM評定法和修訂PROM痙攣評定。前者簡單，評定級別較粗，將痙攣分為輕、中、重三度；后者分為四級，0級為正常，Ⅰ級和Ⅰ+相當(dāng)于輕度，Ⅱ級相當(dāng)于中度，Ⅲ級和Ⅳ級相當(dāng)于重度。

2.痙攣的評定第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日3.遲緩性麻痹的評定分級：★

輕度包括肌張力降低；肌力下降；把肢體放在可下垂的位置并釋放時(shí)，肢體只能短暫地抗重力，然后立即落下；仍有一些功能活動(dòng)。★

中到重度包括肌張力顯著降低或消失；肌力零級或Ⅰ級（徒手肌力檢查）；把肢體放在可下垂的位置并釋放時(shí)，立即落下；不能進(jìn)行任何有功能的活動(dòng)。第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日4.注意事項(xiàng)

除了神經(jīng)肌肉反射弧上的病變外，肌腱的攣縮、關(guān)節(jié)的強(qiáng)硬等都會(huì)影響肌張力的檢查。檢查時(shí)囑被檢者盡量放松，注意兩側(cè)肢體的對比。

第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日二、肌力評定

肌力是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮的力量。肌力測定是測定受試者在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉或肌群的力量，藉以評定肌肉的功能狀態(tài)。

肌力測定對肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損，尤其對周圍神經(jīng)病損的功能評定十分重要。肌力測定的主要目的是評價(jià)各種原因引起的肌肉功能損害的范圍及程度，評定康復(fù)治療的療效。

常用的肌力測定方法有手法肌力檢查（MMT）、應(yīng)用簡單器械的肌力測試、等速肌力測試。

第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日1.手法肌力檢查

MMT檢查時(shí)根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位．囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動(dòng)作，并使動(dòng)作達(dá)到最大的活動(dòng)范圍。根據(jù)肌肉活動(dòng)能力及抗阻力的情況，按肌力分級標(biāo)準(zhǔn)來評定受檢肌肉或肌群的肌力級別。

通常采用六級分法，各級肌力的標(biāo)準(zhǔn)見表3-3。每一級可以用“+”或“-”進(jìn)一步細(xì)分。如測得的肌力比某級稍強(qiáng)時(shí)，可在該級的右上角加“+”號，稍差時(shí)加“-”號。

具體見圖第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日

在肌力較強(qiáng)(超過3級)時(shí)，為了進(jìn)一步作較準(zhǔn)確的定量評定，可用專門的器械進(jìn)行測試。常用的方法有握力測試、捏力測試、背拉力測試、四肢肌群肌力測試等。2.簡單器械的肌力測試第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日3.等速肌力測定

原理等速肌力測試儀是為等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和測定設(shè)計(jì)的。等速運(yùn)動(dòng)是指在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中運(yùn)動(dòng)速度（角速度）保持不變的一種肌肉收縮的運(yùn)動(dòng)方式。等速儀器內(nèi)部有特制的機(jī)構(gòu)使運(yùn)動(dòng)的角速度保持恒定。如確定角速度為60°/s以后，運(yùn)動(dòng)時(shí)受試者用力越大，機(jī)器提供的阻力也越大，用力越小，提供的阻力也越小，這樣使運(yùn)動(dòng)時(shí)的角速度保持不變。

方法可進(jìn)行等速向心性收縮測試和等速離心性收縮測試。測試時(shí)先規(guī)定運(yùn)動(dòng)的角速度，然后將肢體或其他背測部分固定在儀器的傳動(dòng)桿或機(jī)構(gòu)上，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，帶動(dòng)傳動(dòng)桿繞軸運(yùn)動(dòng)，力的大小肌可用力矩表示出來。通過測得的參數(shù)進(jìn)行評定。第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日4.肌力測定的禁忌證

嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)極度受限、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液或滑膜炎、軟組織損傷席剛剛愈合、骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)急性損傷或拉傷等為絕對禁忌證；疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、亞急性或慢性扭傷或拉傷、心血管疾病為相對禁忌證。第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日三、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測定

1.概述

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍又稱關(guān)節(jié)活動(dòng)度（

ROM）是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)?。ń嵌龋?。分為主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，前者為肌肉主動(dòng)收縮產(chǎn)生的，后者則完全由外力活動(dòng)產(chǎn)生，無隨意肌肉活動(dòng)。檢測ROM是評定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的最基本最重要的手段之一，對于判斷病因和預(yù)測預(yù)后、制定系統(tǒng)治療計(jì)劃、評定治療的效果具有重要意義。第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日2.關(guān)節(jié)活動(dòng)異常常見原因

關(guān)節(jié)本身的因素

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)積血或積液、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)先天性畸形均可引起疼痛、肌肉痙攣或軟組織粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。

關(guān)節(jié)外因素

關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌腱、韌帶等）損傷及粘連、疤痕攣縮、骨折、肌肉痙攣、嚴(yán)重的肢體循環(huán)障礙均可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。周圍神經(jīng)損傷引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，中樞神經(jīng)損傷早期引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度過度，痙攣期則導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯減少。第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日3.測量工具（1）普通測角計(jì)

也稱通用量角器，是臨床最常用的測量關(guān)節(jié)角度的器械。兩個(gè)臂：移動(dòng)臂，標(biāo)有指針；固定臂，附有刻度盤，兩臂于一端以活動(dòng)軸固定，軸為測角計(jì)中心。使用通用測角計(jì)時(shí)，測角計(jì)軸心須與關(guān)節(jié)活動(dòng)軸心一致，兩臂與關(guān)節(jié)兩端肢體長軸平行。第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日（2）方盤量角器

是一個(gè)中央有圓形分角刻度的正方形刻度盤，常用木質(zhì)、金屬或塑料制成。優(yōu)點(diǎn)：

1、不必以關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志確定測角的軸心。

2、操作簡便

3、正確使用誤差小

4、可適于脊柱等難以使用普通測角計(jì)的部位。第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日4.主要關(guān)節(jié)ROM的測量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受檢體位

量角器放置方法正常范圍軸心固定臂移動(dòng)臂肩屈坐位

肩峰與腋中線平行與肱骨縱軸平行0°~180°伸同上0°~50°外展與身體中線平行0°~180°肘屈坐/立/仰臥位，臂取解剖位肱骨外上髁與肱骨長軸平行與橈骨長軸平行0°~150°伸0°第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日4.主要關(guān)節(jié)ROM的測量關(guān)節(jié)活動(dòng)體位量角器放置方法正常范圍軸心固定臂移動(dòng)臂腕屈坐/站，前臂完全旋前尺骨莖突與前臂縱軸平行與第2掌骨縱軸平行0°~90°伸0°~70°髖屈仰/側(cè)臥，對側(cè)下肢伸直股骨大轉(zhuǎn)子與身體縱軸平行與股骨縱軸平行0°~125°伸側(cè)/俯臥，被側(cè)下肢在上0°~15°內(nèi)收仰臥髂前上棘左右髂前上棘連線的垂線髂前上棘至髕骨中心的連線0°~45°外展第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日4.主要關(guān)節(jié)ROM的測量關(guān)節(jié)活動(dòng)體位量角器放置方法正常范圍軸心固定臂移動(dòng)臂膝屈俯臥、側(cè)臥或坐在椅子邊緣股骨外側(cè)髁與股骨縱軸平行與脛骨縱軸平行0°~150°伸0°踝背屈仰臥，踝處中立位腓骨縱軸線與足外緣交界處與腓骨縱軸平行與第五跖骨縱軸平行0°~20°跖屈0°~45°第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日

對某些關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測量，可以骨性標(biāo)志為參考點(diǎn)，以其在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)起始和（或）終末的距離變化坐位評價(jià)指標(biāo)。例如，手部ROM測定時(shí)，可以拇指、示指指尖的距離表示拇指外展功能狀態(tài)，以指尖與掌橫紋的距離表示手部屈曲功能狀態(tài)；脊柱ROM測定時(shí)，作直立位彎腰活動(dòng)時(shí)，以指尖觸及下肢最低部位表示腰椎及髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日5.評定分析

正常關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)方向與范圍。同一關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍可因年齡、性別、職業(yè)等因素而異，因此各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的正常值只是平均值的近似值。不及或超過范圍，尤其是與健側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)比較而存在差別時(shí)，就應(yīng)考慮為異常。正常情況下，關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍要小于被動(dòng)活動(dòng)范圍。當(dāng)關(guān)節(jié)有被動(dòng)活動(dòng)受限時(shí)，其主動(dòng)活動(dòng)受限的程度一定會(huì)更大。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常而主動(dòng)活動(dòng)不能者，常為神經(jīng)麻痹或肌肉、肌腱斷裂所致。關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均部分受限者為關(guān)節(jié)僵硬，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉痙攣或攣縮、皮膚瘢痕攣縮及關(guān)節(jié)長時(shí)間固定等所致。關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均不能者為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，提示構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼之間已有骨性或牢固的纖維連接。臨床上以關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較多見。關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常范圍亦是一種異常表現(xiàn)，可見于周圍神經(jīng)病損所致的肌肉弛緩性癱瘓、關(guān)節(jié)支持韌帶松弛以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等患者。第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日6.測量時(shí)的注意事項(xiàng)嚴(yán)格操作，專人負(fù)責(zé)，提高準(zhǔn)確性。存在一定正常差異，要左右對比檢查。不宜在關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉后檢查。同時(shí)檢查主動(dòng)和被動(dòng)兩種關(guān)節(jié)活動(dòng)度，分別記錄。主被動(dòng)活動(dòng)范圍明顯不一致時(shí)，提示神經(jīng)肌肉、肌腱等方面存在問題，如肌肉癱瘓、攣縮或粘連等。評價(jià)關(guān)節(jié)本身活動(dòng)范圍時(shí)應(yīng)以關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度為準(zhǔn)。

不同器械、不同方法測得的關(guān)節(jié)活動(dòng)度值有差異，不宜互相比較。同一單位內(nèi)所用方法應(yīng)一致，載入文獻(xiàn)資料是要有說明。第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日6.測量時(shí)的注意事項(xiàng)檢查者應(yīng)熟悉各關(guān)節(jié)解剖和正?；顒?dòng)范圍，熟練測定技術(shù)。檢查前對患者講明目的和方法，使其充分合作。檢查時(shí)患者應(yīng)充分暴露受檢部位，保持舒適體位，測定時(shí)不得移動(dòng)，避免代償活動(dòng)影響檢查結(jié)果。記錄結(jié)果應(yīng)寫明關(guān)節(jié)活動(dòng)的起止度數(shù)。第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日四、步態(tài)分析

步行是指通過雙足的交互動(dòng)作移行機(jī)體的人類特征性活動(dòng)。步行牽涉全身眾多關(guān)節(jié)的周期性運(yùn)動(dòng)。步態(tài)是行走時(shí)人體的姿態(tài)，是諸多獨(dú)立性功能的基本要素之一。正常步態(tài)是通過骨盆、髖、膝、踝和足趾的一系列活動(dòng)，而軀干則基本保持在兩足之間的支撐面上。步態(tài)分析是研究步行規(guī)律的檢查方法，旨在通過生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)手段，揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響因素，從而指導(dǎo)康復(fù)評估和治療，也有助于臨床診斷、療效評估、機(jī)制研究等。第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）步行周期

從一側(cè)足跟著地，到此側(cè)足跟再次著地，為一個(gè)步行周期。其間每一足都經(jīng)歷了一個(gè)與地面接觸的支撐相及離地挪動(dòng)的擺動(dòng)相（邁步相）。以右足為例，在一個(gè)步行周期中，涉及以下環(huán)節(jié)：①右足跟開始著地；②（右足完全著地）左足趾離地；③右足跟離地；④左足開始著地；⑤右足趾離地；⑥雙足對線；⑦右脛骨直立；⑧右足開始著地。其中①至⑤屬支撐相，⑤至⑧屬擺動(dòng)相。從支撐相到擺動(dòng)相是加速期，而從擺動(dòng)相到支撐相是減速期。第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日1．支撐相

指下肢接觸地面和承受重力的時(shí)間，占步行周期的60﹪。支撐相又分早、中、末期。支撐相大部分時(shí)間為單足支撐。當(dāng)兩足同時(shí)處于支撐相時(shí)為雙支撐相。雙支撐相的存在為步行的特征，此期消失，出現(xiàn)雙足離地為跑步的特征。雙支撐相的時(shí)間與步行速度成反比。步行障礙時(shí)往往首先表現(xiàn)為雙支撐相時(shí)間延長，以增加步行穩(wěn)定性。

2．?dāng)[動(dòng)相

指足離開地面向前邁步到再次落地之間的時(shí)間，占步行周期的40﹪。第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）步行周期中的常用參數(shù)

傳統(tǒng)的測定方法為足印法，即在足底上涂上墨汁，在步行通道（一般為4-6米）鋪上白紙。受試者走過白紙，用秒表記錄步行時(shí)間，并通過足跡測量步行空間。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室也采用數(shù)字化三維分析或電子步態(tài)分析系統(tǒng)。

第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日

常用的參數(shù)有1．步長（步幅）指一足著地至對側(cè)足著地的平均距2．步長時(shí)間指一足著地至對側(cè)足著地的平均時(shí)間。3．步幅（跨步長）指一足著地至同一足再次著地的距離。4．步頻指平均步數(shù)（步/min），步頻=60（s）÷步長平均時(shí)間（s）。由于步長時(shí)間兩足不同，所以一般取平均值。若按左右步長單獨(dú)計(jì)算步頻，以表示兩側(cè)步長的差異。5．步速指步行的平均速度（m/s）。步速=步幅÷步行周期。6．步寬

也稱之為支撐基礎(chǔ)，指兩足中心間的距離。7．足偏角兩足中心線與前進(jìn)方向所成的角，有左、右足偏角。第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）步行周期中的運(yùn)動(dòng)分析1．髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸

行走時(shí)雙下肢必須交替支撐和擺動(dòng)，下肢各關(guān)節(jié)也在不斷屈伸，最顯著的運(yùn)動(dòng)是髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。2．重心運(yùn)動(dòng)

人體重心位于第2骶骨前緣，兩髖關(guān)節(jié)中央。步行中，人體重心在矢狀面和水平面上不斷移動(dòng)，即上下左右不斷移動(dòng)。直線運(yùn)動(dòng)時(shí)，人體重心移動(dòng)最小，因此最為省力。第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日3．骨盆運(yùn)動(dòng)為了減少重心的上、下及側(cè)向移動(dòng)，以使運(yùn)動(dòng)更為平穩(wěn)并降低能耗，骨盆也配合步行周期而作左右旋轉(zhuǎn)、左右傾斜及側(cè)向移動(dòng)。步行周期中上肢作與同側(cè)下肢相反方向的擺動(dòng)。

4．肌肉運(yùn)動(dòng)步行周期中多組肌肉的協(xié)調(diào)收縮，起到平衡身體、加速、減速及吸收震動(dòng)的作用。步態(tài)異常與肌肉活動(dòng)的異常通常有密切關(guān)聯(lián)。在步態(tài)分析中常用動(dòng)態(tài)肌電圖監(jiān)測步行時(shí)肌肉活動(dòng)與步態(tài)的關(guān)系。

第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日（四）步態(tài)觀察要點(diǎn)

一般采用自然步態(tài)，即最省力的步行姿態(tài)。觀察包括前面、側(cè)面和后面。需要注意全身姿勢和步態(tài)，包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、手臂擺動(dòng)、諸關(guān)節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置（矯形器、助行器）的作用等。在自然步態(tài)觀察的基礎(chǔ)上，可以要求患者加快步速、減少足接觸面（踮足或足跟步行）或步寬（兩足沿中線步行），以凸現(xiàn)異常；也可通過增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或足矯形器），以改善異常，從而協(xié)助評估。第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日（五）常見異常步態(tài)1.外周神經(jīng)損傷導(dǎo)致的異常步態(tài)

臀大肌步態(tài)臀中肌步態(tài)踝背屈肌無力步態(tài)（跨越或垂足步態(tài)）

2.中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的異常步態(tài)

偏癱腦癱帕金森步態(tài)小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日五、平衡與協(xié)調(diào)功能評定

（一）平衡功能評定

1.定義與分類

人體平衡是指身體所處在的一種姿勢狀態(tài)，并能在運(yùn)動(dòng)或受外力作用時(shí)自動(dòng)調(diào)整并能維持姿勢的一種能力。一個(gè)人的平衡功能正常時(shí)，能夠保持體位，在隨意運(yùn)動(dòng)中調(diào)整姿勢、安全有效地對外來干擾做出反應(yīng)。

人體平衡可分為：靜態(tài)平衡（一級平衡）自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡（二級平衡）動(dòng)態(tài)平衡他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡（三級平衡）第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日2．平衡反應(yīng)及其形成規(guī)律

平衡反應(yīng)是指當(dāng)平衡狀態(tài)改變時(shí)，機(jī)體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。前者是指從平衡改變到出現(xiàn)可見運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，后者是指從出現(xiàn)可見運(yùn)動(dòng)到動(dòng)作完成、建立新平衡的時(shí)間。平衡反應(yīng)的形成時(shí)間有一定的規(guī)律。通常在出生6個(gè)月時(shí)形成俯臥位平衡反應(yīng)，7-8個(gè)月形成仰臥位和坐位平衡反應(yīng)，9-12個(gè)月形成蹲起反應(yīng)，12-21個(gè)月形成站立反應(yīng)。除了一般的平衡反應(yīng)之外，尚有兩種特殊平衡反應(yīng):1）保護(hù)性伸展反應(yīng)2）跨步及跳躍反應(yīng)第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日3．人體平衡的維持機(jī)制

人體保持靜態(tài)平衡的能力與身體的重心和支撐面有關(guān)。支撐面是指在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠接觸面。站立時(shí)的支撐面為包括兩足底在內(nèi)的兩足之間的面積。支撐面的大小影響身體的平衡。身體的重心必須落在支撐面內(nèi)才能保持平衡，反之，當(dāng)重心落在支撐面之外時(shí)就失去平衡。

一般認(rèn)為人體平衡的維持主要涉及三個(gè)環(huán)節(jié)：

軀體輸入感覺輸入視覺輸入前庭覺輸入中樞整合踝調(diào)節(jié)機(jī)制運(yùn)動(dòng)控制髖調(diào)節(jié)機(jī)制跨步調(diào)節(jié)機(jī)制

第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日4．平衡功能的評定

評定平衡主要是了解是否存在平衡障礙；找出引起平衡障礙的環(huán)節(jié)；確定是否需要進(jìn)行治療；重復(fù)評定可了解治療手段是否有效；預(yù)測患者可能發(fā)生摔倒的危險(xiǎn)性。任何引起平衡功能障礙的肌患都有必要評定平衡功能。

觀察法坐位平衡站立位反應(yīng)主觀評定量表法

Berg平衡量表Tinetti平衡量表

“站起-走”計(jì)時(shí)測試

客觀評定平衡測試儀評定方法第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）協(xié)調(diào)功能評定

1.概述

（1）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，與特定運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作相關(guān)的肌群以一定的時(shí)空關(guān)系共同作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動(dòng)。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)包括二類：粗大運(yùn)動(dòng)（如翻身、坐、站、行走）和精細(xì)運(yùn)動(dòng)（手指的精細(xì)動(dòng)作）。（2）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙指以笨拙的、不平衡的和不準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)的異常運(yùn)動(dòng)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與協(xié)調(diào)控制的部位主要有小腦、基底節(jié)、脊髓后索。協(xié)調(diào)功能障礙又稱為共濟(jì)失調(diào)，根據(jù)中樞神經(jīng)中不同的病變部位分為小腦性共濟(jì)失調(diào)，基底節(jié)共濟(jì)失調(diào)，脊髓后索共濟(jì)失調(diào)。第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日2.協(xié)調(diào)的臨床評定

判斷有無協(xié)調(diào)障礙主要是觀察被測試對象，在完成指定的動(dòng)作中有無異常，出現(xiàn)異常即為共濟(jì)失調(diào)。常用的方法有：

指鼻試驗(yàn)指-指試驗(yàn)輪替試驗(yàn)示指對指試驗(yàn)?zāi)粗笇χ冈囼?yàn)握拳試驗(yàn)拍膝試驗(yàn)跟-膝-脛試驗(yàn)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)拍地試驗(yàn)第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日六、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

（一）概述心肺功能：氧運(yùn)輸功能（包括血管功能和心臟功能）交換功能（肺的通氣和換氣功能）心肺功能是人體新陳代謝的基礎(chǔ)，也是人體運(yùn)動(dòng)耐力的基礎(chǔ)，心肺功能越強(qiáng)，人的運(yùn)動(dòng)耐力也越強(qiáng)。

1.代謝當(dāng)量（METs）

是以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對能量代謝水平，是評估心肺功能的重要指標(biāo)。

1MET相當(dāng)于耗氧量3.5ml/(kg·min)。其與熱卡的對應(yīng)關(guān)系為：熱卡=METs×3.5×體重（kg）÷200。如體重為60kg的人進(jìn)行跳繩運(yùn)動(dòng)時(shí)，其代謝當(dāng)量為12METs，那么消耗的熱量為12×3.5×60÷200=126卡。

第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日2．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基本原理

人體心肺功能具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，安靜狀態(tài)時(shí)，輕重度的功能障礙沒有異常表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)激時(shí)，機(jī)體功能隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加逐步進(jìn)入最大代償以至失代償狀態(tài)，誘發(fā)相應(yīng)的生理和病理生理表現(xiàn)，從而有助于臨床診斷和功能評估、確定機(jī)體的最大功能儲(chǔ)備，幫助制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案時(shí)留出足夠的安全空間、保證訓(xùn)練的安全性等。各種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最有代表性。舉例，一個(gè)冠心病人的運(yùn)動(dòng)量達(dá)到4METs時(shí)即可誘發(fā)臨床癥狀，那么他的平均運(yùn)動(dòng)量應(yīng)為2METs，最大不能超出4METs。第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日3．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中常用的運(yùn)動(dòng)方式

活動(dòng)平板踏車運(yùn)動(dòng)手搖車運(yùn)動(dòng)

（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.方法

心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是指通過逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以心電圖為主要檢測手段，并通過試驗(yàn)前、中、后心電和癥狀以及體征的反應(yīng)來判斷心肺功能的試驗(yàn)方式。試驗(yàn)中常選用的運(yùn)動(dòng)方式為活動(dòng)平板、踏車運(yùn)動(dòng)，下肢功能障礙者可采用手搖車運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)態(tài)測定患者心率、血壓、兩項(xiàng)乘積（RPP）、ST段等，并觀察患者的表現(xiàn)（如有無出現(xiàn)臨床癥狀）。第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日2.心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性評定標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛出現(xiàn)典型心電圖改變運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降（低于正常水平）

3．應(yīng)用范疇

（1）輔助臨床診斷（2）確定功能狀態(tài)（3）指導(dǎo)康復(fù)治療對于病情不穩(wěn)定者應(yīng)禁用。第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）代謝當(dāng)量的應(yīng)用判斷體力活動(dòng)能力和預(yù)后判斷心功能及相應(yīng)的活動(dòng)水平制定運(yùn)動(dòng)處方區(qū)分殘疾程度指導(dǎo)日常生活活動(dòng)與職業(yè)活動(dòng)第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日七、感覺功能檢查（一）淺感覺檢查1．痛覺用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚，詢問病人有無疼痛感覺，兩側(cè)對比病記錄感覺障礙類型（過敏、減退或消失）與范圍。2．觸覺用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。詢問有無感覺。3．溫度覺用兩支玻璃試管或金屬管分別裝有冷水（5-10℃）和熱水（40-50℃），交替接觸患者皮膚，讓其辨出冷、熱感覺。第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）深感覺檢查1．運(yùn)動(dòng)覺

被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。2．位置覺

被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿。

3．震動(dòng)覺

用震動(dòng)著的音叉柄置于骨突起處（如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨等），詢問有無震動(dòng)感覺和持續(xù)時(shí)間，判斷兩側(cè)有無差別。第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）復(fù)合感覺檢查指皮膚定位感覺、兩點(diǎn)辨別覺和實(shí)體覺等。這些感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺。

1．皮膚定位覺

被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者用手指指出被觸部位。正常誤差：手部<3.5mm，軀干部<1cm。2．兩點(diǎn)辨別覺

①以鈍角分規(guī)刺激皮膚上的兩點(diǎn)，檢測被檢者有無能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺為一點(diǎn)為止，測其實(shí)際間距，與健側(cè)對比。正常時(shí)指尖掌側(cè)為2-8mm，手背為2-3cm，軀干為6-7cm。②用Moberg提出的方法，將回形針掰開，兩端形成一定距離，然后放在患者皮膚上讓其分辨。第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日3．實(shí)體覺

①被檢者閉目，令其用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說出物體的大小、形狀、硬度、輕重及名稱。先測功能差的一側(cè)，在測另一手。②被檢者睜眼，用1小布袋裝入上述熟悉的物體，令其用單手伸入袋中觸摸，然后說出1-2樣物體的屬性和名稱。4．體表圖形覺

被檢者閉目，用筆或竹簽在其皮膚上畫圖形（方、圓、三角形等）或?qū)懞唵蔚臄?shù)字（1、2、3等），讓患者分辨。亦應(yīng)雙側(cè)對照進(jìn)行。第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)日常生活活動(dòng)能力與社會(huì)功能評定一、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評定

1．定義

ADL是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必需的一系列基本活動(dòng)。是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)。2．范圍

日常生活活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)、自理、交流及家務(wù)活動(dòng)等。第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)方面★床上運(yùn)動(dòng)床上體位；床上體位轉(zhuǎn)換床上移動(dòng)

★輪椅上運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)移

乘坐輪椅使用輪椅★使用或不使用專門設(shè)備的室內(nèi)、室外行走

★公共或私人交通工具的使用

第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日★自理方面

更衣、進(jìn)食、如廁、洗漱、修飾（梳頭、刮臉、化妝）?！锝涣鞣矫?/p>

打電話、閱讀、書寫、使用計(jì)算機(jī)、識(shí)別環(huán)境標(biāo)記如廁所標(biāo)志街道指示牌和交通信號燈等。★家務(wù)勞動(dòng)方面

購物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器（電源開關(guān)、水龍頭、鑰匙等）。第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日3.分類（1）基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力(PADL)

是指日常生活中的自理活動(dòng)（如穿衣、進(jìn)食、保持個(gè)人衛(wèi)生等）和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)（如坐、站、行走等）。（2）工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）

是指人們在社區(qū)中獨(dú)立生活所需要的關(guān)鍵性的較高級的技能，如家務(wù)雜事、炊事、采購、騎車或駕車、處理個(gè)人事務(wù)等，大多需借助或大或小的工具進(jìn)行。

PADL反應(yīng)較粗大的運(yùn)動(dòng)功能，IADL反應(yīng)較精細(xì)的功能；PADL常在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，IADL多在社區(qū)老年人和殘疾人中應(yīng)用；目前部分ADL量表是將兩者相結(jié)合進(jìn)行評定。

第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日4.評定方法常用的標(biāo)準(zhǔn)化的PADL評定為Barthel指數(shù)，常用的IADL評定為功能活動(dòng)問卷（FAQ）。

（1）Barthel指數(shù)評定

Barthel指數(shù)評分結(jié)果：最高分為100分，60分以上這為良，生活基本自理；60-40分者為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；40-20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效益最大。

第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及記分法

ADL項(xiàng)目自理稍依賴

較大依賴完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050行走（平地45m）151050上下樓梯10500第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日（2）功能活動(dòng)問卷（FAQ）

FAQ原用于研究社區(qū)老年人獨(dú)立性和輕癥老年性癡呆，后經(jīng)修訂用于康復(fù)評定。是目前IADL量表中效度最高的，項(xiàng)目較全面，在IADL評定是提倡首先使用。

FAQ評定分值越高表明障礙程度越重，正常標(biāo)準(zhǔn)為<5分，≥5分為異常。

第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日二、獨(dú)立生活能力評定

獨(dú)立生活能力是指個(gè)體在家庭中能否自我照顧和在社區(qū)中能否生存的能力，是日常生活能力更高層次的表現(xiàn)，其與基本日常生活活動(dòng)能力的區(qū)別在于不僅需要評定軀體功能，還要評定認(rèn)知和社會(huì)交流能力。

1.評定內(nèi)容

FIM的內(nèi)容有兩大類，共六個(gè)方面。每個(gè)方面又分為2-6項(xiàng)，總共18項(xiàng)。兩大類指軀體運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能。其中運(yùn)動(dòng)功能包括自我照料、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走四個(gè)方面，13個(gè)項(xiàng)目；認(rèn)知功能包括交流和社會(huì)認(rèn)知兩個(gè)方面，5個(gè)項(xiàng)目。第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日

FIM的18項(xiàng)評定分?jǐn)?shù)相加得出總分，如果每項(xiàng)都是7分，總分就是126分，表示完全獨(dú)立；如果每項(xiàng)都是1分，總分就只有18分表示完全依賴。根據(jù)評定結(jié)果，可分為七個(gè)等級。也可以粗分為三個(gè)等級：126-108分為獨(dú)立；107-54分為有條件依賴；53-18分為完全依賴。

根據(jù)入院和出院的FIM評定結(jié)果，可以通過以下公式計(jì)算出患者的住院效率或康復(fù)治療效果。住院效率=（出院時(shí)的FIM評分－入院時(shí)的FIM評分）/住院天數(shù)2.評分結(jié)果分析第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日三、生存質(zhì)量(QOL)評定

1.概念在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，QOL是指個(gè)人的一種生存的水平和體驗(yàn)，這種水平和體驗(yàn)反映了病、傷、殘者在不同程度的傷殘情況下，維持自身驅(qū)體、精神以及社會(huì)活動(dòng)處于良好狀態(tài)的能力和素質(zhì)，即與健康相關(guān)的生存質(zhì)量。

2.評定內(nèi)容根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，生存質(zhì)量的評定至少應(yīng)包括六大方面：身體功能、心理狀況、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境、宗教信仰和精神寄托，每個(gè)大方面又包含一些小方面，共有24個(gè)。

第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日3.常用評定方法

訪談法自我報(bào)告觀察法標(biāo)準(zhǔn)化的量表評定法

世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表（WHOQOL-100量表）世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（QOL-BREF）

第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日一、基本概念（一）認(rèn)知

認(rèn)知是人們了解外界事物的活動(dòng)，即知識(shí)的獲得、組織和應(yīng)用過程，它是體現(xiàn)功能和行為的智利過程，是人類適應(yīng)周圍環(huán)境的才智。（二）感知

感知是指大腦將感覺信息綜合為有含義的認(rèn)識(shí)的能力。第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）認(rèn)知障礙

認(rèn)知障礙是因腦損傷而致的信息加工障礙，這種障礙改變了患者的反應(yīng)方式并將干擾其日常生活。（四）感知障礙感知障礙是指在感覺信息輸入系統(tǒng)完整的情況下，大腦對感覺刺激的認(rèn)識(shí)和鑒別障礙，主要表現(xiàn)為失認(rèn)癥和失用癥。

第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日二、認(rèn)知功能的內(nèi)容

（一）記憶功能（二）注意功能（三）言語功能（四）思維功能第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）記憶功能1.概念

記憶是人們對過去的體驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)和事物的反應(yīng)，是復(fù)雜的心理過程，記憶的基本環(huán)節(jié)包括識(shí)記、保持和回憶三個(gè)環(huán)節(jié)。2.基本環(huán)節(jié)

識(shí)記保持回憶（包括再現(xiàn)和再認(rèn)）分類

感覺記憶短時(shí)記憶長時(shí)記憶第六十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日記憶系統(tǒng)及記憶的加工過程感覺記憶短時(shí)記憶